Гострі коронарні синдроми

Гострі коронарні синдроми — це група клінічних ознак і симптомів ІХС, які дають підстави запідозрити гострий ІМ або нестабільну стенокардію, в основі яких лежить єдиний патофізіологічний процес — нестабільність атеросклеротичної бляшки з розвитком локального тромбоутворення.

До гострих коронарних синдромів належать:

1. нестабільна стенокардія;

2. ІМ з патологічним зубцем Q і без нього;

3. гостра оклюзія вінцевої артерії після інвазивних втручань (транслюмі- нальної балонної ангіопластики КА, ротаційної атеректомії).

Гострий коронарний синдром може мати 2 форми:

• без підйому сегмента ST;

• з підйомом сегмента ST.

Незважаючи на великі досягнення кардіології, від ССЗ у світі щорічно помирає 55 млн чоловік, причому 40-50% смертей обумовлені гострим ІМ. В Україні щорічно діагностують більш ніж 50000 нових випадків ІМ, а смертність від нього складає приблизно 7%.

Як свідчать результати ангіоскопії, морфологічним субстратом гострого коронарного синдрому є ексцентричний стеноз, зумовлений нестабільною атеросклеротичною бляшкою із виразковою розтрісканою або надірваною поверхнею і накладенням тромбоцитарних агрегатів і фібрину.

Нестабільна стенокардія

Нестабільна стенокардія — це виникнення важкої перехідної ішемії міокарда нестабільного перебігу, яка за своїми клінічними проявами та прогностичним значенням займає проміжне положення між стабільною стенокардію напруження та гострим ІМ. При ЇМ та раптовій серцевій смерті (РСС) у 80% хворих їм передує нестабільна стенокардія.

Етіологічним фактором нестабільної стенокардії є розвиток атеросклеротичної бляшки.

Причини, що викликають нестабільну стенокардію, ІМ без підйому сегмента ST:

1. Тромб або тромбоемболія, що виникають надірваною або ерозованою атеросклеротичною бляшкою:

• Оклюзуючий тромб у колатеральних судинах.

• Субтотальна тромботична оклюзія над бляшкою, що виникла раніше.

• Дистальна мікросудинна тромбоемболія, викликана тромбом, зв'язаним з бляшкою.

3. Тромбоемболія в результаті ерозії атеросклеротичної бляшки:

4. Коронарна тромбоемболія, не викликана бляшкою.

5. Динамічна обструкція (коронарний спазм або вазоконстрикція) епікарді- альних і/чи капілярних судин.

6. Прогресуюча механічна обструкція коронарного кровопливу.

7. Запалення коронарної артерії.

8. Розшарування коронарної артерії.

9. Вторинна нестабільна стенокардія.

Патогенез. Розвиток больового синдрому при нестабільній стенокардії відбувається в результаті неможливості розширення стенозуючої КА. Розрізняють 3 механізми розвитку нестабільної стенокардії:

1. Розрив атеросклеротичної бляшки. Розривається ендотелій, росте бляшка, що призводить до звуження КА та порушення вінцевого кровообігу. При цьому утворюється тріщина в покришці атеросклеротичної бляшки, куди потрапляє кров і формується тромб.

2. Тромбоз, обумовлений підвищенням активності системи згортання крові на системному та місцевому рівнях. Спочатку утворюється тромбоцитарний (білий), а потім еритроцитарний, фібринний (червоний) тромб.

3. Вазоконстрикція буває тромбоцитзалежною та ендотелійзалежною. Утворюється тромбоксан А₂ із тромбоцитів, в ендотелії судин синтезується ендотелін-1 (найбільш сильний вазоконстриктор), ангіотензин II, що призводить доспазму КА та зменшення синтезу вазодилататорів оксиду азоту, простацикліну.

Класифікація. Розрізняють первинну (при ІХС) та вторинну (ревматизм, дифузні захворювання сполучної тканини тощо) нестабільну стенокардію. До нестабільної стенокардії відносять:

• стенокардію, що виникає вперше;

• прогресуючу стенокардію;

• ранню постінфарктну стенокардію (і стенокардію після аортокоронар- ного шунтування).

Клінічні варіанти нестабільної стенокардії:

Стенокардія спокою (напади тривають більше 20 хв).

1. Вперше виникла стенокардія напруги (не менше III ФК).

2. Прогресуюча стенокардія напруги — збільшення важкості стенокардії з І—II до III ФК.

Класифікація нестабільної стенокардії

Ступінь ризику	Варіант
I- важка стенокардія напруження (вперше виникла чи прогресуюча)	А — вторинна
II — стенокардія спокою підгостра (ремісія впродовж останніх 48 год)	В — первинна
III — стенокардія спокою гостра (напади впродовж останніх 48 год)	- після ІМ

Стандарти діагностики нестабільної стенокардії