Литература

Mead P.B., Hess S.M., Page S.D. Prevention and control of nosocomial infections in obstetrics and gynecology. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and control of nosocomial infections. 3rd ed. Philadelphia: Williams and Wilkins; 1997. p. 995-1016.

Taha T.E., Biggar R.J., Broadhead R.L., et al. Effect of cleansing the birth canal with antiseptic solution on maternal and newborn morbidity and mortality in Malawi: clinical trial. Br Med J 1997; 315:216-20.

Chaim W., Bashiri A., Bar-David J. et al. Prevalence and Clinical Significance of Postpartum Endometritis and Wound Infection. Infect Dis Obstet Gynecol 2000; 8:77-82.

Глава 32

Streptococcus pyogenes

Alice H.M. Wong, Michael T. Wong

Ключевое положение: Мытье рук является одним из наиболее важных мероприятий ИК, позволяющих предотвратить распространение инфекций, вызванных S.pyogenes.

Известные факты

• Основным резервуаром S.pyogenes в организме человека является глотка. Другими локусами колонизации этим микроорганизмом могут быть кожа, прямая кишка и влагалище.

• В большинстве случаев инфицирование происходит при непосредственном контакте с больным или носителем, а также воздушно-капельным путем. Часто в качестве факторов передачи инфекции выступают контаминированные предметы окружающей среды.

• S.pyogenes является возбудителем таких инфекций, как острый тонзиллофарингит, острый средний отит, перитонзиллярный абсцесс, инфекции кожи и мягких тканей (пиодермия, импетиго, рожистое воспаление, скарлатина), пневмония и послеродовый сепсис. В последнее время приобрела значение такая инвазивная инфекция, как некротизирующий фасциит, который ассоциирован со стрептококковым синдромом токсического шока.

• К осложнениям инфекций, вызванных S.pyogenes, относятся острая ревматическая лихорадка с вторичным поражением митрального или аортального клапанов сердца и острый гломерулонефрит. Необходимо отметить, что штаммы, выделенные из ротоглотки, могут обуславливать развитие любого из указанных осложнений, в то время как штаммы, вызывающие развитие инфекций кожи и мягких тканей, ответственны за развитие только острого гломерулонефрита.

• S.pyogenes не относится к распространенным возбудителям вспышек НИ, однако может вызывать крупные вспышки тонзиллофарингита или импетиго в организованных коллективах, а также среди детей школьного возраста.

• Проведение адекватной терапии стрептококковых инфекций позволяет предотвратить развитие вторичных осложнений.

• Эрадикация носительства S.pyogenes представляет определенные трудности.

Спорные вопросы

• Необходимая длительность и частота проведения микробиологического контроля после попытки эрадикации носительства S.pyogenes точно не установлена.

Практические рекомендации

• При контакте с пораженными участками кожи пациента, ранами и гнойным отделяемым следует использовать перчатки и надевать отдельный халат. Выбрасывать перчатки после использования. Обязательное мытье рук после каждого контакта с пациентом. Контактная изоляция может быть прекращена через 24 ч после назначения препаратов, активных в отношении стрептококков.

• Медицинские работники с предполагаемой или подтвержденной инфекцией или колонизацией дыхательных путей S.pyogenes должны носить маску, для того чтобы снизить риск передачи возбудителя воздушно-капельным путем.

• Предпринимать попытки провести эрадикацию носительства S.pyogenes у тех медицинских работников, которые явились источником вспышки инфекции.

• Для контроля длительной вспышки инфекции, может потребоваться проведение профилактики феноксиметилпенициллином у всех неинфицированных пациентов.

Резюме: S.pyogenes (β-гемолитический стрептококк группы А) представляет собой грам(+) каталазонегативный кокк. Резервуарами возбудителя в организме человека могут быть глотка, кожа, прямая кишка и влагалище. Инфекции, вызванные S.pyogenes, характеризуются разнообразием клинических проявлений. К наиболее тяжелым из них относится стрептококковый синдром токсического шока и послеродовый сепсис. В литературе имеются сообщения о нозокомиальных вспышках послеоперационных раневых инфекций, инфекций ожоговых ран и послеродового сепсиса. Описаны также случаи развития катетер-ассоциированной бактериемии и пневмонии, вызванные стрептококками группы А.

Основными путями передачи инфекции являются прямой контакт с больным или носителем S.pyogenes и воздушно-капельный путь. Инфекции, вызванные S.pyogenes, чаще всего развиваются в конце зимы и начале весны. В эти периоды могут возникать крупные внебольничные вспышки этих инфекций. В то же время в тропических странах инфекции кожи, вызванные S.pyogenes, одинаково часто регистрируются в течение всего года. Несмотря на то, что носительство стрептококка в дыхательных путях является достаточно распространенным, однако аэрогенный механизм передачи возбудителя является не единственным путем распространения инфекции.

При возникновении более одного случая НИ, вызванной S.pyogenes, необходимо начать эпидемиологическое расследование вспышки. После разработки эпидемиологического определения "случай заболевания" необходимо провести активное выявление источника инфекции. Все выделенные от пациентов штаммы S.pyogenes должны быть типированы с целью установления общего источника инфекции. Наиболее частой причиной послеоперационных раневых инфекций, вызванных S.pyogenes, является носительство микроорганизма в прямой кишке или влагалище. У медицинских работников или пациентов, которые предположительно являются источником вспышки инфекции, должен быть взят материал из глотки, прямой кишки и влагалища для проведения культурального исследования. Более того, они должны быть обследованы на наличие явлений дерматита. При выявлении лиц, имеющих симптомы стрептококковой инфекции, должна быть немедленно назначена адекватная терапия.

Передача инфекции может также осуществляться через контаминированные руки медицинского персонала. Тщательное мытье рук и использование перчаток - важные мероприятия, позволяющие обеспечить контроль над вспышкой инфекции. В некоторых случаях для контроля длительной вспышки инфекции может потребоваться профилактическое назначение феноксиметилпенициллина всем неинфицированным пациентам. После выявления источника инфекции, необходимо попытаться провести у этого пациента эрадикацию возбудителя. Для этой цели не должен использоваться бензилпенициллин в связи с его неэффективностью. После получения результатов определения чувствительности выделенного штамма S.pyogenes, может быть назначен соответствующий антибиотик. Как правило препаратами, используемыми для эрадикации носительства S.pyogenes, являются: эритромицин, клиндамицин или рифампицин. Необходимо отметить, что в некоторых стационарах существует проблема резистентности к эритромицину у S.pyogenes. После попытки эрадикации необходимо проведение длительного микробиологического контроля, так как отдельные лица через некоторое время повторно колонизируются тем же возбудителем. Необходимая продолжительность наблюдения таких пациентов точно не установлена.

Быстрое выявление вспышки НИ, вызванной S.pyogenes, и проведение ее эпидемиологического расследования позволяют обеспечить контроль над вспышкой. Своевременная диагностика и лечение инфекций, вызванных S.pyogenes, способствуют снижению частоты развития вторичных осложнений. Значение мытья рук для предотвращения распространения стрептококковых инфекций в стационаре не может быть переоценено.