Литература

Streptococcal diseases caused by group A (beta hemolytic) streptococci. In: Benenson A.S., editor. Control of communicable disease manual. 16th ed. Baltimore: United Book Press; 1995. p. 438-45.

Bisno A.L., Stevens D.L. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N Engl J Med 1996; 334:240-5.

Crossley K. Streptococci. In: Mayhall C.G., editor. Hospital epidemiology and infection control. Baltimore: Williams and Wilkins; 1996. p. 326-34.

Глава 33

Staphylococcus aureus

Werner E. Bischoff, Michael B. Edmond

Ключевое положение: S.aureus является одним из наиболее распространенных возбудителей нозокомиальных и внебольничных инфекций у человека, обладающих высокой вирулентностью. В последнее время наблюдается рост его резистентности к антибактериальным препаратам.

Известные факты

• До 30% здоровых людей являются носителями S.aureus. Наиболее часто колонизируется слизистая преддверия носа, а также волосистые участки тела, и перианальная область.

• Около 12% всех НИ в США вызываются S.aureus.

• Наиболее распространенными НИ, вызванными S.aureus, являются инфекции дыхательных путей (20%) и послелоперационные раневые инфекции (19%), за ними следуют инфекции кровотока и мочевыводящих путей.

• В зависимости от чувствительности к антимикробным препаратам все штаммы S.aureus можно разделить на 2 группы: метициллиночувствительные S.aureus (MSSA) и метициллинорезистентные S.aureus (MRSA).

• Метициллиночувствительные штаммы S.aureus вызывают преимущественно внебольничные инфекции, тогда как основным источником инфекций, вызванных MRSA, и их резервуаром являются внутрибольничные условия.

• К факторам риска колонизации и инфицирования MSSA/MRSA относятся: наличие сопутствующих заболеваний (инфекции дыхательных путей, сахарный диабет, гемодиализ, заболевания, сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов, такие как экзема и ожоги), длительная госпитализация, предшествующая антибактериальная терапия, а также контакты с другими инфицированными/колонизированными MSSA/MRSA пациентами.

• Основной путь передачи инфекции - контактный, инфицирование воздушно-капельным путем встречается редко.

Спорные вопросы

• В связи с повышенным вниманием к инфекциям, вызванным MRSA, частота НИ, вызванных MSSA, возможно недооценивается.

• Эффективность таких мероприятий, как скрининг на носительство MRSA при поступлении в стационар, рутинное проведение микробиологического мониторинга носительства MRSA с последующей санацией колонизированных пациентов или медицинского персонала в настоящее время не доказана.

Практические рекомендации

MSSA

• Рутинно проводить периоперационную антибиотикопрофилактику.

• Соблюдать универсальные меры предосторожности (описаны в соответствующей главе).

MRSA

• Соблюдать барьерные (контактные) меры предосторожности.

• Медицинский персонал, контактные лица, а также инфицированные и колонизированные MRSA пациенты должны обрабатывать руки антисептиками (например, хлоргексидина глюконатом или спиртосодержащими средствами).

• Изолировать пациентов с инфекциями, вызванными MRSA, в отдельной палате или поместить их в палату, где находятся другие пациенты с такой же инфекцией (групповая изоляция).

• Предлагать проведение эрадикации носительства MRSA путем интраназального применения мупироцина у пациентов с рецидивирующими инфекциями и у носителей среди медицинского персонала.

• Вести учет пациентов, инфицированных/колонизированных MRSA, для более адекватного ведения их в случае повторной госпитализации.

• При переводе пациентов, колонизированных или инфицированных MRSA, в другое отделение или стационар необходимо предупредить принимающий медицинский персонал о наличии MRSA у пациента.

• После выписки из стационара не требуется соблюдения каких-либо специальных мер предосторожности - следует акцентировать внимание пациентов на необходимости мытья рук и соблюдении правил личной гигиены.

Резюме: Во внебольничных условиях S.aureus является наиболее распространенным возбудителем фурункулеза и инфекций кожи и мягких тканей. В качестве нозокомиального патогена S.aureus может вызывать развитие таких жизнеугрожающих инфекций, как пневмония и инфекции хирургических ран. Появление в Европе метициллинорезистентных штаммов золотистого стафилококка с их последующим распространением по всему миру привело к тому, что S.aureus в настоящее время является одним из наиболее значимых возбудителей НИ.

Метициллиночувствительные и метициллинорезистентные штаммы S.aureus обладают равными возможностями для колонизации и инфицирования людей. Вероятность инфицирования S.aureus зависит от возраста пациента и числа сопутствующих заболеваний, увеличиваясь при наличии таких экзогенных факторов риска, как длительная госпитализация или контакты с другими колонизированными или инфицированными этим микроорганизмом людьми. Основным резервуаром S.aureus в организме человека является слизистая преддверия носа, однако этот возбудитель может также колонизировать волосистые участки тела, подмышечную и перианальную области. Частота колонизации увеличивается при различных повреждениях кожи, ранах и ожогах. Для эрадикации интраназального носительства метициллинорезистентных штаммов S.aureus можно использовать мупироцин в виде назальной мази. Однако для предотвращения развития резистентности к этому антибиотику такая терапия должна проводиться только у пациентов с рецидивирующими инфекциями, вызванными MRSA, и у носителей среди медицинского персонала.

В большинстве случаев инфицирование S.aureus происходит при прямом контакте с колонизированными участками тела. Воздушно-капельный путь передачи инфекции встречается редко, главным образом у пациентов с пневмонией, вызванной S.aureus, или обширными ожогами. В последних исследованиях показано, что колонизированные лица с острыми респираторными вирусными инфекциями могут выделять S.aureus в окружающую среду. Передача возбудителя непрямым контактным путем через медицинские инструменты встречается редко, однако в стационарах S.aureus может высеваться с различных окружающих предметов, включая стетоскопы.

Характер мероприятий, направленных на предотвращение распространения S.aureus, особенно при наличии пациентов, колонизированных или инфицированных MRSA, зависит от механизмов передачи возбудителя. Вспышки инфекций можно эффективно контролировать при немедленном начале соответствующих мероприятий ИК. Прервать пути передачи инфекции и взять под контроль вспышку можно при соблюдении таких мер, как изоляция пациентов, обработка рук антисептиком или спиртом и использование перчаток. В стационарах, где систематически регистрировались случаи инфекций, вызванных MRSA, добиться его полной эрадикации практически невозможно.

Для лечения системных инфекций, вызванных MRSA, используются антибиотики из группы гликопептидов, такие как ванкомицин и тейкопланин. Учитывая доказанную возможность передачи in vitro генов резистентности к ванкомицину от энтерококков к S.aureus, распространение ванкомицинорезистентных S.aureus (VRSA) является одним из самых страшных сценариев для современной системы ИК. Перспектива его реализации стала более отчетливой, когда весной 1997 г. в Японии был впервые выделен штамм S.aureus c промежуточной резистентностью к ванкомицину (прим. ред. - в 2002 г. в США выделено 2 штамма S.aureus, резистентных к ванкомицину с МПК=128 мг/л). Строгое соблюдение принципов изоляции пациентов является единственным способом, позволяющим предотвратить распространение этих полирезистентных штаммов.