Литература

Garner J.S., Hierholzer W.J. Controversies in isolation policies and practices. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and control of nosocomial infections. 2nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1993. p. 70-81.

Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission of tuberculosis in health care facilities. Morb Mortal Wkly Rep 1994; 43(RR-130):1-132.

Kato-Maeda M., Ponce de Leon S., Sifuentes-Osornio J. et al. Bloodborne viral infections in patients attending an emergency room in Mexico City: Estimate of Serocconversion probability in health care workers after an occupational exposure. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21:600-2.

Reagan F.A., Hewitt P., Barbara J.A., Costereras M. Prevalence of undiagnosed hepatitis B and C, HIV, and HTLV infections in hospital inpatients. J Infect 1999; 39:165-7.

Глава 18

ВИЧ-инфекция и СПИД

Philippe Van de Perre, Philippe Lepage, Jack Levy

Ключевое положение: Менее чем через 15 лет после сообщения о первом случае, зарегистрированном в Африке, ВИЧ-инфекция стала ведущей причиной смертности взрослых в развивающихся странах. Значительно увеличилась и детская смертность от этой инфекции. В развивающихся странах, несмотря на огромные усилия, предпринимаемые с целью установления контроля над эпидемией, ВИЧ-инфекция продолжает стремительно распространяться. Из 30 млн. ВИЧ-инфицированных во всем мире, 70% взрослых и 90% детей проживают в развивающихся странах.

Известные факты

• В развивающихся странах распространены оба типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Инфекция, вызванная ВИЧ-2, характеризуется более низкой контагиозностью, чем ВИЧ-1.

• Обе группы ВИЧ-1 (группа М и группа О), также как и все генетические подтипы группы М (от А до I) обнаруживаются у жителей развивающихся стран. Однако территориальное распределение классов и подтипов значительно различается.

• Передача ВИЧ при переливании крови до сих пор регистрируется в 10% случаев всех переливаний крови.

• Другие виды передачи ВИЧ-инфекции через кровь в ЛПУ имеют меньшее значение для общественного здравоохранения.

• В настоящее время основным путем передачи инфекции у взрослых остается половой путь.

• Вертикальная передача ВИЧ-инфекции характерна исключительно для ВИЧ-1. Инфицирование может происходить как внутриутробно и во время родов, так и в постнатальном периоде при кормлении ребенка грудью. Передача инфекции от матери к ребенку в популяции кормящих грудью женщин регистрируется в 20-30% случаев.

• Контроль инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), на общественном уровне является экономически эффективной стратегией, направленной на предотвращение передачи ВИЧ-инфекции половым путем.

• Организация системы заготовки и хранения донорской крови, отбор доноров и обследование их на ВИЧ-инфекцию являются эффективными мероприятиями профилактики инфекций, передающихся через кровь.

• Предотвращение передачи ВИЧ от матери к ребенку путем проведения ВИЧ-инфицированным беременным женщинам и их новорожденным антиретровирусной терапии относится к высокоэффективным мероприятиям. В одном клиническом исследовани, проведенном в США и Франции, новый режим применения зидовудина снижал риск передачи ВИЧ-1 от матери к ребенку на две трети. В последних клинических исследованиях подтверждена эффективность более коротких курсов антиретровирусной терапии. Однако эффективность применения антиретровирусных препаратов при продолжении кормления грудью (что в настоящее время неизбежно во многих районах развивающихся стран) не доказана.

• Более 85% случаев ВИЧ-ассоциированных инфекций, также как и первые пять причин смертности ВИЧ-инфицированных жителей стран Африки являются потенциально предотвратимыми при проведении простой, эффективной и часто экономически доступной терапии или профилактики. Наиболее серьезной проблемой здравоохранения является влияние инфекции, вызванной ВИЧ-1, на распространенность других эндемичных заболеваний, в частности туберкулёза. В странах субконтинентальной Африки ежегодная заболеваемость туберкулёзом ВИЧ-инфицированных более чем в 15 раз выше, чем у ВИЧ-негативных пациентов.

• Ведение пациентов с ВИЧ-инфекцией в значительной степени определяется доступностью медицинской помощи только лишь в неспециализированных ЛПУ, где проводят только диагностику и лечение оппортунистических инфекций, таких как туберкулёз, пневмококковая инфекция, бактериемия и др.

• Использование режимов антиретровирусной терапии, состоящих из пероральных препаратов, снижает риск вертикальной передачи ВИЧ-инфекции.

Спорные вопросы

• Каково биологическое значение изменчивости ВИЧ для распространения, патогенеза, клинических проявлений инфекции и ответа на терапию?

• Каким образом ВИЧ-инфекция взаимодействует с другими тропическими заболеваниями, такими как малярия, паразитарные болезни, недостаточное питание и др.?

• В каком случае ВИЧ-инфицированные матери могут кормить грудью своих детей, и существуют ли безопасные альтернативы?

• Какова целесообразность, эффективность, комплаентность и отдаленные эффекты профилактики оппортунистических инфекций, таких как туберкулёз, изониазидом, бактериальных и протозойных инфекций сульфаметоксазолом/триметопримом, а также профилактики пневмококковых инфекций проведением вакцинации?

• Каково значение антиретровирусной терапии для ведения пациентов с ВИЧ-инфекцией в развивающихся странах?

Практические рекомендации

• Составными частями программы по контролю ВИЧ/СПИД являются профилактика, медицинская и психосоциальная реабилитация ВИЧ-инфицированных, а также борьба с дискриминацией больных. Каждое из этих направлений в отдельности не достаточно эффективно.

• Направления профилактики:

  1. Диагностика и лечение ИППП на общественном уровне (обязательно использование стандартных алгоритмов лечения с доказанной эффективностью).

  2. Организация системы заготовки и хранения донорской крови, отбор доноров и обследование их на ВИЧ-инефкцию.

  3. Улучшение доступности качественной специализированной медицинской помощи для матерей и новорожденных, в том числе и во время беременности.

  4. Активное проведение доступных программ здравоохранения (контроль туберкулёза, малярии, расширенная программа иммунизации, охрана здоровья матери и ребенка, планирование семьи и др.).

• Направления медицинской и психосоциальной реабилитации:

  1. Доступные, приемлемые, квалифицированные службы добровольного обследования на ВИЧ-инфекцию и консультативные центры для ВИЧ-инфицированных.

  2. Простые алгоритмы клинического ведения пациентов с ВИЧ-инфекцией и лечения оппортунистических инфекций доступными режимами терапии, а также обеспечение больных полноценным питанием.

  3. Децентрализованная система лечения и общественная поддержка.

  4. Новые методы диагностики и лечения туберкулёза (например, терапия под непосредственным наблюдением).

  5. По возможности использование антиретровирусных препаратов, проведение профилактики оппортунистических инфекций антибиотиками и иммунизации против наиболее распространенных ВИЧ-ассоциированных инфекций.