8. Клиника и диагностика перитонита

Клиническая картина перитонита всецело зависит от заболевания, которое привело к его возникновению (острый аппендицит, перфоративная язва, холецистит, панкреатит) и в начальном периоде этого патологического процесса зависит от ряда факторов:

1. Заболевания, которое вызвало перитонит.

2. Характера и вирулентность микрофлоры.

3. Характера предшествующего лечения.

4. Иммунного статуса организма.

5. Времени от начала перитонита.

Последний пункт один из важнейших. Именно он определяет клиническую картину и прогноз перитонита.

Несмотря на то, что клиническая картина перитонита зависит от заболевания, его вызвавшего, имеется ряд симптомов, характерных для этой патологии.

1. Боль в животе – в начале локализация зависит от источника перитонита. С прогрессированием процесса боли распространяются по всей брюшине.

2. Вздутие живота (паралитическая кишечная непроходимость) – при аускультации «гробовая тишина».

3. Мышечный дефанс – особенно характерен для ранних стадий перитонита. Может быть различным по выраженности – от слабого до резко выраженного (доскообразный живот при перфоративной язве). Может быть ослаблен у людей пожилого и старческого возраста и лиц, получавших антибиотики и анальгетики.

4. Положительный симптом Блюмберга-Щеткина – патогномоничный признак перитонита.

5. Тошнота, рвота возникают с началом перитонита и носят в этот период рефлекторный характер. В токсической и терминальной стадии перитонита они являются результатом паралитической кишечной непроходимости.

6. Сухой язык, жажда, тахикардия, слабость, одышка – признаки интоксикации, обезвоживания, гиповолемии, ухудшения функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Выраженность этих симптомов нарастает по мере прогрессирования перитонита.

7. Повышение температуры тела.

8. Лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево – увеличивается по мере нарастания патологического процесса.

В анализах мочи при перитоните выявляются белок, лейкоциты, эритроциты, цилиндры. Это объясняется токсическим поражением почек и нарушением почечного кровотока. Нарастание эндотоксикоза может привести к олигурии и анурии.

Диагностика перитонита должна проводиться в трех направлениях:

1. Диагностика самого факта возникновения перитонита – клиника (жалобы, анамнез, осмотр, клинические и лабораторные методы исследования).

2. Диагностика источника перитонита.

3. Диагностика осложнений перитонита.

Специальные методы исследования – рентгенография легких (симптом «снежной бури» при «шоковом легком»), а также ЭГДС (эрозии и язвы желудка и 12-ти перстной кишки).

9. Лечение перитонита

Перитонит является абсолютным показанием к хирургическому лечению, включающему в себя:

1. Хирургическое вмешательство.

2. Антибактериальную терапию.

3. Коррекцию обменных нарушений и детоксикацию.

4. Коррекцию паралитической кишечной непроходимости.

Чем раньше выполнено оперативное вмешательство, тем благоприятнее исход (от 90% выздоровлений в первые часы до 10% через несколько суток). Относительные противопоказания в терминальной стадии – немедленная операция может привести к гибели больного. Интенсивная предоперационная подготовка не более 3 – 4 часов, так как чем дольше существует перитонит, тем хуже результаты его лечения. Характер предоперационной подготовки больных в значительной степени зависит от распространенности, стадии перитонита и степени интоксикационного синдрома. Это период интенсивной борьбы с интоксикационным синдромом. В процессе этого необходимо целенаправленно ликвидировать или уменьшить гиповолемию, нарушение вязкости крови, а соответственно и нарушение микроциркуляции в органах и тканях.

Вводятся следующие препараты:

- полиглюкин;

- альбумин или плазма, которые вводят внутривенно одновременно с полиглюкином;

- реополиглюкин, являющийся ценным инфузионным препаратом;

- раствор глюкозы 5 или 10% с инсулином;

- раствор Рингера – Локка;

- анальгетики, в том числе и наркотические (промедол);

- коргликон или строфантин 0,5 мл;

- преднизолон 30 – 50 мг.

Следует проводить аспирацию желудочного содержимого.

Обезболивание – ЭТН, позволяющий быстро и качественно выполнить хирургическое вмешательство, провести коррекцию дыхательной недостаточности.

Доступ в брюшную полость посредством срединной лапаротомии (верхнесрединная, среднесрединная, нижнесрединная), так как необходимо выполнить тщательную ревизию и санацию брюшной полости.

Последовательность хирургических манипуляций при перитоните:

1. Разрез.

2. Эвакуация экссудата.

3. Ликвидация источника перитонита.

4. Туалет брюшной полости (промывание антисептическими растворами, физ. раствором с антибиотиками, ультразвуковая обработка брюшной полости).

5. Дренирование или тампонада брюшной полости.

6. Ушивание брюшной стенки.

При необходимости в некоторых случаях проводится декомпрессия паретического кишечника с помощью двухпросветного зонда. Иногда с этой целью применяют энтеротомию. В корень брыжейки тонкой и толстой кишок вводят 150-200 мл 0,25% р-ра новокаина (под контролем АД) – быстрое восстановление кишечной перистальтики.

Лечение абсцессов брюшной полости (местного отграниченного перитонита) заключается во вскрытии гнойника, промывании и дренировании его полости. Сюда следует отнести поддиафрагмальный абсцесс, межкишечные абсцессы, абсцесс дугласова пространства.

Поддиафрагмальный абсцесс развивается как осложнение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (аппендицит, холецистит т.д.) или возникает после различных операций на органах брюшной полости.

Для этой патологии характерна постоянная боль в нижних отделах грудной клетки, в эпигастрии, подреберье с иррадиацией в лопатку, плечо, шею, отрыжка, икота, высокая температура с ознобами, потливостью, ослабление дыхания на стороне поражения, лейкоцитоз со сдвигом влево. При пальпации в подреберье боль, может быть напряжение мышц. Рентгенологически – газовый пузырь и уровень жидкости, изменяющийся при перемене положения тела.

Этиология межкишечных абсцессов та же. Иногда развиваются как остаточные явления разлитого перитонита. Возникают боли в животе соответственно локализации гнойника, высокая температура, озноб, иногда рвота. Могут быть симптомы частичной кишечной непроходимости. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При УЗИ – признаки полости.

Абсцесс дугласова пространства чаще всего является осложнением аппендицита и воспаления придатков матки, реже – других заболеваний. Больные жалуются на боли в животе, тенезмы, недержание кала и газов, слизь в кале. Высокая гектическая температура, ознобы, дизурия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При пальпации болезненность в нижних отделах живота. При исследовании per rectum определяется нависание передней стенки прямой кишки, болезненность при надавливании, плотный инфильтрат с размягчением в центре, флюктуация. При пункции заднего свода – гной. Производят вскрытие гнойника через просвет прямой кишки и дренирование (через трубку, тампон).