6. Амниоскопия

Амниоскопия— визуальный метод исследования околоплодных вод путём осмотра нижнего полюса плодного пузыря с помощью амниоскопа. Показания к амниоскопии:

• Хроническая гипоксия плода

• Перенашивание беременности

Противопоказания к амниоскопии:

• Кольпит

• Цервицит

• Предлежание плаценты

• Тазовое предлежание плода

Подготовка к исследованию:

Обработка наружных половых органов, опорожнение мочевого пузыря.

Условия проведения:

Зрелая или сглаженная шейка матки, целый плодный пузырь.

Методика:

Перед амниоскопией беременную укладывают в гинекологическое кресло и производят влагалищное исследование для определения проходимости цервикального канала и внутреннего зева. При необходимости производят его осторожное пальцевое расширение. В асептических условиях по пальцу или после обнажения шейки матки с помощью зеркал в шеечный канал за внутренний зев вводят тубус с мандреном. Размер тубуса подбирают в зависимости от диаметра цервикального канала (12-20 мм). После извлечения мандрена в тубус направляют свет. Тубус располагают таким образом, чтобы был виден нижний полюс плодного пузыря. Если осмотру мешает слизистая пробка, её осторожно удаляют с помощью тупфера. При амниоскопии обращают внимание на цвет околоплодных вод, наличие примеси крови, мекония, присутствие хлопьев казеозной смазки. При низком расположении плаценты на плодных оболочках видны сосуды.

Осложнения:

Возможно появление незначительных кровянистых выделений, преждевременное излитие околоплодных вод.

Терапия.

Общие вопросы.

Основная цель заключается в пролонгировании беременности и своевременном родоразрешении.

Пролонгирование беременности осуществляют за счёт оптимизации кровообращения и коррекции расстройств метаболизма в плаценте при наличии значительной незрелости плода (до 34 недель беременности) и невозможности оказать ему адекватную неонатальную помощь после родов.

Своевременный выбор срока и метода родоразрешения при достижении плодом жизнеспособного для внеутробного существования срока (как правило, после 34 недель беременности). Для этого требуется адекватная диагностика степени нарушения плацентарной функции.

Общие направления терапии при пролонгировании беременности и отсутствии показаний к немедленному родоразрешению таковы:

1. Лечебно-охранительный режим

2. Нормализация функция центральной нервной системы.

3. Коррекция нарушений маточно-плацентарного кровотока и микроциркуляции

4. Улучшение метаболизма в плаценте (метаболическая терапия)

5. Нормализация газообмена в системе «мать-плацента-плод»

6. Восстановление нарушенной функции клеточных мембран

7. Иммунокоррекция

8. Эфферентная терапия

Высокие компенсаторные возможности фетоплацентарного комплекса открывают широкие возможности для применения «биологически активных добавок» в профилактике и лечении фетоплацентарной недостаточности, а так же связанных с этим заблуждений, ложных уверенностей и шарлатанства. Из трёх типов биологически активных добавок, эффективность которых была доказана в многоцентровых исследованиях два применимы в лечении или профилактике фетоплацентарной недостаточности:

Экстракт Ginkgo biloba

Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты жиров морских рыб

Эффективность данных средств доказана в общетерапевтической практике. Данных о действии на фетоплацентарный комплекс нет.

Базисная терапия фетоплацентарной недостаточности.

Схема является базовой при ведении беременной с компенсированной фетоплацентарной недостаточностью, являющейся сопутствующим диагнозом. Расширения схемы при субкомпенсации будут рассмотрены ниже.

Нормализация функций центральной нервной системы определяется психологическим статусом беременной: при отсутствии тревожности

Tincturae Valerianae 20 капель х 3 раза в день

или

Tincturae Leonurii 20 капель х 3 раза в день в течение всей госпитализации с продлением на 2-3 недели амбулаторно

При эмоциональной лабильности - дополнительно:

Сибазон 0,005 на ночь

или

Диазепам 0,01 2раза в день

Улучшение маточно-плацентарного кровотока опосредованно, путём снижения тонуса матки (короткий курс токолитиков) в сроке беременности до 37 недель

Гексопреналин 10 мкг 4 раза в день

или

Фенотерол 5 мг б раз в день 6 дней

При возникновении тахикардии на фоне применения β~ адреномиметиков к лечению добавляются блокаторы кальциевых каналов

Верапамил 20 мг 3 раза в день на фоне приёма токолитиков. Из спазмолитиков применяются:

Аминофиллин 0,15 3 раза в день

или

Дротаверин 0,04 3 раза в день

или

Папаверин 0,4 3 раза в день

Нормализация метаболических процессов проводится с помощью поливитаминов и антиоксидантов. Метаболическая терапия подбирается для каждой беременной индивидуально. При компенсированной фетоплацентарной недостаточности достаточно поддерживающей дозы (любой поливитаминный препарат для беременных).

Коррекция реологических свойств крови на базисном уровне проводится под контролем показателей свёртывающей системы крови

Аспирин 60-80 мг/сутки (1 мг на 1 кг массы тела) до 37 недель

или

Пентоксифиллин 0,1 3 раза в день 5- 7 дней

Улучшение трофических функций плаценты

Актовегин 200 мг 3 раза в день

или

Аскорбиновая кислота 5% - 5,0 1 раз в день 1 дней

Хофитол 1 таб 3 раза в день 30 дней

Кардиомониторный контроль за фетоплацентарным комплексом в период базисной терапии (ФПН, как сопутствующий диагноз) осуществляется не реже 1 раза в 7 дней, путём компьютерной КТГ. При показателе STV более 3,0 и положительных критериях Dawes-Redmann, более частый контроль нецелесообразен.

Расширение базисной терапии при хронической внутриутробной гипоксии плода

Улучшение трофической функции плаценты:

Актовегин 200мг- 5,0 2-3раза в день 14 дней¹

+

L-карнитин (Миллдронат) 200 мг — 5,0 2 раза в день 10-14 дней или

Гексобендин/этамиван/этофиллин (Инстенон) в/в капелъно 2 мл в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида 1 раз в 2 суток, 5 суток²

Метаболическая терапия

Схема 1:

Кальция пантотенат 0,25 мг 3раза в день (20% -2,0 в/м) 10-14 дней +

Липоевая кислота 0,025 3 раза в день______________________________

1. По рекомендациям производителя. Меньшие дозировки клинически неэффективны.

2. Так же по рекомендациям производителя

Рибофлавин в/м 0,01 (1,0-1%) 1 раз в день 10-14 дней

+

Токоферола ацетат 50 мг 3 раза в день 10-14 дней

Схема 2

Калия оротат 0,5 3 раза в день 10-14 дней

+

Пиридоксаль фосфат 0,01 3раза в день 14 дней

+

Токоферола ацетат 50 мг 3 раза в день 10-14 дней

+

Фолиевая кислота 0,0001 3раза в день 10-14 дней

+

Цианкобаламин в/м 200 мкг 1 раз в день 10-14 дней

Комплексы метаболической терапии содержат много витаминов, но заменить их поливитаминами нельзя, так как 1-я схема рассчитана на восстановление цикла трикарбоновых кислот, а 2-я - на нормализацию окислительно-восстановительных процессов.

Коррекция реологических свойств крови:

Растворы гидролизатов крахмала

Hayes-Steril 6%-500 мл в/в капелъно через день 2-3 инфузии

Субстратные антигипоксанты:

Реамберин 400,0 в/в капелъно 1 раз в день 3-5 дней¹

Расширение базисной терапии при синдроме задержки внутриутробного развития плода.

Направление терапии практически то же самое, что и при хронической внутриутробной гипоксии плода, с включением в терапию, направленную на улучшение трофической функции плаценты растворов незаменимых аминокислот:_______________________

¹ Противопоказаниями производителя являются гестоз и нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу (препараты янтарной кислоты могут повышать артериальное давление)

Особенности ведения беременных с фетоплацентарной недостаточностью при гестозе.

Патогенетические механизмы развития гестоза и фетоплацентарной недостаточности очень тесно переплетены. Комплексная терапия, решающая задачи по лечению гестоза, как правило, решает задачи и по лечению фетоплацентарной недостаточности, и наоборот. Некоторые ограничения вводятся на применение антигипоксантов, содержащих соли янтарной кислоты (Реамберин, Лимонтар), так как они повышают артериальное давление. При появлении признаков поражения печени к метаболической терапии добавляются эссенциалъные фосфолипиды (Эссенциале по 1 капсуле 4 раза в день 2-4 недели)

Как правило, ухудшение степени тяжести гестоза (уменьшение диуреза, повышение артериального давления, появление (или нарастание) протеинурии, сопровождается ухудшением состояния плода. При ухудшении степени тяжести гестоза обязательно увеличение контроля за фетоплацентарным комплексом (УЗИ плода, допплерометрия, КТГ с автоматическим анализом). Эти мероприятия так же играют определяющую роль в планировании сроков и метода родоразрешения.

Особенности ведения беременных с фетоплацентарной недостаточностью при хронической внутриматочной инфекции.

Основными проявлениями манифеста внутриматочной инфекции в плане фетоплацентарной недостаточности являются отёк плаценты и нарушение со стороны амниотической жидкости и плодных оболочек. Механизмы инфицирования и влияния внутриматочной инфекции на плод описываются в соответствующих руководствах.

Диагностические мероприятия включают в себя бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала с определением чувствительности к антибиотикам и обследование на ИППП.

Лечение включает в себя антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия с переходом на антибиотик с наибольшей эффективностью после получения данных бактериологических исследований.

Терапия фетоплацентарной недостаточности проводится с учётом её формы. Как правило, её эффективность зависит от эффективности антибактериальной терапии.

При прогрессировании многоводия проводится разгрузочный амниоцентез. Помимо удаления избыточной амниотической жидкости эта манипуляция позволяет получить материал для бактериологического и цитогенетического исследования.

Особенности ведения беременных с фетоплацентарной недостаточностью при угрозе невынашивания беременности.

Угроза невынашивания является очень сложной проблемой. С одной стороны декомпенсация фетоплацентарной недостаточности может быть причиной прерывания беременности, с другой стороны значительная и длительная угроза прерывания беременности может привести к фетоплацентарной недостаточности. Другой вариант заключается в наличии общей причины угрозы прерывания беременности и фетоплацентарной недостаточности (например антифосфолипидный синдром).

Основой терапии угрозы прерывания в сроках развития вторичной фетоплацентарной недостаточности, рассматриваемой в протоколе, является токолитическая терапия.

Дозировки β-адреномимиетиков с целью острого токолиза существенно отличаются от дозировок в базисной терапии фетоплацентарной недостаточности.

Токолиз гинипралом (базисная схема)

Острый токолиз	Массивный токолиз	Поддерживающий токолиз	Длительный токолиз
10 мкг	69 мкг	36 мкг	60 мкг/сутки
1 мкг/мин	0,3 мкг/мин	0,075 мкг/мин	10 мкг 6 раз в день
30 мл/час	9 мл/час	2,25 мл/час	-
10 минут	3 часа 50 минут	8 часов	-

Максимальная суточная доза гинипрала - 430 мкг

Последние две строки таблицы - для введения через инфузомат Braun® Perfusor инфузионной среды 100 мкг на 50 мл изотонического раствора глюкозы или хлорида натрия (3 строка — скорость введения, 4 строка - продолжительность).

Перед токолизом необходим пероральный приём верапамила 40 мг (нифидипина 10 мг) с целью профилактики побочных эффектов.

Некоторые авторы считают нецелесообразным проведение токолитической терапии гексопреналином (фенотеролом, сальбутамолом, савентолом) более трёх дней в субмаксимальных дозировках при её неэффективности.

При наличии противопоказаний к токолизу селективными β-адреномимиетиками (гиперчувствительность, тиреотоксикоз, феохромоцитома, мерцательная тахиаритмия, миокардит, ишемическая болезнь сердца, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, артериальная или лёгочная гипертензия, гипокалиемия, печёночная или почечная недостаточность, закрытоугольная глаукома, некоррегируемые нарушения углеводного обмена) токолиз проводится сульфатом магния.

Токолиз MgSO₄ базисная схема

Острый токолиз	Массивный токолиз	Поддерживающий токолиз	Длительный токолиз
5г	Не проводится	18 г	5-10 г/сутки
5 г/час		3 г/час	10.0-20.0 в/м2раза вдень
20 мл/час		12 мл/час	-
1 час		6 часов	-

Максимальная суточная доза - 40 г сухого вещества.

Последние две строки таблицы - для введения через инфузомат Braun® Perfiisor 50 мл 25% оффицинального раствора сульфата магния (3 строка - скорость введения, 4 строка - продолжительность).

Максимальная курсовая доза - 96 г.

Обязателен контроль коленного рефлекса, частоты дыхательных движений и диуреза. При снижении ЧДЦ менее 12 в минуту, угнетении коленных рефлексов, снижении диуреза менее 30 мл/час - отмена магнезиальной терапии, введения антидота - глюконата кальция 10% - 20,0 внутривенно болюсно.

Вторым важным моментом является профилактика респираторного дистресс-синдрома у плода. Профилактика проводится в сроках беременности до 34 недель как при угрозе прерывания беременности, так и при необходимости досрочного родоразрешения. Используются следующие схемы профилактики:

Схема 1: Дексаметазои в/м 4 мг 5 инъекций, с интервалом введения 6 часов, курсовая доза — 20 мг или в/м по 6 мг 4 инъекции с интервалом введения 12 ч, курсовая доза — 24 мг. Пероральное назначение дексаметазона по 2 мг (4 таблетки) 4 приёма в первый день (суточная доза 8 мг), по 2 мг 3 приёма во второй день (суточная доза 6 мг), по 2 мг 2 приёма в третий день (суточная доза 4 мг).

Схема 2: Бетаметазон в/м по 12 мг, 2 раза в день, с интервалом введения 24 часа, курсовая доза — 24 мг.

Оптимальная длительность экспозиции глюкокортикоидов 48 ч. Профилактическое действие глюкокортикоидов продолжается 7 дней. Допустимо однократное повторное (через 7 дней) введение глюкокортикоидов при сроке беременности менее 34 недель и отсутствии признаков зрелости лёгких плода.

Контроль состояния фетоплацентарного комплекса во время лечения.

	КГГ с визуальным анализом	КТГ с компьютерным анализом	УЗИ - фетометрия	УЗИ - допплерометрия МПК	УЗИ плаценты, ИАЖ	Измерение высоты дна матки, окружности живота	Общеклиническое обследование	Наблюдение дежурного врача
Компенсированная ФГШ	При поступлении	1 раз в 10 дней	При необходимости	При необходимости	-	1 раз в 3 дня	1 раз в 10 дней	-
Синдром задержки развития плода	Ежедне вно	1 раз в 3 дня	1 раз в 5-7 дней		-	1 раз в 3 дня	1 раз в 10 дней	II-III ст. -Ежедневно
Хроническая внутриутробная гипоксия плода	Ежедневно	1 раз в 3 дня	При необходимости	1 раз в 5 дней	-	1 раз в 3 дня	1 раз в 10 дней	НМПК IIи выше Ежедневно
Предлежание плаценты	1 разе 3 дня	I раз в 10 дней	При поступлении	При поступлении	1 раз в 5-7 дней	1 раз в 3 дня	1 раз в 10 дней	Ежедневно
Отёк плаценты	1 раз в 3 дня	1 раз в 5 дней	При необходимости	При необходимости	I раз в 5 дней	1 раз в 3 дня	1 раз в 10 дней	-
Частичная непрогрессирующая отслойка плаценты	Ежедневно	1 раз в 3 дня	При необходимости	1 раз в 5 дней	1 раз в 3 дня	1 раз в 3 дня	1 раз в 5 дней	Ежедневно при сохранении выделений
Многоводие (маловодие)	Ежедневно	1 раз в 3 дня	При поступлении	При необходимости	1 раз в 5 дней	Ежедневно	1 раз в 10 дней	-

Методы инструментального, клинического и лабораторного контроля представлены в таблице. При ухудшении показателей от аналогичных при поступлении или ожидаемых - немедленное введение изменений в базисную и дополнительную терапию. При критических изменениях - консилиум в составе лечащего врача, заведующего отделением патологии беременности, заместителя главного врача по лечебной работе (главного врача) с обязательным привлечением врача-неонатолога, с целью определения необходимости дальнейшего пролонгирования беременности и сроков и метода родоразрешения.

Контроль излеченности и критерии выписки при недоношенных сроках.

1. Отсутствие нарушений маточно-плацентарного кровотока при допплерометрическом исследовании.

2. Нормальный прирост массы плода по сравнению с предыдущим ультразвуковым исследованием.

3. Вес плода при ультразвуковой фетометрии соответствует сроку беременности.

4. Нормальная КТГ плода при визуальном анализе (8 баллов по Fisher).

5. Показатель STV более 3,0 при компьютерном анализе КТГ по Dawes-Redmann, или показатель ПСП менее 1,0 при анализе КТГ по Демидову.

6. Соответствие высоты дна матки предполагаемой массе плода по УЗИ и сроку беременности.

7. Регресс многоводия.

8. Отсутствие ретроплацентарной гематомы.

9. Регресс симптомов прочих заболеваний, послуживших причиной стационарного лечения.

Контроль излеченности и планирование ведения родов при доношенных сроках или необходимости досрочного родоразрешения.

Сказанное ранее о критериях улучшения относится в полной мере к доношенным срокам беременности.

Принципы планирования ведения родов при доношенном сроке беременности и начале подготовки к родоразрешению у беременной поступившей с диагнозом компенсированной фетоплацентарной недостаточности, либо беременной после успешного лечения субкомпенсированной фетоплацентарной недостаточности, поступившей (переведённой) на этап подготовки к родоразрешению:

1. Предпочтительны программированные роды, ввиду возможной необходимости изменения плана родоразрешения и задействования вспомогательных служб.

2. Метод выбора инициации родовой деятельности - амниотомия, так как при использовании простагландинов увеличивается вероятность острой внутриутробной гипоксии плода гемодинамического генеза (из-за увеличенной сократительной активности матки в начале родового акта).

3. При отсутствии других противопоказаний роды начать вести через естественные родовые пути.

4. При спонтанном развитии родовой деятельности — ранняя амниотомия с целью ранней диагностики наличия мекония в околоплодных водах.

5. КТГ-контроль в течение первого периода родов не реже, чем 20-30 минут каждые 2 часа, при необходимости - переход на постоянный КТГ-мониторинг.

6. Интранатальная охрана плода, готовность к внутриутробной реанимации.

1. Метаболическая поддержка в родах (витаминотерапия).

7. Профилактика аномалий родовой деятельности. Метод выбора обезболивания родов и коррекции дискоординации родовой деятельности - пролонгированная эпидуральная анестезия. Перед проведением эпидуральной анестезии — водная нагрузка не менее 800 мл изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы с целью профилактики нарушения маточно-плацентарного кровотока при снижении артериального давления.

9. При необходимости коррекции слабости родовой деятельности - точное дозированное введение окситоцина через инфузомат.

10. Процесс родоусиления, и, по возможности, эпидуральная анестезия, должны проходить под постоянным КТГ-мониторингом, особенно родоусиление окситоцином в сочетании с энзапростом.

11. Присутствие на родах педиатра, готовность вызова детской реанимации.

План ведения родов подлежит корректировке или пересмотру в следующих случаях:

1. Ухудшение состояния плода по данным кардиомониторного контроля (особенно - монотонный ритм, признаки компрессии пуповины)

2. Появление мекония в околоплодных водах (излитие вод с мекониальным загрязнением)

3. Появление обильных кровянистых выделений из половых путей

4. Слабость родовой деятельности, дискоординация родовой деятельности, а так же чрезмерно бурная родовая деятельность.

5. Прочие диагностические находки, ставящие под сомнение вероятность успешного родоразрешения через естественные родовые пути.

Варианты корректировки плана ведения родов строго индивидуальны и не являются предметом рассмотрения данного протокола. Общим моментом корректировок планов ведения родов является присутствие на родах детского реаниматолога и гистологическое исследование последа.

Принципы ведения родов при субкомпенсации фетоплацентарной недостаточности у беременных с доношенным сроком беременности, отличаются от вышеизложенного более вероятным пересмотром в пользу абдоминального родоразрешения в случаях, требующих корректировки.

Принципы планирования ведения родов при необходимости досрочного родоразрешения, обусловленной фетоплацентарной недостаточностью:

1. Обеспечение готовности отделения реанимации и интенсивной терапии новорождённых.

2. Принятие решения о методе родоразрешения коллегиально.

3. Начать вести роды через естественные родовые пути ТОЛЬКО при спонтанном развитии родовой деятельности или при степени готовности родовых путей не менее 8-9 баллов по Bichop.

4. Метод родовозбужения – эндоцервикальное введение ПГЕ₂ (динопростона), как наиболее естественный механизм начала родовой деятельности.

5. Постоянный КТГ-мониторинг.

6. Основная задача первого периода родов — профилактика чрезмерно бурной родовой деятельности. При увеличении скорости родового акта в активной фазе родов более 1,5 см/час — токолиз гинипралом со скоростью 0,3 мкг/мин до раскрытия маточного зева 8-9 см, но не более 3-х часов.

6. Пудендальная анестезия проводится даже в случае эпидуральной анестезии в конце первого периода родов 20 мл 2% раствора лидокаина).

7. Обязательно присутствие на родах детского реаниматолога.

8. Вопрос о рассечении промежности должен решаться в зависимости от её состояния, податливости, «высоты», паритета и срока гестации – чем меньше срок, тем более показана перинеотомия¹

10.Расширение показаний к кесареву сечению обсуждается коллегиально.____________

Национальное руководство по Акушерству и гинекологии 2007 год (Айламазян, Кулаков, Радзинский, Савельева)