0

Приложение № 4 к приказу от__________ №_______

Протокол ведения беременных с фетоплацентарной недостаточностью

Определение.

Фетоплацентарная недостаточность - клинический синдром, обусловленный морфологическими и функциональными изменениями в плаценте и проявляющийся нарушениями состояния, роста и развития плода, в основе чего лежит сложная реакция плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма в виде нарушений транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты (Э.Б. Яковлева, 1999).

Синоним — плацентарная недостаточность.

Допустимое сокращение в медицинской документации - «ФПН»

Синдром задержки развития плода — отставание размеров плода от предполагаемых при данном сроке беременности. Наибольшее распространение получило определение синдрома задержки внутриутробного развития плода как масса плода при рождении ниже десятого перцентиля для данного срока беременности.

«Baby, small for gestation age (SGA)» «Baby, small for date (BSD)» -термины, описывающие плод, не достигший своего ростового потенциала вследствие генетических или средовых факторов.

Синонимы: Задержка внутриутробного развития плода, внутриутробная задержка развития плода, синдром задержки развития плода, гипотрофия плода, fetal growth retardation (FGR), intrauterine growth retardation (IUGR). В настоящее время термины «задержка внутриутробного развития плода» и «внутриутробная задержка развития плода» не употребляют, так как они избыточны, включают одновременно два понятия с одинаковым смыслом — «внутриутробный» и «плод».

Допустимое сокращение в медицинской документации: «СЗРП».

Хроническая внутриутробная гипоксия плода — нарушение транспорта кислорода от матери к плоду. Причины: со стороны матери - кровопотеря, соматические заболевания, гестоз; со стороны плаценты - плацентарная недостаточность, отслойка плаценты, компрессия пуповины; со стороны плода - пороки развития, дизэмбриогенез, внутриутробное нарушение функций органов и систем плода.

Синонимы: в литературе ещё встречаются словосочетания: гипоксия внутриутробного плода, что является тавтологией.

Допустимые сокращения отсутствуют.

Классификации

Наиболее приемлемой для практической деятельности является классификация В.В.Чуб и соавт. 2003 г. Она приводится здесь без изменений.

Критерий	Классификационный признак ФПН
Клинико-морфологические признаки	Первичная Вторичная
Механизм нарушения функции плаценты	Плацентарно-мембранная Клеточно-паренхиматозная Гемодинамическая Смешанная
Скорость развития	Острая Хроническая
Исход для плода	Внутриутробная гипоксия плода Синдром задержки внутриутробного развития плода Внутриутробная гибель плода
Степень тяжести	Компенсированная Субкомпенсированная Декомпенсированная

Клиническое значение имеет механизм нарушения функций плаценты, так как устранение нарушения приводит к стабилизации процесса. К сожалению, в большинстве случаев нарушение фетоплацентарного комплекса проходит по смешанной форме, и выделить первоочередную форму чрезвычайно трудно. Поэтому при терапии приходится воздействовать на все механизмы.

Первичная фетоплацентарная недостаточность, являющаяся проявлениями хромосомных аномалий или патологии хориона на ранних сроках беременности, не рассматривается в данном протоколе.

В международной классификации болезней X пересмотра 4-й ревизии (2003 год) патология фетоплацентарного комплекса разбита в XV классе на несколько частей. В части О35 и O36 описываются патологические состояния плода, требующие медицинской помощи матери, в части О40 и O41 -нарушения со стороны амниотической жидкости и оболочек, в части О43, O44 и O45 - чисто плацентарные нарушения, и в части О68 и O69 - нарушения фетоплацентарного комплекса, диагностированные в течение родов. Хотя МКБ является чисто статистической классификацией, она рассматривает больше нозологических форм, чем клиническая классификация. Это ещё раз говорит о недостаточности наших знаний о патологии фетоплацентарного комплекса, разночтениях в национальных и региональных классификациях.

Классификация ФПН по МКБ-10

О35 Медицинская помощь матери при установленных или предполагаемых

аномалиях и повреждениях плода.

Включено: состояния, явившиеся основанием для наблюдения, госпитализации и другой акушерской помощи матери или для прерывания беременности.

Исключено: медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода (О33.-).

О35.0 Пороки развития центральной нервной системы у плода, требующие предоставления медицинской помощи матери.

Исключено: хромосомные аномалии у плода (О35.1).

О35.1 Хромосомные аномалии у плода (предполагаемые), требующие предоставления медицинской помощи матери.

О35.2 Наследственные болезни (предполагаемые) у плода, требующие

предоставления медицинской помощи матери.

Исключено: хромосомные аномалии у плода (О35.1).

О35.3 Поражение плода (предполагаемое) в результате вирусного заболевания матери, требующее предоставления медицинской помощи матери.

О35.4 Поражение плода (предполагаемое) в результате воздействия алкоголя, требующее предоставления медицинской помощи матери

О35.5 Поражение плода (предполагаемое) в результате употребления лекарственных средств, требующее предоставления медицинской помощи матери.

Исключено: дистресс плода при родах, связанный с применением лекарственных средств (О68.-).

О35.6 Поражение плода (предполагаемое) в результате радиации, требующее предоставления медицинской помощи матери.

О35.7 Поражение плода (предполагаемое) в результате других медицинских процедур, требующее предоставления медицинской помощи матери.

О35.8 Другие аномалии и поражения плода (предполагаемые), требующие предоставления медицинской помощи матери.

О35.9 Аномалия и поражение плода, требующие предоставления медицинской помощи матери, неуточненные.

О36 Медицинская помощь матери при других установленных или предполагаемых патологических состояниях плода

Включено: состояния плода, являющиеся основанием для наблюдения, госпитализации и другой акушерской помощи матери или для прерывания беременности.

Исключено:

роды и родоразрешение, осложнившиеся стрессом плода [дистресс] (О68.-)

синдром плацентарной трансфузии (О43.0)

О36.0 Резус-иммунизация, требующая предоставления медицинской помощи матери.

О36.1 Другие формы изоиммунизации, требующие предоставления медицинской помощи матери.

О36.2 Водянка плода, требующая предоставления медицинской помощи матери.

О36.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери.

О36.4 Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери.

Исключено: несостоявшийся выкидыш (О02.1)

О36.5 Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери.

О36.6 Избыточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери.

О36.7 Жизнеспособный плод при абдоминальной беременности, требующей предоставления медицинской помощи матери.

О36.8 Другие уточненные отклонения в состоянии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери.

О36.9 Отклонения в состоянии у плода, требующие предоставления медицинской помощи матери, неуточненные.

О40 Многоводие

О41 Другие нарушения со стороны амниотической жидкости и плодных оболочек

Исключено: преждевременный разрыв плодных оболочек (О42.-)

О41.0 Олигогидрамнион.

О41.1 Инфекция амниотической полости и плодных оболочек.

О41.8 Другие уточненные нарушения амниотической жидкости и плодных оболочек.

О41.9 Нарушение амниотической жидкости и плодных оболочек неуточненное.

О43 Плацентарные нарушения.

Исключено:

медицинская помощь матери при слабом росте плода вследствие плацентарной недостаточности (О36.5).

предлежание плаценты (О44.-).

преждевременная отслойка плаценты [abruptio placentae] (О45.-).

О43.0 Синдромы плацентарной трансфузии.

О43.1 Аномалия плаценты.

О43.8 Другие плацентарные нарушения.

О43.9 Плацентарное нарушение неуточненное.

О44 Предлежание плаценты.

О44.0 Предлежание плаценты, уточненное как без кровотечения.

О44.1 Предлежание плаценты с кровотечением.

Исключено: роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением из предлежащих сосудов [vasa praevia] (О69.4).

О45 Преждевременная отслойка плаценты [abruptio placentae].

О45.0 Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свертываемости крови.

О45.8 Другая преждевременная отслойка плаценты.

О45.9 Преждевременная отслойка плаценты неуточненная.

О68 Роды и родоразрешение, осложнившиеся стрессом плода [дистресс]

Включено: дистресс плода во время родов или родоразрешения, вызванный введением лекарственных препаратов

О68.0 Роды, осложнившиеся изменениями частоты сердечных сокращений плода.

Исключено: с выходом мекония в амниотическую жидкость (О68.2).

О68.1 Роды, осложнившиеся выходом мекония в амниотическую жидкость.

Исключено: в сочетании с изменениями частоты сердечных сокращений плода (О68.2).

О68.2 Роды, осложнившиеся изменениями частоты сердечных сокращений плода с выходом мекония в амниотическую жидкость.

О68.3 Роды, осложнившиеся появлением биохимических признаков стресса плода.

О68.8 Роды, осложнившиеся появлением других признаков стресса плода.

О68.9 Роды, осложнившиеся стрессом плода неуточненным.

О69 Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины.

О69.0 Роды, осложнившиеся выпадением пуповины.

О69.1 Роды, осложнившиеся обвитием пуповины вокруг шеи со сдавлением.

Роды, осложнившиеся запутыванием пуповины.

Роды, осложнившиеся короткой пуповиной.

Роды, осложнившиеся предлежанием сосуда [vasa praevia].

Роды, осложнившиеся повреждением сосудов пуповины.

О69.8 Роды, осложнившиеся другими патологическими состояниями пуповины.

О69.9 Роды, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины неуточненным.

Традиционно диагноз фетоплацентарной недостаточности состоит из указания скорости развития, клинико-морфологических признаков и степени тяжести. При субкомпенсации указываются формы страдания плода. При нарушении со стороны плаценты, околоплодных вод и плодных оболочек эти состояния так же являются частью диагноза фетоплацентарной недостаточности.

Использование терминов «относительная» и «абсолютная» фетоплацентарная недостаточность является архаичным и не отражает тонкости клинической картины.

Соглашение о кодировании диагноза фетоплацентарной недостаточности по МКБ-10 при выписке из ОПБ МУЗ НГПЦ с основным диагнозом «фетоплацентарная недостаточность».

Диагноз	Основной	Осложнен.	Сопутств.
Хроническая вторичная компенсированная фетоплацентарная недостаточность		O43.8*	O43.8
Хроническая вторичная субкомпенсированная фетоплацентарная недостаточность
Хроническая внутриутробная гипоксия плода	036.3b	036.3b**
Синдром задержки развития плода	O36.5	О36.5***
Хроническая вторичная декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность
Преждевременная отслойка плаценты	O45.9****
Антенатальная гибель плода	O36 4*****
Многоводие		О40
Маловодие		О41.0
Предлежание плаценты	О44.0	О44 0******

*). Компенсированная ФПН как осложнение гестоза.

**). Хроническая внутриутробная гипоксия плода как осложнение гестоза или СЗРП.

***). СЗРП как осложнение гестоза или хронической внутриутробной гипоксии плода.

****). При непрогрессирующей отслойке.

*****). Используется как основной диагноз только при смене истории.

******). При госпитализации по другому поводу (напр. рубец на матке)

Диагностика на догоспитальном этапе.

Задачи, стоящие перед женской консультацией в плане ранней диагностики фетоплацентарной недостаточности.

1. Определение степени риска развития фетоплацентарной недостаточности по схеме. Степень риска рассчитывается по максимуму при наличии хотя бы одного фактора в степени.

III степень (минимальный риск)
А. Анамнестические:	В. Экстрагенитальная патология:
перенесенные в анамнезе воспалительные заболевания гениталий; осложненное течение предыдущей беременности; гипотрофия у матери при рождении.	варикозное расширение вен нижних конечностей и половых органов; черепно-мозговая травма в анамнезе; заболевания щитовидной железы; легкие формы заболеваний дыхательной и гепатобилиарной систем; врожденные и приобретенные пороки сердца без сердечной недостаточности.
С. Осложнения данной беременности:
рубец на матке после предыдущего кесарева сечения; ранние токсикозы; ОРВИ до 14 недель беременности; грибковые и трихомонадные кольпиты; АВО-изосенсибилизация.
II степень (средний риск)
А. Анамнестические:	В. Социально-бытовые:
предшествующее рождение детей с гипотрофией от данного отца; ситуация, когда беременная сама родилась с гипотрофией, или ее сестра имеет детей с гипотрофией; нерегулярный менструальный цикл (доказанная ановуляция); самопроизвольные аборты и замершие беременности (3 и менее); 4 и более искусственных абортов; первичное бесплодие; вторичное бесплодие.	физические перегрузки; психическое перенапряжение; курение от 1 до 3 сигарет в день всю беременность.
С. Осложнения данной беременности:	Д. Экстрагенитальная патология:
легкие формы гестоза; перенесенные после 14 недель беременности ОРВИ с температурой более 38°С; угроза прерывания беременности (1-3 раза во время беременности); аномалии развития матки; фибромиома матки.	возраст до 17 лет; гестационный пиелонефрит; ВСД по гипертоническому типу; легкие и компенсированные формы сахарного диабета; гестационный сахарный диабет; анемия легкой степени; гипогликемия во время беременности; ожирение I-II степени; эндокринное ожирение.
I степень (высокий риск)
А. Анамнестические факторы:	В. Социальные факторы:
преждевременные роды в анамнезе; поздний гестоз при предыдущей беременности; самопроизвольные аборты или замершие беременности (4 и более).	курение (4 сигареты в день и более на протяжении всей беременности); многочасовая работа на компьютере; злоупотребление алкоголем; наркомания.
С. Экстрагенитальная патология:	Д. Осложнения данной беременности:
сахарный диабет средней и тяжелой степени в стадии субкомпенсации и декомпенсации; геморрагические васкулиты и тромбоцитопатии различной этиологии — гломерулонефрит; хроническая артериальная гипертензия; врожденные и приобретенные пороки сердца с сердечной недостаточностью; тяжелые формы анемии (гемоглобин менее 90 г/л); тяжелые острые и хронические гепатиты и панкреатиты; заболевания легких с дыхательной недостаточностью; ожирение III—IV степени.	поздний гестоз средней и тяжелой степени; индуцированная гормональными препаратами беременность или экстракорпоральное оплодотворение; острые или хронические TORCH-инфекции во время беременности; бактериальный вагиноз; предлежание плаценты; частые рецидивы угрозы прерывания беременности.

2. Обследование беременной на внутриматочные инфекции (минимально - в объёме мазка на степень чистоты и бактериологического исследования, оптимально - при лаличии соответствующих показаний: обследование на TORCH-комплекс и ИППП). Консультация врача-инфекциониста по показаниям.

3. Обследование на маркеры патологии фетоплацентарного комплекса, консультация генетика по показаниям.

4. При необходимости - исследование уровней гормонов щитовидной железы и надпочечников, консультация эндокринолога.

5. Тщательное документирование всех консультаций сторонних специалистов, полное дублирование всех консультаций, выписных справок, результатов ультразвуковых исследований в обменной карте.

6. Скрининговые ультразвуковые обследования в сроки беременности, утверждённые приказом МЗ РФ № 457 от 28 декабря 2000 года (12-14, 22-24 и 32 недели беременности)

7. Динамическое наблюдение в соответствии с приказом МЗ РФ №50 от 10 февраля 2003 года.

При первичной постановке диагноза фетоплацентарной недостаточности следует провести дополнительные исследования с целью определения степени тяжести и признаков страдания плода.

Признак	Действия
Отсутствие прироста высоты дна матки при очередной явке в женскую консультацию	Внеочередная ультразвуковая фетометрия
Несоответствие высоты дна матки сроку беременности по дате последней менструации при поздней явке или нерегулярном посещении женской консультации	Внеочередная ультразвуковая фетометрия
Приглушённость сердцебиения плода	Компьютерная кардиотокография
Пониженная или чрезмерно повышенная двигательная активность плода по данным теста Count 10	Компьютерная кардиотокография
Аритмия сердцебиения плода	Допплерометрическое исследование маточно-плацентарного кровотока

Дальнейшая тактика после получения данных инструментальных исследований

Результат	Действия
Преждевременное созревание плаценты	Наблюдение в группе риска развития фетоплацентарной недостаточности
Нарушение маточно-плацентарного кровотока Iа	Амбулаторное лечение
Пограничное состояние плода при компьютерной КТГ_по Демидову - ПСП более 1,0 (МАК-1)	Амбулаторное лечение
7-8 баллов по Fisher при визуальном анализе КТГ при сроке беременности до 37 недель	Наблюдение в группе риска развития фетоплацентарной недостаточности
Показатель STV более 5 при компьютерной КТГ по Dawes-Redmann (Oxford, TeamCare)	Наблюдение в группе риска развития фетоплацентарной недостаточности
Показатель STV более 3, но менее 5 при компьютерной КТГ по Dawes-Redmann (Oxford, TeamCare)	Амбулаторное лечение

Полнота наблюдения и обследования в женской консультации резко снижает вероятность развития фетоплацентарной недостаточности в родах.

Показания к стационарному лечению.

Показания к плановой госпитализации при установленном в женской консультации диагнозе фетоплацентарной недостаточности:

1. Нарушение маточно-плацентарного кровотока Ib или II степени с одной стороны.

2. 7 баллов по Fisher при визуальном анализе КТГ в сроке беременности более 36 недель.

3. STV менее 3 при компьютерном анализе КТГ по Dawes-Redmann в любом сроке беременности при соблюдённых критериях Dawes-Redmann в течение 1 часа (см. справку по диагностике).

4. ПСП более 1,3 при компьютерном анализе КТГ по Демидову.

5. Срок беременности 38 недель, если беременная наблюдается в группе риска по развитию фетоплацентарной недостаточности (дородовая госпитализация с целью оценки состояния фетоплацентарного комплекса).

6. Срок беременности 38 недель, если в течение беременности была хотя бы одна госпитализация по поводу фетоплацентарной недостаточности или гестоза.

7. Отсутствие возможности проведения ультразвуковой фетометрии, допплерометрического исследования МПК, компьютерной кардиотокографии при наличии симптомов фетоплацентарной недостаточности.

8. Синдром задержки внутриутробного развития плода I степени при отсутствии нарушений МПК.

9. Увеличение или уменьшение толщины плаценты, ненормальное для данного срока.

10. Любые аномалии положения плаценты

11. Любые нарушения состояния амниотической жидкости или оболочек.

Показания к экстренной госпитализации:

1. Нарушение маточно-плацентарного кровотока ИЬ степени.

2. Синдром задержки внутриутробного развития плода при наличии нарушений МПК или наличии признаков внутриутробной гипоксии плода по КТГ.

3. КТГ менее 7 баллов по Fisher при визуальном анализе, ПСП более 2 при компьютерном анализе КТГ по Демидову, STV менее 3 при компьютерном анализе КТГ по Dawes-Redmann при условии несоблюдения критериев (см. справку по диагностике)

4. Отсутствие возможности проведения ультразвуковой фетометрии, допплерометрического исследования МПК, компьютерной кардиотокографии при наличии клинически выраженных симптомов фетоплацентарной недостаточности.

5. Отсутствие шевелений плода в течение 12 часов

При экстренной госпитализации по направлению врача женской консультации у беременной на руках должна быть последняя кардиотокограмма (если диагноз выставлен на основании данных КТГ) и все результаты ультразвуковых исследований.

Случайные ультразвуковые находки типа «отёк Вартонова студня», «повышенная извитость пуповины», «проекция пуповины в области шеи» не должны трактоваться врачами женской консультации как признаки фетоплацентарной недостаточности, и уж тем более не являются показанием к экстренной госпитализации.

Случаи гипердиагностики при «госпитализации с приёма» должны рассматриваться и регистрироваться как дефекты работы женской консультации.

Сортировка.

При перегрузке отделения патологии беременности допустимы отсрочки плановых госпитализаций.

Показание	Перенос госпитализации	Примечание
Нарушение маточно-плацентарного кровотока Ib или II степени с одной стороны	Не более 2-х дней	Только при удовлетворительных результатах компьютерной КТГ
7 баллов по Fisher при визуальном анализе КТГ в сроке беременности более 36 недель	Не более 5-ти дней	Проанализировать последнюю амбулаторную КТГ.
STV менее 3 при компьютерном анализе КТГ по Dawes-Redmann в любом сроке беременности	Не более 1-го дня	Только по настоятельной просьбе! Оформить отказ!
ПСП более 1,3 при компьютерном анализе КТГ по Демидову	Не более 2-х дней	Перезаписать КТГ с анализом по Dawes-Redmann во вторую половину дня.
Срок беременности 38 недель, если беременная наблюдается в группе риска по развитию фетоплацентарной недостаточности (дородовая госпитализация с целью оценки состояния фетоплацентарного комплекса)	Не более 10 дней	При степени готовности родовых путей менее 6 баллов по Bichop
Срок беременности 38 недель, если в течение беременности была хотя бы одна госпитализация по поводу фетоплацентарной недостаточности или гестоза	Не более 10 дней	При отсутствии других показаний для дородовой госпитализации
Отсутствие возможности проведения ультразвуковой фетометрии, допплерометрического исследования МПК, компьютерной кардиотокографии при наличии симптомов фетоплацентарной недостаточности	Не более 2-х дней	По возможности – организация амбулаторного обследования. Принятие решения о необходимости госпитализации после обследования
Синдром задержки внутриутробного развития плода I степени при отсутствии нарушений МПК	Не более 2-х дней	Допплерометрия должна быть выполнена в один день с УЗИ, по данным которого выставлен диагноз СЗРП
Увеличение или уменьшение толщины плаценты, ненормальное для данного срока	Не более 5-ти дней	Только по настоятельной просьбе! Оформить отказ!
Любые аномалии положения плаценты	Не более 5-ти дней	При впервые выявленной аномалии. При повторной госпитализации возможность отсрочки решается строго индивидуально в зависимости от результатов предыдущих госпитализаций, показаний к госпитализации.
Любые нарушения состояния амниотической жидкости или оболочек	Не более 5-ти дней	Только по настоятельной просьбе! Оформить отказ!

Отсрочки при экстренных показаниях недопустимы. В дневное время госпитализация производится в ОПБ. В дежурное время - в ОРБ (ПИТ).

Сортировку проводит врач приёмного покоя, при необходимости вызывая на консультацию заведующего отделением патологии беременности.

Отказы от госпитализации оформляются в соответствующей документации приёмного покоя.

При отсрочке плановой госпитализации соответствующая запись производится в сопроводительном листе и обменно-уведомительной карте беременной с обязательным указанием даты, на которую перенесена госпитализация.

Беременным указывается на необходимость явки на плановую госпитализацию до 11 часов утра в назначенный день.

Первичное обследование.

При плановой госпитализации беременные с фетоплацентарной недостаточностью должны быть осмотрены лечащим врачом в течение 3-х часов с момента поступления.

При сборе анамнеза в медицинской документации обязательно должны быть отражены следующие факты:

1. Перенесенные детские инфекции (корь, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха).

2. Наличие хронических соматических заболеваний, особое внимание уделить хроническим воспалительным заболеваниям системы дыхания, как наиболее распространённой патологии, приводящей к системным изменениям иммунитета.

3. Вредные привычки беременной (обязательно активное выявление курения)

4. Тщательное описание менструальной функции (продолжительность менструаций, регулярность, при нерегулярном цикле - указание продолжительности короткого и длинного цикла, продолжительность последней менструации, за которую могут быть приняты симптомы угрозы прерывания уже существующей беременности). Это необходимо для более точного определения срока беременности, и, соответственно, степени синдрома задержки внутриутробного развития плода.

5. Наличие гинекологических заболеваний, являющихся факторами риска для развития фетоплацентарной недостаточности, в том числе заболеваний, передающихся половым путём, диагностированным и пролеченным до беременности.

6. Исходы предыдущих беременностей, с обязательным указанием сроков и методов родоразрешения, пола и веса детей, перинатального исхода.

В части информации о течении настоящей беременности обязательно указание на:

1. Срок и дата постановки на диспансерный учёт.

2. Наличие раннего токсикоза и его степень тяжести.

3. Результаты обследования на ИППП и TORCH.

4. При антибактериальной терапии во время беременности указать срок беременности, показания, препарат и курсовую дозу.

5. Описание каждой госпитализации в объёме: срок госпитализации, отделение (клиника), основной диагноз, терапия (кратко). При госпитализации по поводу фетоплацентарной недостаточности указать причину (нарушения по КТГ, допплерометрии, СЗРП)

6. Результат последнего УЗИ (дата, срок, предполагаемая масса плода, толщина и структурность плаценты, нарушения по допплерометрии, если есть)

7. При наличии прочих нарушений фетоплацентарного комплекса указать нарушение, срок диагностики, динамику развития.

8. При наличии консультаций сторонних специалистов (инфекционист, эндокринолог, хирург) во время беременности - указать их заключения и рекомендации.

Жалобы пациенток при госпитализации по поводу фетоплацентарной недостаточности обычно неспецифичны. Иногда беременные сразу предъявляют жалобы на пониженную или повышенную двигательную активность плода. Это прогностически более неблагоприятный случай.

При физикальном исследовании следует обратить особое внимание на измерение окружности живота и высоты дна матки. В сроке более 28 недель отставание высоты дна матки, измеренной в сантиметрах от срока беременности в неделях, в 50% случаев свидетельствует о синдроме задержки внутриутробного развития плода.

К существенному ограничению клинических методов диагностики относят индивидуальную вариабельность размеров живота и матки беременной женщины, зависящих от антропометрических особенностей, выраженности подкожного жирового слоя, количества околоплодных вод, положения и количества плодов. Изменения в аускультативной картине возникают лишь на поздних стадиях страдания плода и чаще проявляются уже в родах. Оценка состояния околоплодных вод на практике возможна только после их излития, существующая техника амниоскопии малоинформативна. Амниоцентез является инвазивной методикой, имеющей свои ограничения.

Почти у 60% беременных фетоплацентарная недостаточность не выявляется клиническими методами, однако у 30% беременных, проходящих ультразвуковое исследование по подозрению на синдром задержки внутриутробного развития плода - диагноз подтверждается.

Срок беременности должен быть рассчитан по:

1. Дате зачатия (при известной дате зачатия ошибка определения срока не более 4 дней)

2. Дате первого дня последней менструации (ошибка не более 12 дней при регулярном менструальном цикле, обязательно учитывать продолжительность цикла при определении ошибки)

3. Ультразвуковому исследованию в сроке 22-24 недели (ошибка не более 10 дней)

4. Объективным данным (высота дна матки) – ошибка зависит от телосложения и толщины подкожной жировой клетчатки. При стандартизации процедуры измерения - не превышает 12 дней.

5. Последнему ультразвуковому исследованию (ошибка не более 10 дней).

6. Дате выдачи дородового отпуска.

Срок беременности в предварительном диагнозе определяется по совокупности методов с учетом степени готовности родовых путей.

В день поступления при постановке диагноза субкомпенсированной формы обязательно проведение кардиотокографии по Dawes-Redman. По возможности проводится ультразвуковая фетометрия и допплерометрия.

Общеклиническое обследование проводится в следующем объёме:

• Общий анализ крови (с формулой и временем свёртываемости крови)

• Общий анализ мочи

• По показаниям - проба Нечипоренко, проба Зимницкого, проба Реберга.

• Общий белок, белковые фракции

• Общий билирубин, по показаниям - фракции билирубина.

• Мочевина

• ПТИ, АПТВ, Фибриноген.

• Группа крови, резус-фактор, по показаниям - антитела.

Специфические тесты функционирования фетоплацентарного комплекса включают в себя:

• определение в сыворотке крови общей и плацентарной щелочной фосфатазы с последующим определением её доли в общей фосфатазной активности

• определение в сыворотке крови содержания плацентарного лактогена и окситоциназы

• исследование экскреции с мочой эстриола

Эти тесты не имеют клинического значения и используются для определения группы риска по развитию фетоплацентарной недостаточности у беременных без гипотрофии плода и нарушения маточно-плацентарного кровотока.

Определённое клиническое значение имеет определение а-фетопротеина при наблюдении беременной с предлежанием плаценты, подозрением на отслойку плаценты и непрогрессирующей отслойкой плаценты. Резкое уменьшение уровня этого гормона за 18-20 часов до прогрессирования отслойки плаценты позволяет планировать родоразрешение, что является профилактикой кровопотери и плохого перинатального исхода.

Так же проводится в необходимом объёме лабораторная диагностика акушерских и экстрагенитальных состояний, на фоне которых протекает фетоплацентарная недостаточность.

С учётом возможного оперативного родоразрешения беременные с фетоплацентарной недостаточностью должны быть осмотрены терапевтом в течение 3-х дней после поступления.

При наличии показаний к родоразрешению ставится в известность заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии новорождённых.

Заведующий отделением патологии беременности осматривает беременных с фетоплацентарной недостаточностью в течение 3-х дней после поступления. В особых случаях (нарушение по допплерометрии II и более, синдром задержки внутриутробного развития плода II и более степени) - в день поступления в рамках совместного первичного осмотра с лечащим врачом.

Заместитель главного врача по лечебной работе так же ставится в известность при поступлении в ОПБ таких беременных.

В любом случае в течение 3-х дней должны быть даны чёткие ответы на следующие вопросы госпитализации:

• Необходимость в продолжении стационарного лечения.

• Причина фетоплацентарной недостаточности.

• Механизм нарушения функций плаценты

• Есть ли ответ фетоплацентарного комплекса на эмпирическую терапию.

• Дальнейшее направление терапии в свете полученных результатов обследования.

• Возможное!!, пролонгирования беременности.

• Необходимость досрочного родоразрешения.

• Срок и метод родоразрешения.

Эта информация отражается в обосновании клинического диагноза.

Справка по инструментальным методам исследования фетоплацентарного комплекса

1. Кардиотокография с визуальным анализом.

Метод применяется со срока беременности 32 недели. Это связано с тем, что в этом сроке достигает зрелости миокардиальный рефлекс плода и другие рефлексы, оказывающие влияние на изменения частоты сердечной деятельности, а так же формирование суточных ритмов активность-сон. Средняя продолжительность активного состояния плода составляет 50-60 минут, спокойного - 15-40 минут. Ведущим в оценке состояния плода является активный период, поскольку изменения сердечной деятельности в период покоя практически идентичны тем, которые наблюдают при нарушении состояния плода.

Принципы обнаружения и идентификации элементов кардиотокограммы (базальный ритм, осцилляции, акцелерации, децелерации) приводятся в соответствующих руководствах.

В практической деятельности применяются 2 системы визуальной оценки кардиотокограмм: Перинатального комитета FIGO (1985, Цюрих) и Фишера в модификации Кребса (1981, 1989).

По FIGO антенатальные кардиотокограммы оцениваются как нормальные, подозрительные и патологические.

Критерии нормальной КТГ:

• Базальный ритм не менее 115 уд/мин

• Амплитуда вариабельности базального ритма 5-25 уд/мин

• Децелерации отсутствуют или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие

• Регистрируются 2 и более акцелерации на протяжении 10 минут записи

Если такой тип кардиотокограммы обнаружен даже за короткий период записи, то исследование можно не продолжать.

Для подозрительной кардиотокограммы характерны:

• Базальный ритм в пределах 100-115 и 150-170 уд/мин

• Амплитуда вариабельности базального ритма между 5 и 25 в минуту или более 25 в минуту более чем за 40 минут записи

• Отсутствие акцелерации более чем за 40 минут записи

• Спорадические децелерации любого вида, кроме тяжёлых

При обнаружении такого типа кардиотокограмм необходимо применение других методов исследования для получения дополнительных сведений о состоянии плода.

Для патологической кардиотокограммы характерны:

• Базальный ритм менее 100 и более 170 уд/мин

• Вариабельность базального ритма менее 5 в минуту за более чем 40 минут записи

• Выраженные вариабельные децелерации или выраженные повторяющиеся ранние децелерации

• Поздние децелерации любого типа

• Длительные децелерации любого типа

• Синусоидальный тип продолжительностью 20 минут и более

• Точность установления состояния плода при такой оценке составляет 68%

Балльная оценка KТГ по Фишеру (1981)

Показатели	Оценка в баллах
	0	1	2
Базальный ритм (уд/мин)	< 100 > 180	100-120 160-180	120-160
Вариабельность амплитуды осцилляции (уд/мин)	<5	5-9	10-25
Частота осцилляции в минуту	<3	3-6	>6
Акцелерации	0	Периодические или спорадические (1-4)	Спорадические 0 (>5)
Децелерации	Повторяющиеся поздние или выраженные вариабельные	Вариабельные или единичные поздние	Отсутствуют или ранние

Оценка 8-10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода, 5-7 баллов - о начальных нарушениях, 4 балла и мене - о выраженном внутриутробном страдании плода.

Точность правильной оценки состояния плода при использовании данной системы составляет 74%