Панариций и флегмона кисти. Часть 3. Мелешевич А.В
..pdfрованных тканей. Операция заканчивается краткосрочным дренированием раны и наложением асептической повязки.
Комиссуральная флегмона. По тканевому составу под-
кожная клетчатка воспаленных жировых подушечек является гетерогенной. На плотные тканевые элементы в ней приходится чуть больше 50% ее состава. Остальной объем подкожной клетчатки занимают жировая и рыхлая соединительная ткани. К моменту вскрытия воспалительного очага в его полости обнаруживается значительная масса густого по консистенции гнойного экссудата и значительная доля устойчивых к инфекции плотных тканевых структур. Для сокращения экссудативного периода гнойно-воспалительного процесса производится дольчатое иссечение девитализированных участков подкожной клетчатки. Заканчивается операция краткосрочным дренированием инфицированной раны. В качестве дренажей используются пряди хирургических капроновых или шелковых нитей. Накладывается асептическая повязка. Кисть иммобилизируется гипсовой лонгетой.
Для достижения зияния раны вскрытого гнойно-воспа- лительного очага при комиссуральной флегмоне некоторые авторы рекомендуют иссечение вдоль краев раны дополнительных кожных полосок (И.Г.Гришин и др., 1985). Данные действия отражают существующее представление об универсальности развития воспалительного процесса, следовательно, патогенетически они не обоснованы. Поверхностное зияние раны не может компенсировать недостатки неполноценной хирургической обработки пораженных тканей в глубине гнойно-воспалительного очага и, следовательно, при лечении комиссуральных флегмон кисти к подобным техническим приемам хирург не должен прибегать.
Флегмонозный очаг в среднем фасциальном пространстве, в пределах тенара и гипотенара, расположенный в гомогенных по преобладанию рыхлого компонента тканях, излечивается путем широкого вскрытия гнойного коллектора, устранения сохранившихся в гнойном очаге нежизнеспособных тканевых тяжей и перегородок и формирования единой гнойной полости. По ходу раневого канала дольчатым способом иссекаются сохранившиеся немногочисленные некротизированные участки тканевых структур. Рана дренируется. Накладывается сухая асептическая повязка. Производится иммобилизация кисти гипсовой лонгетой.
17 1
Флегмона тыльной поверхности кисти как процесс,
развивающийся в гомогенных тканевых условиях рыхлой подкожной или подапоневротической клетчатки, с преобладанием восприимчивых к инфекции переплетающихся пучков коллагеновых волокон излечивается широким продольным послойным рассечением тканей в проекции воспалительного очага. Полость освобождается от гнойного экссудата. Промывается антисептиком. Тщательно осматривается. Выявленные очажки некротической ткани иссекаются. Рана дренируется ниточной прядью. Накладывается асептическая повязка. Кисть иммобилизируется. Ведение послеоперационного периода осуществляется по общепринятым правилам [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.2. – Гродно: ГрГУ, 1999. – С. 159].
При тяжелом токсическом проявлении гнойно-воспали- тельного заболевания кисти назначается антибактериальная, десенсибилизирующая и дезинтоксикационная терапия. Первая смена повязки производится через 2-3 дня после операции. Послабляются ниточные дренажи. Полное их удаление осуществляется на 4-5 день после операции. При флегмонах фасциальных лож кисти в момент первой смены повязки показано проведение сеанса противоотечной местной пролонгированной гипотермии. Соблюдение описанной методики операции и правил ведения послеоперационного периода способствует закономерному купированию флегмонозного процесса кисти.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Исходя из анализа обстоятельств неблагоприятных исходов лечения панариция и флегмоны кисти, следует сделать заключение, что причиной наиболее часто допускаемых ошибок и наблюдаемых осложнений является несоблюдение хирургами этиопатогенетических принципов профилактики и лечения данной патологии.
Общеизвестно, что первоисточником панариция и флегмоны кисти является случайная (инфицированная) микротравма. В плане выработки этиопатогенетических приемов профилактики инфекционных осложнений микротравм кисти важное значение имеет знание времени и механизма попадания в ткани патогенных микроорганизмов.
17 2
Низкая эффективность общепринятых приемов обработки микротравм объясняется тем, что все они без исключения исходят из предпосылки вторичного их инфицирования
ине учитывают опасность инфекции, занесенной в ткани первично, в момент случайного ранения. Особую опасность для больного представляет герметизация микрораневого дефекта клеевыми повязками. Подобные лечебные действия идут в разрез с общепринятыми нормами лечения случайных ранений.
Нами установлено, что источником панариция и флегмоны кисти является экзогенная инфекция, заносимая первично в поврежденные ткани поверхностью ранящего предмета.
Утверждение о первичности экзогенного инфицирования должно быть взято за основу при выработке этиопатогенетических приемов санации случайных микротравм пальцев
икисти.
Сучетом механизмов инфицирования случайных микротравм следует пересмотреть лечебно-тактические действия при оказании больным первой медицинской помощи. Смазывание поверхности микроранения кожным антисептиком (спиртом, йодной настойкой, йодонатом) – необходимое условие оказания помощи, но оно не затрагивает микроорганизмы, проникшие глубоко в ткани по ходу раневого канала. С данной точки зрения в патогенезе панариция и флегмоны кисти следует учитывать единство трехэтапности их формирования: 1) случайная микротравма; 2) серозно-ин- фильтративная фаза панариция (флегмоны) и 3) фаза гнойного воспаления подкожной клетчатки.
В современной практике отмеченные заболевания пальцев и кисти лечатся как самостоятельные, независимые явления.
Следовательно, современная трактовка патогенеза воспалительного процесса при панариции не учитывает этапной взаимообусловленности и преемственности явлений при формировании панариция и тем самым сужает поле организаци- онно-лечебных действий врача.
Этиопатогенетические средства лечения панариция следует подразделить на консервативные и хирургические.
Этиопатогенетичность консервативных средств лечения предусматривает санацию случайной микротравмы и методы абортивной терапии серозно-воспалительного инфильтрата при очаговой инфекции.
17 3
Наиболее эффективным, простым и доступным средством санации случайных микротравм является разработанный нами метод орошения зоны микроповреждения 2,5%– ной йод-хлорэтиловой композицией с последующим наложением асептической повязки. Достоинство йод-хлорэтиловой санации микротравм состоит в том, что, обладая широким этиопатогенетическим эффектом, она в состоянии не только нейтрализовать возбудителя инфекционного процесса в более глубоких слоях поверхности кожи, но, благодаря опережающему терапевтическому действию, способна прервать начавшуюся цепную воспалительную реакцию.
Всерозно-инфильтративной фазе воспалительного процесса надежным консервативно-абортивным средством является местная пролонгированная гипотермия. Нами не только разработана ее методика, но и впервые определен критерий оптимальности терапевтического режима ее проведения.
Серозно-инфильтративную фазу панариция не всегда легко отличить от стадии гнойно-некротических изменений
втканях. Проводя местную гипотермию воспалительного очага в сложных для диагностики случаях, по ближайшему эффекту терапевтического действия можно судить о глубине патофизиологических изменений в воспаленных тканях и предпринять в короткие сроки правильные лечебнотактические действия. Нами установлено, что под действием пролонгированной местной гипотермии уменьшается интенсивность болевой реакции, сокращается перифокальный отек тканей, достигается своеобразное консервирование воспалительной реакции. Следовательно, оперативное вмешательство на этом фоне будет осуществляться в более благоприятных условиях воспалительной реакции.
Следовательно, местная гипотермия может быть применена не только для абортивного лечения серозно-инфильт- ративной фазы панариция или флегмоны кисти, но и как процедура подготовки воспаленных тканей к оперативному вмешательству.
Воснове разработанных нами этиопатогенетических приемов санации случайных микротравм, абортивного лечения серозно-инфильтративной фазы панариция и флегмоны кисти, в методике снятия инфекционно-травмати- ческого отека в раннем послеоперационном периоде заложен единый гипотермический лечебный механизм, что позволяет говорить об этиопатогенетической преемствен-
17 4
ности разработанных нами лечебных приемов на всех 3 этапах формирования и развития панариция и флегмоны кисти.
Наблюдаемые негативные явления в практике профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти можно объяснить методологическим несовершенством современной классификации воспалительного процесса.
По современной классификационной номенклатуре воспаление рассматривается как трехкомпонентное явление: альтерация, экссудация и пролиферация. Следовательно, согласно существующей классификации, начало воспаления следует рассматривать с альтеративных проявлений в тканях. С этого момента регламентируется активное хирургическое лечение. Однако современная классификация не учитывает предшествующей альтерации серозно-инфильтратив- ной фазы развития воспалительного процесса и связанной с ней возможностью консервативно-абортивного лечения.
Слабым местом в научной трактовке воспаления является то, что развитие альтерации предполагает однородную, гомогенную тканевую среду, характерную для подкожной клетчатки экспериментальных животных, а полученные результаты безоговорочно перенесены на воспалительный процесс в тканях высокоорганизованного организма человека.
Существующее представление о воспалении (патогенезе) в какой-то мере может удовлетворить потребности общей хирургической практики при лечении очаговой инфекции кожи и подкожной клетчатки крупных анатомических регионов поверхности тела, но оно неприемлемо в качестве методологического теста при лечении гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти.
В практике лечения панариция и флегмоны кисти хирург должен руководствоваться рабочим (регионарным) патогенезом, реально учитывающим происходящие изменения в сложной по составу тканевой структуре инфицированной подкожной клетчатки.
Основой регионарного патогенеза, и, следовательно, и патогенетического хирургического лечения панариция и флегмоны кисти является созданная нами гисто-топографи- ческая анатомия подкожной клетчатки фаланг пальцев и анатомических областей кисти. Тканевые характеристики подкожной клетчатки фаланг на протяжении всей жизни
17 5
человека остаются незыблемыми и не подвержены существенным изменениям. Это в свою очередь определяет постоянство и предсказуемость патолого-физиологических нарушений при различных клинико-анатомических формах панариция и флегмоны кисти.
Игнорирование регионарных особенностей патогенеза воспалительного очага является наиболее распространенной ошибкой в современной практике хирургического лечения панариция и флегмоны кисти.
Для выработки патогенетически обоснованных приемов хирургического лечения панариция и флегмоны кисти патологический очаг, с учетом структуры и особенностей тканевого состава подкожной клетчатки, целесообразно подразделить на гомогенный и гетерогенный.
Гомогенный очаг альтерации, за исключением подкожной клетчатки ладони, развивается в однородной высокочувствительной к инфекции рыхлой соединительнотканной среде (фасциальные ложа и подкожная клетчатка тыльной поверхности кисти) и заканчивается образованием однородного гнойного коллектора. Вскрытие и опорожнение заполненной гноем полости соответствует методике и объему патогенетического лечения.
Гетерогенный (гнойно-некротический) очаг развивается в разнородной по составу и структуре тканевой среде с неодинаковой устойчивостью ее структур к инфекции. В момент вскрытия подобного очага гнойная полость освобождается только от жидкой части патологического субстрата, масса некротически измененных тканей, толерантная к инфекции, прочно удерживается в гнойной полости. В условиях гетерогенного воспалительного очага задача хирургического лечения заключается в том, чтобы, не дожидаясь естественной секвестрации, иссечь устойчивые к автолизу тканевые структуры и механическим путем освободить гнойную полость от нежизнеспособных инфицированных тканей. Досрочное (не дожидаясь естественного завершения альтерации) освобождение воспалительного очага от патологического субстрата синхронно ускоряет включение патофизиологических механизмов экссудации и пролиферации в зоне тканевого дефекта. Подобной хирургической тактики следует придерживаться при всех клинико-анатомических формах панариция, где в воспалительном процессе участвует
17 6
подкожная клетчатка фаланг пальцев: подкожном, костном, сухожильном, суставном панариции и пандактилите.
Следует заметить, что технические приемы иссечения нежизнеспособных тканей, принятые в общей хирургии, неприемлемы при хирургической обработке гнойно-некро- тического очага при панариции. Единственно рациональной, наиболее щадящей, технически легковыполнимой и абсолютно надежной является разработанная нами методика дольчатой некроэктомии.
В обеспечении оптимального послеоперационного режима для воспалительного процесса важное значение имеет дренирование раны. В наибольшей степени функцию физической антисептики выполняют дренажные материалы, изготовленные из хирургических шовных нитей. Задача дренирования после радикальной хирургической обработки гнойно-воспалительного очага – освободить рану от подвергшейся протеолитическому расплавлению излившейся после операции крови и оставшихся мелких фрагментов разрушенных клеток и тканевого детрита. Это, как правило, краткосрочное и по выполняемой функции естественное дренирование. Следует также отметить, что дренаж раны имеет важное, но не решающее значение в благоприятном исходе раневого процесса при панариции.
Таким образом, подводя итоги анализа причин допускаемых ошибок и наблюдаемых многочисленных осложнений в процессе лечения панариция и флегмоны кисти, следует сделать заключение, что все они в определенной мере запрограммированы существующими в науке несовершенными методологическими позициями в трактовке воспалительной реакции. Их недопущение заключается в научном пересмотре современных взглядов на воспаление и на патогенез гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей пальцев и кисти.
17 7
ЛИТЕРАТУРА
Абаев Ю.К., Катько В.А., Капуцкий В.Е. и др. Патоморфоз гнойно-воспалительных заболеваний у детей: проблемы и возможности их решения // Первый съезд врачей Республики Беларусь.— Мн., 1993. — С. 188–189.
Абаев Ю.К., Капуцкий В.Е., Адарченко А.А. Многокомпонентные перевязочные средства в лечении гнойных ран //
Хирургия.— 1999. — № 10. — С. 69–71.
Антонов А.М., Ракитская С.И. Сравнительная оценка открытого и закрытого способов ведения раны после оперативного лечения панариция в условиях поликлиники // Вестн. хирургии. – 1975. – № 11. – С. 142–145.
Апаницкий В.Ю. Применение местной оксигенации в условиях медицинского пункта части // Военно-мед.
ж-л. — 1983. — № 4. — С. 62–63.
Батвинков Н.И., Сидорчук И.Д. Лечение гнойных заболеваний кисти и пальцев// Тез. докл. XIV Пленума правления Всесоюзн. науч. мед. о-ва хирургов. — Калининград,
1973. — С. 172–173.
Бердяев А.Ф. К вопросу о лечении панариция // Хирур-
гия. — 1949. – № 3. — С. 81.
Бойчев Б., Божков Вл., Матев Ив. Хирургия кисти и пальцев. — София: Медицина и физкультура, 1971. — 279 с.
Бубнова Н.А., Тоне Р.В., Висмонт В.Г., Бухтеева Г.Е. Лечение заболеваний пальцев и кисти в стационаре// Клин.
хирургия. — 1989. — № 1. — С. 3–6.
Бучацкий С.Г., Веселова З.П., Рекечинский Б.Р. О лечении и профилактике панарициев у рабочих металлургической промышленности // Тез. докл. XIV Пленума правления Всесоюз. науч.-мед. о-ва хирургов. – Калинин-
град, 1973. – С. 133–135.
Васильева А.К., Ляшенко З.С. Опыт лечения лиц, страдающих гнойно-воспалительными заболеваниями кисти и пальцев в амбулаторных условиях//Заболевания внепеченочных желчных ходов и травма живота / Материалы XIII пленума правления науч. о-ва хирургов УССР. — Киев,
1972. — С. 22–23.
Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. — Л.: Ленгиз, 1956. — 631 с.
Водянов Н.М. Регионарная перфузия в комплексном лечении больных с тяжелыми хроническими остеомиелита-
17 8
ми костей кисти // Труды Московского НИИ скорой помо-
щи: — 1977. — Т. 27. — С. 63–65.
Воропанов И.М. Острые гнойные заболевания кисти у моряков // Военно-мед. ж-л. — 1989. — № 10. — С. 45–47.
Горбачева З.Н., Рассол Е.Е., Усольцева Е.В. Остеоартрит пястно-фалангового сустава вследствие микротравмы // Вестн. хирургии. – 1985. – № 7. – С. 108–111.
Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М.: Медицина, 1996. — 415 с.
Гришин И.Г., Азолов В.В., Водянов Н.М. Лечение повреждений кисти на этапах медицинской эвакуации. — М.: Медицина, 1985. — 191 с.
Григорян А.В. Ошибки в лечении острой гнойной инфекции // Хирургия. — 1977. — № 7. — С. 127–134.
Григорян А.В., Гостищев В.К., Костиков Б.А. Гнойные заболевания кисти —М.: Медицина, 1978. — 215 с.
Гринев М.В., Поляков А.Н. О закрытом методе лечения костного панариция // Вест. хирургии. – 1973. —
№ 3. — С. 76–79.
Горбашко А.И., Самофалов А.А., Рахманов Р.К. Комплексный метод лечения гнойных заболеваний кисти// Вест.
хирургии. — 1991. — Т. 146, № 1. — С. 96–97.
Губар К.Н. Местная внутривенная пенициллинотерапия при панарициях, флегмонах кисти и стопы // Хирургия. –
1957. – № 9. – С. 43–48.
Гуров П.И. Сравнительная оценка методов хирургического лечения и дренирования ран при панариции // Здравоохранение Казахстана. — 1963. — № 11. — С. 21–25.
Дейкало В.П. Частота и структура заболеваемости кисти в Витебской области // Здравоохранение Беларуси. —
1990. — № 12. — С. 30–33.
Демянюк Д.Г., Мазурик М.Ф. Гнойные заболевания пальцев и кисти у механизаторов // Сов. мед. – 1972.—
№ 10. — С.139–143.
Дерябин Д.Г. Стафилококки: этиология и патогенность. — Екатеринбург: УрО РАН, 2000. — 239 с.
Журавок А.И., Антипов С.Г., Саввов В.И. Комбинированное хирургическое и лучевое лечение панариция в амбу- латорно-поликлинической практике // Тез. докл. XV съезда хирургов УССР.— Киев, 1984. — С. 22-23.
Зайцев Г.П. Острая гнойная инфекция кисти и пальцев руки (панариций). — М. – Л.: Медгиз, 1938. — 108 с.
17 9
Золтан Я. Операционная техника и условия оптимального заживления ран: Пер. с венгер. — Будапешт: Изд-во АН Венгрии, 1977. — 175 с.
Иоффе И.Л. Рациональные разрезы при панарициях //
Клин. хирургия. — 1980. — № 1. — С. 34–36.
Касьянов М.И. Осложнения при различных хирургических процедурах и их судебно-медицинское значение. — М.: Медицина, 1963. — 189 с.
Киров А.И., Липский Л.И., Соколов Н.Н. Острые гнойные заболевания кисти и пальцев рук рабочих машиностроительного предприятия // Клин. хирургия. – 1978. – № 1. – С. 58–60.
Ковальчук И.А. О лечении ультразвуком различных форм панариция // Вестн. хирургии. — 1966. — № 12. — С. 113–117.
Конычев А.В. Осложненные формы панариция: Автореф. дис... канд. мед. наук. — Томск, 1997.
Костюченок Б.М., Доценко Б.М., Блатун Л.А. Современные принципы местного медикаментозного лечения гнойных ран // II Всесоюз. конф. «Раны и раневая инфекция»: Тез.
докл. – М., 1986. – С. 128–130.
Красовцева Л.В., Овсянников В.А. Применение лазера в поликлинической практике хирурга // Вестн. хирургии. –
1988. – № 7. – С. 114–115.
Койко А.А., Иващенко В.В., Ильинская И.А., Максименко А.А. Применение рентгенотерапии в комплексном лечении панариция// Клин. хирургия. — 1979. — № 1. — С. 38–40.
Киров А.И., Липский Л.И. Лечение гнойных заболеваний пальцев и кисти у рабочих судоремонтных заводов г. Архангельска // Тез. докл. XIV Пленума правления Всесоюз. науч. мед. о-ва хирургов. — Калининград, 1973. — С. 187.
Конычев А.В., Каюков А.В. Парентеральное введение терридеказы в лечении гнойно-воспалительных заболеваний кис-
ти// Вест. хирургии. — 1998. — Т.157, № 3. — С. 79–81.
Кош Р. Хирургия кисти. — Будапешт: Изд-во АН Вен-
грии, 1966. — 354 с.
Краковский Н.И., Грицман Ю.Я. Хирургические ошиб-
ки. — М.: Медгиз, 1967. — 192 с.
Липский Л.И. Опыт лечения осложненных форм панариция // Клин. хирургия. — 1985. — № 1. — С. 26–29.
Липский Л.И., Хатайзейский В.К., Гмызин С.М. Лечение больных с флегмоной кисти// Хирургия. — 1987. —
№ 10. — С. 24–27.
18 0