Вибір проведення медикаментозної терапії та електричної кардіоверсії у хворих з фібриляцією та тріпотінням передсердь

Показання до медикаментозної терапії:

1. Тривалість аритмії до 1 року (персистуюча форма)

2. Відсутнє пошкодження клапанного апарату серця

3. Розмір лівого передсердя складає 40-45 мм

4. ФВ більше 50%

5. Вік хворих менше 60 років

Показання до електричної кардіоверсії:

1. Тривалість аритмії до 1 року

2. Визначається ураження клапанного апарату серця

3. Розмір лівого передсердя складає 45-50 мм

4. ФВ менше 50%

5. Вік хворих понад 60 років

Показання для внутрішньовенного введення ААП при ФП з метою кардіоверсії:

1. Тривалість ФП до 1 року

2. Відсутність факторів ризику ШТ типу «пірует»

3. Нормальна тривалість інтервалу Q-T

4. Вміст калію і магнію в крові в межах норми (калію > 4 мекв/л, магнію > 1,5 мекв/л)

5. Відсутність брадикардії, значної ГЛШ та лівошлуночкової недостат­ ності

6. Економічна користь

7. Свіжа рана грудної клітки

8. Хворий не може приймати препарати перорально

Показання для перорального застосування ААП при ФП з метою кардіоверсії:

1. Тривалість ФП до 1 року

2. Відсутність порушень провідності в системі Гіса-Пуркіньє

3. Відсутність дисфункції синусового вузла, структурного захворюван­ ня серця, активної ішемії міокарда, систолічної дисфункції ЛШ і лівошлу­ ночкової недостатності

4. Обґрунтована небезпека, що без призначення ААП відбудеться негай­ ний рецидив

5. Низька вартість

6. Блокатори ав-проведення для зниження чсс при фібриляції передсердь

Препарат	Початкова доза	Початок дії	Підтримуюча терапія
Дштіазем	0,25 мг/кг в/в за 2 хв	2-7 хв	5-15 мг/кг в/в крапельно
Верапаміл	5-10 мг в/в протягом 2 хв	3-5 хв	Не застосовується
Есмолол	500 мкг в/в протягом 1 хв	2-5 хв	50-200 мкг/кг/хв
Пропранолол	0,15 мг/кг в/в	5 хв	Не застосовується
Дигоксин	0,25 мг в/в кожні 2 год до досягнення дози 1,5 мг	ЗО хв - 2 год	0,125-0,25 мг/добу

Рекомендації щодо вибору ААП для проведення кардіоверсії при ФП тривалістю менше 7 діб [ESC, 2006]

Препарат	Спосіб введення	Клас, рівень доказовості
Препарати з доведеною ефективністю
Дофетилід	Перорально	І А
Флекаїнід	Перорально	ІА
Ібутилід	В/в	ІА
Пропафенон	Перорально або в/в	ІА
Аміодарон	Перорально або в/в	Па А
Препарати з меншою ефективністю або недостатньо вивчені
Дизопірамід	В/в	II в В
Прокаїнамід	В/в	II в В
Хінідин	Перорально	II в В
Препарати, які недоцільно застосовувати
Дигоксин	Перорально або в/в	III В
Соталол	Перорально або в/в	III В
Рекомендації щодо вибору ААП для проведення медикаментозної кардіоверсії при ФП тривалістю більше 7 діб [ESC, 2006]
Препарат	Спосіб введення	Клас, рівень доказовості
Препарати з доведеною ефективністю
Дофетилід	Перорально	ІА
Аміодарон	Перорально або в/в	II а А
Ібутилід	В/в	ІА
Препарати з меншою ефективністю або недостатньо вивчені
Пропафенон	Перорально або в/в	II в В
Дизопірамід	В/в	II в В
Флекаїнід	Перорально	II в В
Прокаїнамід	В/в	II в В
Хінідін	Перорально	II в В
Препарати, які недоцільно застосовувати
Дигоксин	Перорально або в/в	IIIВ
Соталол	Перорально або в/в	III

ААПІА класу є засобами першого ряду, але вони значно менш ефективні,
ніж III класу аміодарон та І С класу пропафенон та етацизин. Отже, найбільш
ефективними ААП при лікуванні ФП є аміодарон та пропафенон.

Пропафенон більш ефективний і швидше нормалізує ритм серця, ніж хіні­дин. Цей препарат добре переноситься, він безпечний і його можна застосову­вати хворому самостійно перорально для купування пароксизму ФП.

У зв'язку з високою ефективністю, доброю переносимістю ААП велику по­пулярність має відновлення синусового ритму при ФП за допомогою перораль-ного застосування ліків. Середній час відновлення синусового ритму після прийому адекватних доз аміодарону складає 6 год, пропафенону — 2 год.

• При синдромах перезбудження шлуночків (WPW, CLC), при ЇМ, неста­ більній стенокардії, тяжкому ураженні міокарда (концентрична гіпертрофія, ФВ < 30%) купування ФП проводиться аміодароном.

• Згідно з даними проведених РКД ефективність пропафенону при внут­ рішньовенному введенні у хворих на ФП складає до 90%, пероральному — 70% протягом 8 год. ААП III класу повільно відновлюють ритм. Протягом 24 год після внутрішньовенного введення аміодарону, подібно до перораль- ного прийому хінідину, ритм відновляється більш ніж у 80% пацієнтів з пер- систуючою формою ФП. Але перевага аміодарону порівняно з ААП І класу полягає у сповільненні ЧСС шлуночків, що дозволяє уникнути небезпеки пере­ ходу ФП у ТП з можливим проведенням імпульсів 1:1 чи 2:1 і розвитком та­ хікардії. Поряд з цим аміодарон, на відміну від ААП І класу, не знижує іно- тропну функцію серця. Слід підкреслити, що дигоксин, БАБ, АК верапаміл та дилтіазем неефективні для швидкого відновлення синусового ритму, але корисні для сповільнення ЧСС до здійснення медикаментозної кардіоверсії, оскільки ААП при великій ЧСС шлуночків неефективні. При розвитку орга­ нічних ССЗ і СН призначають аміодарон, при неорганічних змінах у міокар­ ді — пропафенон.

• При проведенні електричної кардіоверсії слід враховувати попередню та супутню терапію. Само по собі застосування дигоксину не виключає проведен­ ня ЕІТ, але насичення дигоксином є протипоказанням до її виконання у зв'язку з ризиком розвитку ФШ. Застосування аміодарону та лідокаїну підвищує ан- тифібриляторний поріг, тому може потребувати застосування більш високої енергії нанесеного розряду при ЕІТ. У цілому енергія розряду залежить від ха­ рактеру порушення ритму серця: при ТП і суправентрикулярній ПТ необхідно проводити ЕІТ розрядом 50 Дж, при мономорфній шлуночковій ПТ—розрядом №0 Дж, при поліморфній шлуночковій ПТ— 200 Дж, а при ФП і ПТ — розря­ дом в 100-200 Дж.