Клас II. Усі бета-адреноблокатори Клас III. Препарати, що блокують калієві каналії

Препарати, що подовжують потенціал дії Аміодарон (кордарон, аритміл), дронедарон, Бретилій, Соталол, Ацекаїнід, Ібутилід

Клас IV. Препарати, що сповільнюють атріовентрикулярне проведення імпульсу

Клас IV А. Блокатори повільних кальцієвих каналів (антагоністи кальцію)

Верапаміл, Дилтіазем

Клас IV Б. Активатори калієвих каналів

Аденозин, Аденозинтрифосфат (АТФ)

Класифікація ААП за механізмом їх основної дії

Місце дії	Препарат
Передсердя	Дофетилід, ібутилід
Шлуночки	Лідокаїн, мекситил, токаїнід
АВ-вузол	Аденозин, БАБ, АК (верапаміл, дилтіазем), дигоксин
Передсердя, шлуночки, допоміжні АВ провідні шляхи	Аміодарон, пропафенон, флекаїнід, прокаїнамід, дизопірамід, хінідин, соталол, дронедарон

Поряд з цими класифікаціями прийнята нова класифікація під назвою «Си-циліанський гамбіт», в якій відображений молекулярний рівень дії ААП, що має більш теоретичне, ніж практичне значення.

Коротка електрофізіологічна характеристика ААП І класу.

1. Зменшують швидкість початку деполяризації (фаза 0 ПД), що супроводжується суттєвим сповільненням проведення електричного імпульсу по передсердях і системі Гіса-Пуркіньє.

2. Зменшують швидкість спонтанної діастолічної деполяризації (фаза 4 ПД), що призводить до зниження автоматизму ектопічних центрів II і III порядку, а також синоатріального вузла (І А і ІС груп).

3. Понижують амплітуду потенціалу дії та збільшують межовий потенціал, у зв'язку з чим збудливість міокарда передсердь і шлуночків зменшується.

4. ААП ІА класу трохи збільшують частоту синусового ритму, подовжують інтервал P-Q, розширюють комплекс QRS, інтервал Q-T, пригнічують функцію синоатріального вузла з розвитком синусової брадикардії, викликають блокаду ніжок пучка Пса та АВ-блокаду дистального типу.

5. ААП ІВ класу діють переважно на процес початку деполяризації клітин (систему Гіса-Пуркіньє та міокард шлуночків), практично не впливають на дВ-з'єднання і на функцію синусового вузла.

6. ААП І С класу пригнічують початкову деполяризацію, сповільнюють збудження в системі Гіса-Пуркіньє, міокарді передсердь і шлуночків, пригнічують функцію синоатріального вузла, АВ-провідність.

Протипоказання до призначення ААП І класу: постінфарктний кардіосклероз, аневризма ЛШ, ГЛШ (товщина стінок > 14 мм), дисфункція ЛШ, ХСН. ААП II класу (БАБ):

1. Знижують автоматизм синоатріального вузла та інших ектопічних вогнищ

2. Сповільнюють АВ-провідність і провідність по додаткових провідних шляхах (пучку Кента тощо).

3. Підвищують поріг фібриляції ішемізованого міокарда шлуночків.

4. Суттєво не впливають на рефрактерні періоди клітин системи Гіса-Пуркіньє, міокард передсердь і шлуночків.

Фармакологічні особливості окремих БАБ (згідно з Braunwald, 2002)

Характеристика	Пропранолол	Метопролол	Атенолол	Бісопролол	Бетаксолол	Небіволол	Карведилол
Добова доза, мг/добу	40-480	50-200	25-100	2,5-20	5-20	2,5-10	12,5-50
Біодоступність, % від дози	30	50	40	90	90	90	25-35
Зв'язування білками, %	93	12	<5	30	50-60	98	98
Період напіввиве- . дення, год	3,5-6	14-25	6-9	7-15	12-22	12-24	7-11
Домінуючий шлях виведення	Печінка	Нирки	Нирки — 50%, печінка — 50%	Нирки	Печінка	Печінка	Печінка
Адренобпокатор-"а селективність			+Р,				+h h а
Ліпофільність	+++	++	0	+	0	0	+

Примітка: +, ++, +++ — ступені вираженості.

ААП НІ класу:

1. Блокують калієві, швидкі натрієві, повільні кальцієві канали, володіють бета- блокуючою та альфа-блокуючою дією.

2. Пригнічують автоматизм синоатріального вузла та ектопічних центрів.

3. Підвищують поріг ФШ.

ААП IV А класу (антагоністи кальцію):

1. Блокують повільні кальцієві канали.

2. Зберігають нормальну провідність у міокарді передсердь, шлуночків і додаткових провідних шляхах (пучку Кента).

3. Пригнічують тригерну активність серцевих волокон.

4. Підвищують поріг ФШ і передсердь.

5. Знижують автоматизм синоатріального вузла, АВ-з'єднаня та інших ектопічних центрів.

Дозування основних антиаритмічних препаратів при аритміях серця

Назва ААП	Спосіб застосування	Середня разова доза, мг	Кількість прийомів на день	Середня добова доза, мг
Антиаршпмічпі препарати 1 класу
Хінідин	П	200-400	3-6	1600-2000
Дизопірамід	П	200	3	600
	В/в	150	1	150
Новокаїнамід	В/в; в/м	1000	1-2	1000-2000
Лідокаїн	В/в; в/м	200	3-5	600-1000
Мексилетин	П	200	3	600
	В/в	250	1-2	250-500
Етмозин	П	100	3	300
	В/в, в/м	50	1-2	50-100
Етацизин	П	50	3	150
	В/в	50	1-2	50-100
Пропафенон	П	150	4	600
	В/в	70	1	70 __
Аллапенін	п	25-50	3	75-150
Антиаритмічні препарати II класу
Пропранолол	п	40-80	3	120-240
	В/в	1-5	1	1-5
Метопролол	п	50-100	1-2	100-200
Атенолол	п	50-100	1-2	100-200

Бісопролол	П	5-Ю	1-2	10
Карведилол	П	25	1-2	50
Небіволол	П	5	1-2	5-10
Аптиаршпмічні препарати НІ класу
Аміодарон	п п	200^00	3	600-1200
	В/в	300	2	600
Соталол	П	40-80	3	120-240
Бретилій	В/в, в/м	50	2-3	100-150
Антиаритмічні препарати ІУкласу
Верапаміл	П	40-80	3	120-240
	В/в	50	2-3	100-150
Дилтіазем	П	60-90	3	180-270

Примітка: П — перорально; В/в — внутрішньовенно; В/м — внутріш-ньом'язово. Насичуюча доза аміодарону складає в/в 150-300 мг, потім повільна інфузія 900 мг зі швидкістю 1 мг/хв протягом 6 год, підтримуюча швидкість введення 0,5 мг/хв протягом 18 год.

Стандарти лікування екстрасистолічної аритмії, резистентної до терапії

Крок 1

Суправентрикулярна екстрасистолія

Монотерапія антагоністом кальцію верапамілом (120-240 мг/добу), бета-адреноблокаторами метопрололом, атенололом — 50-200 мг/добу, блокато-ром калієвих каналів аміодароном (кордароном, аритмілом) — 400-1000 мг/ добу, d, £-соталолом — 80-160 мг/добу

Крок 2

Комбінована терапія з інгібіторами АПФ або сартанами:

Метопролол + кандесартан; Верапаміл + кандесартан; Аміодарон + лізиноприл; Аміодарон + лозартан

Дигоксин у вигляді мототерапії не застосовують, а при поєднанні з БАБ, АК верапамілом і аміодароном його побічні реакції значно зменшуються. При поєднаному лікуванні з аміодароном і верапамілом дозу дигоксину слід зменшувати на 50%.

ААП І класу у пацієнтів з суправентрикулярною екстрасистолією при ор­ганічному ураженні міокарда (ЇМ, ДКМП тощо) не застосовують через висо­кий ризик виникнення проаритмогенного ефекту, що може призводити до ФШ