Литература

Widmer A.F., et al. Intravenous-related infections. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and control of nosocomial infections. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997. p. 771-806.

O'Grady, Naomi P., et al. Draft guideline for the prevention of intravascular catheter-related infections. CDC division of health care promotion. Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/hip/IV/ivfedreg.htm

Mermel L.A. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med 2000; 132:391-402.

Глава 24 Нозокомиальные инфекции мочевыводящих путей

Slavko Schonwald, Bruno Barsic

Ключевое положение: Нозокомиальные инфекции мочевыводящих путей (НИМП) являются самыми распространенными НИ. На их долю приходится около 40% всех НИ. Приблизительно 80% всех НИМП связано с использованием мочевых катетеров и инструментальными вмешательствами на мочеполовых путях. Соблюдение профилактических рекомендаций позволяет значительного снизить частоту НИМП.

Известные факты.

• НИМП могут вызываться различными микроорганизмами, многие из которых, такие как E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp., Enterobacter spp., входят в состав нормальной микрофлоры кишечника пациентов.

• Выделение от пациентов таких возбудителей, как S.marcescens и Pseudomonas cepacia, имеет особое эпидемиологическое значение и в большинстве случаев свидетельствует о поступлении микроорганизма из экзогенного источника.

• Многочисленные исследования показали, что увеличение частоты НИМП связано с необоснованно длительным использованием постоянных мочевых катетеров. Для того, чтобы свести к минимуму риск развития инфекции, необходимо удалять мочевые катетеры сразу, как только позволяет состояние пациента.

• Наиболее распространенными причинами проникновения бактерий в мочевой пузырь во время катетеризации являются:

  • несоблюдение правил асептики при установке катетера

  • разъединение катетера и дренажной трубки

  • контаминация во время промывания мочевого пузыря

  • колонизация дренажного мешка и ретроградное поступление контаминированной мочи в мочевой пузырь

Спорные положения

• У отдельных групп пациентов использование дренажной системы с катетером по типу кондома снижает риск развития НИМП, в то же время у некоторых пациентов (например, у ажитированных пациентов) их применение сопровождается с повышенным риском развития НИМП.

• Использование надлобкового катетера уменьшает риск развития НИМП. Однако преимущества этого метода не подтверждены контролируемыми клиническими исследованиями.

• Периодическая катетеризация мочевого пузыря снижает риск развития НИМП. Однако преимущества этого метода не подтверждены контролируемыми клиническими исследованиями.

• Остается спорным вопрос о необходимости рутинного проведения микробиологического мониторинга пациентов с катетерами для выявления новых случаев НИМП. Потенциальные преимущества этого подхода не изучены в адекватных клинических исследованиях. С другой стороны, обнаружение транзиторной бактериурии может приводить к неоправданному назначению антибиотиков.

Профилактическое использование системных антибиотиков для предотвращения НИМП оказывается эффективным не во всех случаях, и более того, способствует селекции антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.

Практические рекомендации

• Проводить обучение персонала правильной технике установки мочевых катетеров и ухода за ними.

• Проводить катетеризацию мочевого пузыря только по необходимости.

• Уделять особое внимание мытью рук.

• При установке катетера соблюдать правила асептики и использовать только стерильные инструменты

• Надежно фиксировать катетер.

• Постоянно поддерживать систему закрытого стерильного дренажа.

• Взятие образцов мочи для культурального исследования проводить в асептических условиях.

• Обеспечивать свободный ток мочи.

• Избегать промываний мочевого пузыря, за исключением случаев необходимости предотвращения или устранения обструкции.

Резюме: Катетеризация мочевого пузыря в большинстве случаев является предрасполагающим фактором развития НИМП. Катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей обычно протекают в легкой форме, и в некоторых случаях все симптомы инфекции исчезают после удаления катетера. Однако в некоторых случаях НИМП приводят к развитию бактериемии. Установлено, что от 18 до 25% нозокомиальных бактериемий связано с НИМП. НИМП встречаются не только в виде спорадических случаев, но и могут носить эпидемический характер. В последнем случае они как правило вызваны полирезистентными штаммами патогенных микроорганизмов.

Постоянно закрытая дренажная система является краеугольным камнем ИК. При наличии открытой дренажной системой инфекция мочевыводящих путей развивается уже через 3-4 дня. Ошибки ухода за стерильной закрытой дренажной системой являются фактором, предрасполагающим к развитию инфекции мочевыводящих путей. При использовании закрытых дренажных систем правильная установка катетера и сокращение числа необоснованных манипуляций с ним после его установки позволяют снизить риск развития инфекции. Основным механизмом развития инфекции является адгезия бактерий к эпителию уретры и пролиферация их в области наружного отверстия мочеиспускательного канала с последующим ретроградным поступлением в мочевой пузырь. Для предотвращения колонизации и ее последствий очень важно поддерживать чистоту в области наружного отверстия уретры. Другие мероприятия по предотвращению проникновения возбудителей в пространство между наружной поверхностью катетера и стенкой уретры являются неэффективными. Самым лучшим способом профилактики НИМП является по возможности ограничение использования постоянных мочевых катетеров (таблица 24.1).

ТАБЛИЦА 24.1 Мероприятия, позволяющие избежать использования постоянных катетеров Категория пациентов Мероприятия Оперированные пациенты Избегать гипергидратации Не назначать антихолинергические препараты Устанавливать прикроватные мочеприемники Обеспечить свободный режим мочеиспускания Обеспечить тепло на надлобковую область Назначить препараты, стимулирующие сокращение мочевого пузыря и расслабляющие его наружный сфинктер Провести однократную катетеризацию в случае отсутствия мочеиспускания в течение 4-6 ч Пациенты ОРИТ Удалять постоянный катетер по мере стабилизации состояния пациента При необходимости проводить периодическую катетеризацию У мужчин использовать катетеры по типу кондома Пациенты с олигурией Не использовать мочевые катетеры; рассмотреть вопрос о проведении УЗИ для выяснения причин олигурии Пожилые пациенты, страдающие недержанием мочи Режим принудительного мочеиспускания Использовать абсорбирующие прокладки При необходимости, использовать катетеры по типу кондома у пациентов с протезом полового члена Пациенты с нейрогенным мочевым пузырем Проводить периодическую катетеризацию При необходимости провести сфинктеротомию и использовать катетеры по типу кондома Проводить надлобковую катетеризацию мочевого пузыря чтобы избежать развития эпидидимита

При необходимости катетеризации мочевого пузыря, продолжительность использования катетера должна быть минимальной. Любые манипуляции с катетером должны проводиться только медицинским персоналом, членами семьи или самими пациентами, то есть теми лицами, которые владеют правильной техникой установки катетера в асептических условиях и знают правила ухода за ним.

Дополнительными мероприятиями, позволяющими уменьшить частоту развития НИМП, являются: периодическое обучение персонала, осуществляющего уход за катетерами, и использование катетеров минимально допустимых размеров. Также не следует ежедневно обрабатывать наружное отверстие уретры повидон-йодом или водой с мылом, поскольку снижение частоты развития НИМП при использовании этого подхода не доказано в клинических исследованиях. При отсутствии признаков инфекции не рекомендуется проводить рутинную замену мочевых катетеров. Целесообразными могут оказаться такие подходы, как замена системы сбора мочи в случае нарушения стерильности закрытого дренажа и изоляция друг от друга инфицированных и неинфицированных пациентов с постоянными катетерами, однако их эффективность не доказана в контролируемых клинических исследованиях.

Не рекомендуется проводить промывание мочевого пузыря раствором антибиотика или растворами, содержащими 0,25% уксусную кислоту, так как оно не имеет преимуществ перед использованием закрытой дренажной системы. Необходимо подчеркнуть, что профилактическое назначение антибиотиков рано или поздно приводит к появлению резистентных штаммов бактерий, поэтому не должно использоваться на практике.