Литература

Maki D.G., Mermel L.A. Infections due to infusion therapy. In: Bennett J., Brachman P., editors. Nosocomial infections. 4th ed. 1998. p. 689-739.

Pearson M.L., and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of intravascular device-related infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:438-73.

Pittet D. Nosocomial bloodstream infections. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and control of nosocomial infections. 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997. p. 712-69.

Wenzel R.P., Edmond M.B., The Evolving technology of Venous Access. N Engl J. Med. 1999; 340:48-9.

Pittet D., Hugonnet S., Harbarth S., et al. Effectiveness of a Hospital Wide Program to Improve Compliance With Hand Hygiene. Infection Control Programme. Lancet 2000; 356:1307-12.

Глава 23 Ведение пациентов с сосудистыми катетерами

Andreas F. Widmer

Ключевые положения

• Сосудистые катетеры являются распространенной причиной развития инфекций кровотока. Профилактика этих инфекций представляет важнейшую задачу ИК.

• По сравнению с другими НИ, надзор за катетер-ассоциированными инфекциями кровотока (КАИК) требует использования меньших ресурсов, однако оказывает большое влияние на предотвращение развития наиболее тяжелых НИ, которыми являются инфекции кровотока.

Известные факты

• Сосудистые катетеры часто являются причиной развития инфекций кровотока.

• Частота развития инфекций кровотока зависит от типа используемого катетера, профиля отделения (ОРИТ или терапевтическое отделение), а также от наличия и характера сопутствующих заболеваний у пациента.

• Наименьший риск развития осложнений связан с использованием полиуретановых и силиконовых катетеров.

• В течение первых 2 недель после установки катетера место его введения является основными входными воротами для микроорганизмов.

• После 2 недель с момента установки катетера основными входными воротами инфекции становится коннектор (место соединения катетера и трубки инфузионной системы).

• Большинство случаев КАИК регистрируется у пациентов в ОРИТ.

• Риск развития КАИК увеличивается прямо пропорционально длительности нахождения катетера в сосуде. В связи с этим следует удалять катетер сразу, как только позволяет состояние пациента.

• Обучение и подготовка медицинского персонала, соблюдение правил установки, а также наблюдение и тщательный уход за катетерами являются основополагающими мероприятиями по предотвращению развития КАИК.

• Перед установкой любого катетера следует тщательно обрабатывать руки спиртсодержащим антисептиком.

• Время, в течение которого следует переливать жировые эмульсии, не должно превышать 24 ч, кровь и ее компоненты - 4 ч.

Практические рекомендации

Общие правила

• По крайней мере в ОРИТ проводить мониторинг инфекций кровотока, связанных с использованием центральных венозных катетеров, используя при этом более узкое определение КАИК. Согласно этому определению, КАИК считается инфекция кровотока, развившаяся не ранее, чем через 48 ч после установки центрального катетера, при отсутствии других очевидных источников инфекции (относится к первичной бактериемии). Использование этого определения приведет к переоценке истиной распространенности КАИК, однако позволит уменьшить объем работы по надзору за ними.

• Для диагностики КАИК использовать только стандартные методы микробиологического исследования. Выбор типа катетера должен проводиться на основании предполагаемой длительности катетеризации, характера переливаемого раствора (например, противоопухолевые химиотерапевтические препараты) и уровня подготовки медицинского персонала. Правило для выбора типа катетера в зависимости от предполагаемой длительности катетеризации:

  • менее 5 дней: периферический катетер.

  • 5-10 дней: центральный венозный катетер - яремная вена - более высокая частота развития инфекции по сравнению с катетеризацией подключичной вены, но меньший риск развития неинфекционных осложнений (кровотечение, пневмоторакс).

  • 5-28 дней: центральный венозный катетер - подключичная вена.

  • Альтернативный вариант: центральный венозный катетер, установленный в периферическую вену, с подкожной туннелизацией.

  • 28 дней: туннелированный катетер (например, типа Hickmann) или полностью имплантированный катетер (например, port-a-cath).

• При установке сосудистого катетера использовать только стерильные перчатки

• Проводить замену катетеров, установленных в неотложной ситуации при отсутствии асептических условий, сразу после стабилизации гемодинамики пациента, но не позднее чем через 48 ч.

• Удалять неиспользуемые катетеры

• Не проводить рутинно культуральное исследование сосудистых катетеров

Антисептика, повязки и инфузионные системы

• Необязательно обезжиривать предполагаемое место введения катетера перед обработкой раствором антисептика.

• В качестве дезинфектанта использовать спиртсодержащие средства, предпочтительнее с хлоргексидином. Альтернативными дезинфицирующими средствами являются препараты йода или 2% раствор хлоргексидина.

• Дожидаться высыхания кожи после обработки раствором антисептика перед установкой катетера.

• Проводить замену инфузионной системы каждые 3 дня.

• Использовать хорошо пропускающие влагу прозрачные или марлевые повязки: место введения катетера должно быть доступно визуальному осмотру без удаления повязки.

• Смену марлевых повязок проводить каждые 2 дня, прозрачных - каждые 7 дней, или по необходимости.

• Свести к минимуму число манипуляций с катетером.

• Не использовать фильтры.

Периферические катетеры

• Большинство инфекций, связанных с использованием периферических катетеров, можно предотвратить, частота развития флебита не должна превышать 20%.

• Проводить смену периферических катетеров каждые 96 ч если нет другой необходимости.

Центральные венозные катетеры

• При установке катетера соблюдать максимальные барьерные меры предосторожности, включая использование халата, перчаток, широкое обкладывание области операционного поля стерильным бельем.

• Замену плохо функционирующих катетеров, а также замену катетеров в случае развития у пациента лихорадки, не связанной с инфекцией катетера, можно выполнять по проводнику. Смена места введения катетера рекомендуется в том случае, когда имеются клинические признаки развития инфекции в месте установки катетера (например, гиперемия, наличие гнойного отделяемого, болезненность).

• Использовать катетеры с антимикробным покрытием (миноциклин/рифампицин или хлоргексидин/сульфадиазин) у пациентов из группы высокого риска развития КАИК в стационарах с распространенностью КАИК, превышающей 3,3 случая на 1000 дней катетеризации. Катетеры с антимикробным покрытием (миноциклин/рифампицин) более эффективно предотвращают развитие КАИК, однако могут способствовать появлению антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.

• Покрытие хлоргексидином/сульфадиазином нанесено на внутреннюю и наружную поверхности катетера.

Катетеры для длительного применения

• Никогда не использовать долговременные катетеры в качестве единственного способа получения крови для посева. Для диагностики КАИК необходимо исследовать образцы крови, взятые одновременно двумя способами - катетером и из периферической вены (при использовании автоматизированной системы для бактериологического исследования крови в пользу диагноза КАИК свидетельствует разница в детекции роста в 2 часа)

• Перед установкой катетеров для длительного применения не проводить антибиотикопрофилактику

Артериальные катетеры

• Проводить смену периферических артериальных катетеров не чаще, чем каждые 5 дней

• Проводить замену одноразовых и многоразовых датчиков, инфузионных систем, устройств и растворов для промывания катетера каждые 96 ч.

• Свести до необходимого минимума количество манипуляций по измерению артериального давления, а также использовать закрытые системы для промывания.

• Проводить дезинфекцию диафрагмы перед работой с системой или манипуляциями с катетером

• Использовать одноразовые датчики

Спорные вопросы

• Оптимальный метод микробиологической диагностики КАИК.

• Максимальное время, в течение которого можно переливать различные инфузионные растворы.

• Использование у детей импрегнированных катетеров, а также аппликация на место введения катетера губок с хлоргексидином.

• Необходимость лечения пациентов с лихорадкой и положительными результатами посева удаленного катетера и отрицательными результатами посева крови.

Резюме: Существует 2 основных механизма развития КАИК. Во-первых, бактерии могут колонизировать наружную поверхность катетера и затем мигрировать по ней из пространства между катетером и кожей к внутреннему (внутрисосудистому) концу катетера. Во-вторых, бактерии могут колонизировать коннектор - место соединения катетера и трубки инфузионной системы, с последующей миграцией по внутренней поверхности катетера. При этом место введения катетера часто даже в случаях подтвержденной инфекции может оставаться неизмененным. Установление диагноза КАИК в значительной степени зависит от результатов микробиологического исследования. Использование методов, которые позволяют только обнаружить микроорганизмы на наружной поверхности катетера, таких как, например, полуколичественный метод исследования, может приводить к недооценке истиной распространенности КАИК при применении долговременных катетеров. В связи с этим более адекватным может быть количественное бактериологическое исследование. Однако любой из используемых методов лабораторной диагностики обладает ограниченной чувствительностью и специфичностью. В связи с этим публикуемые рекомендации должны быть адаптированы для каждого ЛПУ в зависимости от характера пациентов, используемых методов микробиологической диагностики и подготовленности персонала, проводящего катетеризацию. Соответствующая подготовка, постоянное повышение квалификации и надзор за КАИК позволяют снизить частоту их развития до очень низкого уровня. Катетеры с антимикробным покрытием должны использоваться только у пациентов из группы высокого риска, а также при неэффективности всех других подходов.