Литература

Edmond M.B. Multidrug-resistant enterococci and the threat of vancomycin-resistant Staphylococcus aureus. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and Control of Nosocomial infections. 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997. p. 339-55.

Murray B.E.Vancomycin-resistant enterococci. Am J Med 1997; 101:284-93.

Bishoff W.E., Reynolds T.M., Hall G.O., Wenzel R.P., Edmond M.B. Molecular Epidemiology of Vancomycin-Resistant Enterococcus faecium (VREF) in a large urban hospital over a five-year period. J Clin Microbiol 1999; 37:3912-6.

Глава 35 Пневмококки

Marc J. Struelens

Ключевое положение: Для пациентов с инфекциями дыхательных путей, а также пациентов с иммунодефицитными состояниями или хроническими заболеваниями, предрасполагающими к развитию инвазивных пневмококковых инфекций, в стационаре должны быть предусмотрены отдельные приемные кабинеты, палаты или отделения.

Известные факты

• Инфицирование происходит преимущественно во время прямого контакта с больным пневмонией или воздушно-капельным путем.

• Инвазивные пневмококковые инфекции, такие как пневмония, бактериемия и менингит сопровождаются высоким уровнем летальности.

• К факторам, предрасполагающим к развитию инвазивных пневмококковых инфекций, относятся ранний детский и пожилой возраст, перенесенная спленэктомия, расстройства питания, алкоголизм, сахарный диабет, хронические сердечно-легочные заболевания, иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ-инфекцию.

• В настоящее время во всем мире наблюдается рост резистентности пневмококков к основным классам антибактериальных препаратов, включая пенициллины, цефалоспорины и макролиды.

• Недостаточно определена роль пневмококков как возбудителей НИ.

• В детских отделениях, а также среди взрослых пациентов из группы риска регистрируются небольшие вспышки инфекций, вызванных антибиотикорезистентными пневмококками (АРП).

Практические рекомендации

• По возможности следует выделять отдельные приемные кабинеты, палаты и отделения для пациентов с острыми инфекциями нижних дыхательных путей, а также пациентов из групп повышенного риска развития инвазивных пневмококковых инфекций. К последним относятся: дети раннего возраста, пожилые пациенты, пациенты после спленэктомии, пациенты с сахарным диабетом, хроническими заболеваниями легких или сердечно-сосудистой системы, а также пациенты с иммунодефицитными состояниями.

• При контакте с секретами пациентов с острыми инфекциями дыхательных путей следует использовать перчатки и халат. После каждого контакта с пациентом необходимо выбрасывать перчатки и мыть руки или проводить их дезинфекцию. После каждого применения следует проводить дезинфекцию всей дыхательной аппаратуры, включая мундштуки.

• Взрослым и детям старше 2 лет, имеющих факторы риска развития инвазивных пневмококковых инфекций, должна вводиться поливалентная полисахаридная пневмококковая вакцина.

Необходимо проводить мониторинг распространенности пенициллинорезистентных и полирезистентных штаммов пневмококков среди госпитализированных пациентов с пневмонией. В случае увеличения числа таких случаев пневмонии необходимо типировать штаммы, выделенные от пациентов, с целью выявления источников инфекции. При подтверждении вспышки следует изолировать инфицированных пациентов, а также тщательно соблюдать стандартные барьерные меры предосторожности.

Спорные вопросы: Необходимость проведения рутинного микробиологического мониторинга с последующей эрадикацией выявленного носительства S.pneumoniae для контроля над вспышками инфекций, вызванных АРП, точно не определена.

Резюме: S.pneumoniae (пневмококки) представляют собой грам(+) кокки, располагающиеся парами или короткими цепочками. В зависимости от вида капсулярных полисахаридных антигенов выделяют 80 серотипов пневмококка. Капсула пневмококков является основным фактором вирулентности, который подавляет альтернативный путь активации комплемента, нарушая тем самым процесс фагоцитоза. Полисахаридспецифичные (серотипспецифичные) антитела, появляющиеся в крови приблизительно через 7 дней после инфицирования или введения вакцины, значительно усиливают фагоцитоз и разрушение пневмококков, формируя, таким образом, серотипоспецифический иммунитет. В процессе разрушения клеток пневмококков выделяются токсины (пневмолизины) и продукты распада клеточной стенки, обладающие провоспалительными свойствами. В зависимости от возраста и времени года от 10 до 40% здоровых людей являются бессимптомными носителями S.pneumoniae, который колонизирует рото- или носоглотку.

Наиболее распространенными инфекциями, вызванными пневмококками, являются острый средний отит и острый синусит. S.pneumoniae - самый частый возбудитель внебольничной пневмонии и один из наиболее распространенных возбудителей бактериемии и менингита. Факторами, предрасполагающими к развитию инвазивных пневмококковых инфекций, являются ранний детский и пожилой возраст, перенесенная спленэктомия, расстройства питания, алкоголизм, сахарный диабет, хронические сердечно-легочные заболевания, а также иммунодефицитные состояния. У ВИЧ-инфицированных пациентов частота пневмонии и бактериемии соответственно в 10 и 100 раз выше, чем в общей популяции. Показатель летальности при пневмококковой пневмонии, бактериемии и менингите составляет от 10 до 40%. Основными группами антибактериальных препаратов, используемыми для лечения инфекций, вызванных пневмококком, являются бета-лактамы и макролиды. В последнее время во многих странах наблюдается рост резистентности пневмококков к этим классам антибиотиков.

Значение пневмококка как возбудителя НИ изучено недостаточно. В исследованиях при использовании общепринятого определения (появление первых симптомов инфекции или выделение S.pneumoniae спустя более 48 ч с момента поступления в стационар) частота нозокомиальной пневмококковой пневмонии у взрослых пациентов с сопутствующими заболеваниями или ВИЧ-инфекцией составила 20-50%.

Имеются сообщения о небольших вспышках (20 случаев) НИ, вызванных пенициллинорезистентными или полирезистентными штаммами пневмококка. В большинстве случаев они были связаны с госпитализацией пациентов с пневмококковой пневмонией в общие палаты, в которой одновременно находились пациенты из группы высокого риска, в том числе пациенты со злокачественными новообразованиями, пожилые пациенты с хроническими заболеваниями легких, а также дети, больные корью и дети с расстройствами питания. Носители пневмококка среди пациентов и медицинского персонала встречаются достаточно редко, поэтому считается, что они не играют важной роли в распространении этой инфекции. Контаминация оборудования S.pneumoniae практически не регистрируется; имеются единичные сообщения о случаях передачи инфекции через неадекватно продезинфицированные маски для искусственной вентиляции легких.

Увеличение частоты выделения АРП среди госпитализированных пациентов с пневмонией требует проведения эпидемиологического расследования вспышки. Для установления размеров вспышки и путей передачи инфекции следует типировать выделенные штаммы пневмококка. Для контроля над вспышкой инфекции может потребоваться выполнение следующих мероприятий: изоляция инфицированных пациентов, тщательное мытье рук, дезинфекция дыхательной аппаратуры, а также прекращение приема новых пациентов. Необходимость таких мер ИК, как выявление носителей S.pneumoniae и их санация, остается спорной.

В качестве профилактики нозокомиального инфицирования может проводиться иммунизация поливалентной полисахаридной пневмококковой вакциной взрослых и детей старше 2 лет, имеющих факторы, предрасполагающие к развитию пневмококковых инфекций. Для пациентов из групп высокого риска должны быть предусмотрены отдельные помещения (отделения, приемные кабинеты и поликлиники), позволяющие им избежать контактов с пациентами с острыми инфекциями дыхательных путей.