Литература

Boyce J.M., Jackson M.M., Pugliese G., et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): a briefing for acute care hospitals and nursing facilities. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:105-15.

Doebbeling B.N., Breneman D.L., Neu H.C., et al. Elimination of Staphylococcus aureus nasal carriage in health care workers: analysis of six clinical trials with calcium mupirocin ointment. Clin Infect Dis 1993; 17:466-74.

Edmond M.B., Wallace S.E., McClish D.K., Pfaller M.A., Jones R.A., Wenzel R.P. Nosocomial Bloodstream Infections in United States hospitals: A Three-Year Analysis. Clin Infect Dis 1999; 29:239-44.

Глава 34 Энтерококки

Michael B. Edmond

Ключевое положение: Энтерококки являются важными нозокомиальными патогенами, что можно объяснить несколькими причинами:

1. энтерококки являются частью нормальной микрофлоры ЖКТ;

2. устойчивость к антимикробным препаратам обеспечивает им выживание в условиях интенсивного использования антибиотиков;

3. энтерококки сохраняют жизнеспособность в окружающей среде в течение длительного времени;

4. контаминация рук медицинского персонала и низкая комплаентность процедуры мытья рук создают возможности для распространения этого микроорганизма в стационаре.

Известные факты

• Энтерококки являются распространенными нозокомиальными патогенами, на долю которых приходится 16% нозокомиальных инфекций мочевыводящих путей, 12% нозокомиальных раневых инфекций и 9% НИ кровотока.

• За последние три десятилетия энтерококки приобрели резистентность фактически ко всем классам антимикробных препаратов, включая аминогликозиды (высокий уровень резистентности) и гликопептиды (ванкомицин и тейкопланин).

• В in vitro исследованиях была продемонстрирована возможность передачи генов резистентности к ванкомицину от E.faecalis к S.aureus. Это позволяет предположить возможность распространения генов резистентности in vivo.

• В течение последних 5-10 лет отмечен рост резистентности энтерококков к ванкомицину. В настоящее время в США 15% штаммов энтерококков, выделяемых от пациентов с НИ кровотока, резистентны к ванкомицину.

• Частота резистентности к ванкомицину у штаммов E.faecium в несколько раз выше, чем у штаммов E.faecalis (50% и 5% соответственно).

• К факторам риска инфицирования ванкомицинорезистентными энтерококками (VRE) относятся: предшествующая терапия антибиотиками (ванкомицином, цефалоспоринами III поколения, препаратами с антианаэробной активностью), длительные сроки госпитализации и тяжелое течение заболевания.

• Факторами риска развития бактериемии, вызванной VRE, являются нейтропения, колонизация ЖКТ и злокачественные заболевания крови.

Спорные вопросы

• Терапия инфекций, вызванных VRE, представляет значительные трудности. Лечение должно предусматривать дренирование по возможности всех очагов инфекции. Хинупристин/далфопристин (прим. ред. - в России не зарегистрирован) может использоваться для лечения инфекций, вызванных E.faecium, однако этот препарат не обладает активностью в отношении E.faecalis.

• В нескольких исследованиях проводились попытки эрадикации VRE из ЖКТ, однако полученные результаты оказались неудовлетворительными.

Практические рекомендации: Касаются пациентов, колонизированных или инфицированных VRE:

• Инфицированных/колонизированных VRE пациентов следует изолировать в отдельной палате или поместить в палату, где находятся другие пациенты с такой же инфекцией. При входе в такую палату следует надевать перчатки.

• Если не исключается возможность контаминации одежды или предполагается тесный контакт с инфицированным пациентом, то необходимо надевать отдельный халат.

• Обязательное мытье рук является важнейшим мероприятием по предотвращению распространения инфекции, вызванной VRE; при этом для обработки рук следует использовать антисептики (например, хлоргексидин) или спиртсодержащие средства.

• "Некритические" предметы (например, стетоскопы, термометры и др.) не должны выноситься за пределы данной палаты.

• Активностью в отношении VRE обладают фенолсодержащие дезинфектанты и препараты на основе четвертичных аммониевых соединений.

Резюме: Энтерококки - повсеместно распространенные грам(+) кокки, являющиеся частью нормальной микрофлоры человека и животных. Энтерококки являются возбудителями инфекций мочевыводящих путей, интраабдоминальных инфекций, инфекций органов малого таза, раневых инфекций (особенно у пациентов с пролежнями и пациентов с синдромом диабетической стопы), эндокардита.

За последние три десятилетия, энтерококки приобрели резистентность практически ко всем известным классам антимикробных препаратов. Первые сообщения о появлении VRE были сделаны в конце 80-х гг. XX века. В целом, более серьезную проблему представляла резистентность к антимикробным препаратам у штаммов E.faecium, чем у штаммов E.faecalis.

В США VRE выделяются главным образом от госпитализированных пациентов. В странах Европы во многих случаях инфицирование VRE происходит во внебольничных условиях. Считается, что это связано с использованием в качестве пищевой добавки у животных гликопептидного антибиотика авопарцина. В то же время в США этот препарат не применяется.

Распространение резистентности к ванкомицину среди энтерококков происходит достаточно быстро. Так, в 1989 г. всего 0,5% штаммов энтерококков, выделенных от пациентов в ОРИТ и других отделениях, были резистентны к ванкомицину. В 1994 г. частота резистентности к ванкомицину среди энтерококков, выделенных из различных отделений, составила уже 9% и около 14% среди штаммов, выделенных от пациентов в ОРИТ.

В многочисленных контролируемых клинических исследованиях изучались факторы риска колонизации или развития инфекции, вызванной VRE.Наиболее достоверным фактором риска оказалась предшествующая терапия ванкомицином. По крайней мере в одном исследовании было установлено, что терапия другими антимикробными препаратами, включая цефтазидим, аминогликозиды, ципрофлоксацин, азтреонам и антианаэробные препараты, также является фактором риска колонизации/инфекции, вызванной VRE.К другим факторам риска относятся: тяжелое течение заболевания, длительное пребывание в стационаре, злокачественные заболевания крови или трансплантация костного мозга, наличие мукозитов. Показано, что колонизация ЖКТ является фактором риска развития бактериемии, вызванной VRE. В нескольких исследованиях было подтверждено, что контаминация окружающих объектов VRE - распространенное явление в стационаре, особенно при наличии у пациента диареи.

Для того, чтобы контролировать распространение VRE в стационаре рекомендуется изолировать колонизированных/инфицированных пациентов в отдельной палате. При входе в такую палату следует надевать перчатки. Также необходимо строго соблюдать правила обработки рук, используя для этого хлоргексидин. "Некритические" предметы (например, манжеты сфигмоманометра, стетоскопы и др.) должны быть отдельными для каждого пациента и оставляться в палате. В помещении, где находится пациент, инфицированный VRE, все горизонтальные поверхности ежедневно должны тщательно протираться.

В дополнение к мероприятиям ИК, для предотвращения распространения VRE требуется разумное использование антибиотиков, особенно ванкомицина. Этот препарат не должен применяться рутинно для проведения антибиотикопрофилактики в хирургии, эмпирической терапии нейтропенической лихорадки, при однократном выделении гемокультуры коагулазонегативного стафилококка у пациентов с высокой вероятностью контаминации, а также в качестве стартовой терапии антибиотикоассоциированного колита (предпочтение в этом случае отдается метронидазолу). Не следует продолжать эмпирическую терапию ванкомицином в случае, если при культуральном исследовании не выделены грам(+) микроорганизмы, резистентные к β-лактамным антибиотикам. Ванкомцин не должен использоваться для проведения селективной деконтаминации кишечника, а также для рутинной антибиотикопрофилактики сепсиса у новорожденных с низкой массой тела, пациентов, находящихся на длительном перитонеальном диализе и пациентов с сосудистыми катетерами.