Литература

Connor E.D., Sperling R.S., Gelber R., et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with ZDV treatment. N Engl J Med 1994; 331:1173-80.

Grosskurth H., Mosha F., Todd J, et al. Impact of improved treatment of sexually transmitted diseases on HIV infection in rural Tanzania: randomised control trial. Lancet 1995; 346:530-6.

Lucas S.B., Hounnou A., Peacok C., et al. The mortality and pathology of HIV infection in a West African city. AIDS 1993; 7:569-79.

Глава 19 Туберкулёз

Gerd Fatkenheuer

Ключевое положение: Во всем мире туберкулёз является ведущей причиной смертности, связанной с инфекционными заболеваниями. Одной из основных задач системы здравоохранения, особенно в развивающихся странах, является контроль заболеваемости туберкулёзом.

Известные факты

• Решающими мероприятиями для контроля заболеваемости туберкулёзом являются выявление и лечение пациентов с положительным результатом исследования мазка мокроты.

• Большое число больных туберкулёзом являются ВИЧ-инфицированными.

• Терапия под непосредственным наблюдением (DOT) улучшает исходы заболевания как у ВИЧ-негативных, так и у ВИЧ-инфицированных пациентов.

• Множественнорезистентный туберкулёз значительно увеличивает частоту летальных исходов.

• Низкая комплаентность терапии противотуберкулёзными препаратами является основным фактором риска развития множественнорезистентного туберкулёза и неудовлетворительных результатов лечения.

• Проведение химиопрофилактики позволяет снизить смертность от туберкулёза у ВИЧ-инфицированных пациентов с положительной реакцией на туберкулин.

• Вакцинация БЦЖ снижает риск развития туберкулёза. Данные многочисленных исследований подтверждают необходимость проведения вакцинации только у детей, проживающих в районах с высокой распространенностью заболевания, главным образом для предотвращения развития туберкулёзного менингита.

Спорные вопросы: Экономическая эффективность проведения в развивающихся странах химиопрофилактики у детей и ВИЧ-инфицированных пациентов с отрицательными результатами кожной пробы не доказана.

• Предметом дискуссии является необходимость проведения массового исследования мазков мокроты в странах с ограниченными ресурсами.

• Предполагается, что ВИЧ-инфицированные, больные туберкулёзом, менее контагиозны, чем ВИЧ-негативные пациенты вследствие более высокой частоты у первых отрицательных результатов исследования мазка мокроты. Однако во многих исследованиях зарегистрированы случаи передачи микобактерий от больных туберкулёзом ВИЧ-инфицированных.

Практические рекомендации:

• Проводить полный комплекс диагностических исследований для выявления туберкулёза (включая микроскопическое исследование мазков мокроты и рентгенографию органов грудной клетки) у каждого пациента с симптомами поражения органов дыхания.

• Изолировать пациентов с предполагаемым и подтвержденным диагнозом туберкулёза от других пациентов в стационаре.

• Проводить короткие курсы терапии под непосредственным наблюдением в амбулаторных условиях.

• Проводить вакцинацию БЦЖ детям, проживающим в районах с высокой распространенностью туберкулёза.

Резюме: В истории человечества туберкулёз является одним из основных заболеваний-"убийц". В то время как в развитых странах за последние десятилетия частота туберкулёза значительно уменьшилась благодаря улучшению социально-экономических условий жизни, в развивающихся странах уровень заболеваемости туберкулёзом продолжает неуклонно увеличиваться. По оценкам ВОЗ в 90-х гг. XX в. было зарегистрировано 90 млн. новых случаев туберкулёза и 35 млн. летальных исходов, связанных с этим заболеванием. Из них 95% случаев приходится на развивающиеся страны. До 40% больных туберкулёзом являются ВИЧ-инфицированными.

Так как в большинстве случаев передача туберкулёза осуществляется пациентами с положительным результатом микроскопического исследования мазка мокроты, то выявление этих лиц с последующим проведением им комбинированной противотуберкулёзной терапии остается краеугольным камнем системы контроля заболеваемости туберкулёзом. Для исключения активного туберкулёза легких стандартной диагностической процедурой является микроскопическое исследование трех проб мокроты (окраска по Цилю-Нильсену). У определенного процента пациентов с отрицательным результатом исследования мазка мокроты (особенно у ВИЧ-инфицированных) при посеве могут обнаруживаться микобактерии, однако культуральное исследование не может рутинно использоваться в развивающихся странах вследствие ограниченных ресурсов и высокой стоимости метода.

Комбинированная химиотерапия должна быть назначена всем пациентам с подтвержденным или предполагаемым туберкулёзом. При ведении пациентов с туберкулёзом следует соблюдать 3 основных принципа:

• использовать минимум два препарата высокой эффективности

• проводить длительную поддерживающую терапию

• обеспечить регулярный прием препарата пациентом.

Препаратами выбора для лечения туберкулёза являются: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Тиоацетазон часто вызывает развитие тяжелых нежелательных реакций у ВИЧ-инфицированных, поэтому он не должен использоваться в этой категории пациентов. При использовании любого режима терапии решающим моментом для предупреждения развития лекарственной устойчивости у микобактерий и достижения полного выздоровления является обеспечение высокой комлпаентности пациента и завершение полного курса лечения. Терапия под непосредственным наблюдением врача позволяет существенно улучшить результаты противотуберкулёзной терапии и в настоящее время широко пропагандируется ВОЗ. Назначение коротких курсов терапии под непосредственным наблюдением (таблица 19.1) снижает экономические затраты и может использоваться в амбулаторной практике.

ТАБЛИЦА 19.1 Рекомендуемые схемы коротких курсов химиотерапии туберкулёза под непосредственным наблюдением (DOT) у амбулаторных пациентов 1 H+R+Z+E (через день в течение 6 мес) 2 H+R+Z (ежедневно в течение 2 мес); с переходом на: H+R (2 раза в неделю в течение 4 мес) 3 H+R+Z+E (через день в течение 2 мес); с переходом на: H+R (через день в течение 4 мес) 4 H+R+Z+E (ежедневно в течение 2 нед); с переходом на: H+R+Z+E (2 раза в неделю в течение 6 нед); с переходом на: H+R (2 раза в неделю в течение 4 мес) Н - изониазид, R - рифампицин, Z - пиразинамид, E - этамбутол

Исходя из экономических соображений, а также для предотвращения распространения туберкулёза в стационаре необходимо госпитализировать только наиболее тяжелых пациентов. Стандартные мероприятия ИК для госпитализированных пациентов с туберкулёзом в развитых странах включают: изоляцию в отдельную палату с отрицательным давлением воздуха (преобладание притока над вытяжкой), а также использование специальных защитных масок. В развивающихся странах эти мероприятия обычно не выполняются в связи с их ограниченной доступностью.

ВОЗ рекомендует проводить превентивное лечение детей в возрасте до 5 лет, имевших домашние контакты с больными туберкулёзом. В исследованиях показана эффективность 6-месячной профилактики изониазидом или 3-месячной профилактики комбинацией изониазид + рифампицин как у ВИЧ-негативных, так и у ВИЧ-инфицированных пациентов с положительной реакцией на туберкулин. Однако целесообразность и экономическая эффективность массового превентивного лечения в развивающихся странах требует дальнейшего изучения.

Другим способом контроля заболеваемости туберкулёзом является вакцинация. Установлено, что во всем мире 80% людей вакцинировано БЦЖ-вакциной. Вакцинация БЦЖ эффективно предотвращает диссеминацию инфекции и развитие фатальных осложнений у детей, в связи с чем ее проведение показано в районах с высокой распространенностью туберкулёза.