Литература

Trilla A., Miro J.M. Identifying high-risk patients for Staphylococcus aureus infections: skin and soft tissue infections. J Chemother 1995; 7:27-33.

Johnston C. Diabetic skin and soft tissue infections. Curr Opin Infect Dis 1994; 7:214-8.

Bryan C.S., Dew C.E., Reynolds K.L. Bacteremia associated with decubitus ulcers. Arch Intern Med 1983; 143:2093-5.

Vaque J., Rossell U.J., Trilla A., et al. Nosocomial infections in Spain: results of five serial prevalence surveys. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:293-7.

Глава 22 Инфекции кровотока

Didier Pittet, Stephan Harbarth

Ключевое положение: Большинство НИ кровотока связано с использованием сосудистых катетеров. Частота инфекций кровотока среди пациентов с сосудистыми катетерами значительно выше, чем у пациентов без них. Адекватный уход за сосудистыми катетерами позволяет во многих случаях предотвратить развитие инфекций кровотока.

Известные факты: Приблизительная частота летальных исходов при инфекциях кровотока достигает 25-60%, при этом показатель атрибутивной летальности составляет 25%. В США с инфекциями кровотока связано увеличение длительности пребывания в стационаре на 3,5 млн. койко-дней в год, дополнительные расходы на которые составляют 3,5 млрд. долларов США. НИ кровотока можно разделить на 2 категории:

• Первичные инфекции кровотока - инфекции с неустановленным источником. Инфекции кровотока, связанные с использованием венозных или артериальных катетеров, относятся к первичным ИК (определение CDC).

• Вторичные инфекции кровотока - инфекции кровотока, которые являются результатом подтвержденной инфекции другой локализации, вызванной тем же видом микроорганизма.

Сосудистые катетеры являются причиной как минимум одной трети всех первичных инфекций кровотока и вызывают различные местные и системные инфекционные осложнения.

За последние два десятилетия изменился спектр возбудителей инфекций кровотока. Число первичных бактериемий, вызванных коагулазонегативными стафиилококками и энтерококками, увеличилось более чем в 2 раза. В списке десяти основных возбудителей инфекций кровотока появились Candida spp. Если в середине 70-х гг XX в. E.coli, K.pneumoniae и S.aureus были тремя ведущими возбудителями инфекций кровотока, то в 1983 г. и 1986-89 гг. с первыми двумя из перечисленных микроорганизмов были связаны только 10% всех эпизодов нозокомиальной бактериемии. В настоящее время коагулазонегативные стафилококки вызывают около 25% инфекций кровотока, тогда как в прошлом эти микроорганизмы рассматривались только как контаминанты. Более того, последние клинические исследования показывают, что иногда клинически значимые случаи инфекций кровотока связаны даже с однократным выделением коагулазонегативных стафилококков из крови. В связи с этим любой эпизод бактериемии, вызванной коагулазонегативными стафилококками, требует пристального внимания.

Спорные вопросы: Ниже представлены подходы, эффективность которых не доказана клиническими исследованиями:

• Использование импрегнированных или имеющих антимикробное покрытие сосудистых катетеров и безигольных внутрисосудистых устройств.

• Частота замены инфузионных систем и частота смены повязок в месте введения катетера.

• Рутинное добавление гепарина или кортизона в растворы для парентерального введения с целью снижения риска развития флебита.

Практические рекомендации: Для предотвращения развития катетер-ассоциированных ИК, необходимо выполнять следующие рекомендации:

• Обучение и подготовка медицинского персонала

• Надзор за катетер-ассоциированными инфекциями кровотока

• Мытье рук

• Соблюдение контактных мер предосторожности во время установки катетера (стерильные перчатки, халат) и максимальных контактных мер предосторожности (стерильные перчатки, халат, маска, широкое обкладывание области операционного поля стерильным бельем) у пациентов с нейтропенией и других групп высокого риска

• Уход за местом введения катетера (обработка кожи антисептиком, предотвращение скопления влаги, стерильная повязка)

• Удаление катетера сразу, как только позволяет состояние пациента

• Немедленная замена инфузионных систем после переливания крови, ее компонентов и жировых эмульсий

• Обработка 70% спиртом порта для инъекций перед каждым использованием

• Контроль качества инфузионных растворов

• Не использовать рутинно фильтры с целью ИК

• Наличие специально подготовленного персонала для выполнения внутривенных введений

• Для установки центральных катетеров использовать подключичные, а не яремные вены

• При отсутствии признаков инфекции не проводить рутинную замену центральных венозных катетеров

• В случае развития инфекции не выполнять замену катетера по проводнику (менять место введения катетера)

• У пациентов из группы высокого риска при необходимости длительного применения катетера проводить его подкожную туннелизацию.

Резюме: В последних исследованиях были получены интересные факты, связанные с профилактикой катетер-ассоциированных инфекций кровотока. К ним относятся: скопление влаги под прозрачными полупроницаемыми повязками и катетеризация внутренней яремной вены. Соблюдение во время установки катетера максимальных барьерных мер предосторожности (перчатки, халат, маска, широкое обкладывание области операционного поля стерильным бельем), обработка кожи в месте введения катетера спиртовым раствором хлоргексидина и подкожная туннелизация центральных венозных катетеров снижают риск развития инфекции. Использование катетеров с антимикробным покрытием в нескольких исследованиях сопровождалось уменьшением частоты развития инфекций кровотока, в связи с чем в ближайшем будущем они будут рекомендованы для применения у отдельных категорий пациентов.