III.2. Поддержание анестезии

Существует ряд методик поддержания анестезии на основе пропофола. Так, пропофол сочетают с закисью азота, калипсолом, опиатами и др. После приобретения некоторого опыта работы мы отказались от сочетания пропофола с закисью азота и дроперидолом. Закись азота увеличивает мозговой кровоток и внутричерепное давление, утяжеляет пневмоцефалию, значительно увеличивает риск воздушной эмболии при операциях в положении сидя, ведет к хронической экспозиции персонала операционной. Дроперидол может непредсказуемо удлинить время пробуждения. Мы считаем, что наиболее адекватной для применения в нейроанестезиологии является классическая методика ТВВА, сочетающая инфузию пропофола с введением фентанила либо струйно, либо также инфузионно. При этом через наркозный аппарат проводят ИВЛ кислородно-воздушной смесью.

По нашим данным, при вмешательствах на головном мозге доза пропофола у взрослых сотавила 4 5 мг/кг/ч, у детей 7 8 мг/кг/ч. Интересно, что рекомендованные фирмой-производителем дозы для общей хирургии выше (4 12 мг/кг/ч у взрослых, 9 15 мг/кг/ч у детей). По-видимому, это связано с относительно низкой ноцицептивностью интракраниальных вмешательств. В то же время при операциях на позвоночнике и спинном мозге доза пропофола была выше и соответствовала рекомендованной. Фентанил, как правило, вводили болюсами по 50 100 мкг в средней дозе 150 мкг/ч; последнюю дозу фентанила старались вводить не позже чем за 0,5 1 ч до завершения операции. Следут отметить, что дозу пропофола и фентанила следует увеличивать на особо травматичных этапах. К ним относятся наложение скобы Мейнфилда, разрез кожи, трепанация черепа, разрез, такция и ушивание твердой мозговой оболочки, послойное ушивание операционной раны. Пропофол в указанных дозах не дестабилизировал гемодинамику: колебания АД и ЧСС, обусловленные пропофолом, не превышали 20 25% от исходных значений.

Таким образом, избранная нами методика проста для применения, позволяет легко регулировать глубину анестезии в зависимости от интраоперационной ситуации, а также селективно управлять анальгетическим и гипнотическим компонентом анестезиологического пособия. Ее применение не вызвало отрицательных гемодинамических эффектов у всех категорий нейрохирургических больных в возрасте от 3 до 70 лет.

III.3. Пробуждение (восстановление сознания после анестезии)

Быстрое пробуждение после операции на головном мозге позволяет провести адекватное неврологическое обследование и своевременно распознать осложнение. Появление компьютерной томографии ни в коей степени не снизило необходимость клинической оценки результата нейрохирургической операции. Наиболее популярная ранее методика анестезии нейролептаналгезия в сочетании с ингаляцией закиси азота в ряде случаев может на непредсказуемый срок (до нескольких часов) замедлить пробуждение, что обусловлено главным образом длительным действием дроперидола. Было показано, что ТВВА пропофол+фентанил позволяет быстро пробудить больного по окончании операции. Например, оказалось, что после ТВВА пропофол+фентанил больные просыпаются быстрее, чем после изофлюрановой анестезии.

По нашим данным, в 80% случаев ТВВА пропофол-фентанил позволяет быстро пробудить больного после нейрохирургической операции для неврологического обследования. Случаи замедленного пробуждения ни в одном наблюдении не были обусловлены использованной методикой ТВВА. Следует отметить, что замедленное пробуждение больного после завершения ТВВА (т.е. более 25 30 мин) в отсутствие очевидных причин (например, передозировка или позднее введение наркотического анальгетика, исходное тяжелое состояние кома) должно ориентировать врача на поиск возможных осложнений (гематома, пневмоцефалия), что является преимуществом избранной методики анестезии.

III.4. ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ ПРИ НЕКОТОРЫХ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Пропофол позволяет проводить анестезию при любой нейрохирургической операции, но особый интерес представляют следующие клинические ситуации.

III.4.1. СОЧЕТАНИЕ ПРОПОФОЛА С ЛОКОРЕГИОНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ ПРИ КРАНИОТОМИИ С СОХРАНЕННЫМ СОЗНАНИЕМ

Интраоперационное картирование коры мозга у бодрствующего больного позволяет значительно снизить риск п/о неврологического дефицита при локализации опухоли вблизи функционально важных зон мозга. Это особенно актуально для объемных поражений, расположенных вблизи речевых зон. Используя картирование коры, хирург может провести резекцию тех участков мозга, которые считаются неоперабельными по классическим представлениям о локализации речевых функций в коре мозга. Дополнительные затруднения связаны с тем, что у 50% больных локализация речевых зон не совпадает с классическим расположением, а у пациентов-полиглотов таких зон может быть несколько. Анестезиологическое пособие при этих вмешательствах весьма скудно описано в литературе. По данным литературы и нашим результатам, использование пропофола представляет в этом случае значительные преимущества по сравнению с другими анестетиками. Мы располагаем опытом проведения анестезии при краниотомии с сохраненным сознанием у 33 больных. Все анестезии проводили на фоне самостоятельного дыхания без интубации трахеи. Вначале (первые 6 больных) мы комбинировали локорегиональную анестезию и пропофол с препаратами для НЛА, но позже отказались от последних, так как дроперидол может значительно затруднять интраоперационное пробуждение, а в одном случае он вызвал выраженную депрессию дыхания, потребовавшую интубации трахеи. В результате клинической отработки методики мы пришли к следующей схеме: в/в струйно медленно вводят пропофол в дозе 1 мг/кг до утраты контакта, после чего переходят на инфузию в дозе ~ 4 мг/кг/ч. Проводят локорегиональную анестезию скальпа в месте выхода ветвей тройничного нерва, а также по периметру кожного лоскута смесью растворов 2% лидокаина с адреналином и 0,5% бупивакаина. При этом на фоне полноценной анестезии сохраняется адекватное самостоятельное дыхание без признаков гиперкапнии (РаСО2 40 45 мм рт.ст.). В болезненные моменты по показаниям добавляются небольшие дозы фентанила (не более 50 мкг в/в); необходимость в этом возникла у 6 из 33 больных. Анестезию по такой методике мы провели у 27 больных. Анестезия была достаточно глубокой, но вместе с тем не вызывала существенной депрессии дыхания. Интраоперационное восстановление сознания достигалось в течение 5 мин после прекращения инфузии препарата. Период картирования в среднем длился около 30 40 мин. Для индукции амнезии после окончания картирования вводили в малых дозах бензодиазепины диазепам (2 4 мг) или мидазолам (3 5 мг). Во всех случаях была достигнута частичная или полная амнезия интраоперационных событий. Как показал ретроспективный опрос, проведенный перед выпиской, больные не испытывали дискомфорта при воспоминании об операции.

Таким образом, сочетание пропофола с локорегиональной анестезией при краниотомии в сознании позволяет добиться поставленных целей: адекватной анестезии без риска депрессии дыхания, быстрого интраоперационного пробуждения, четкого картирования в отсутствие остаточного действия препаратов. Также возможно, что пропофол в некоторых случаях потенциирует амнезию, вызываемую бензодиазепинами.