Стандарти лікування рефрактерної форми стабільної стенокардії напруження

Крок 1

Зменшення больового синдрому, потреби міокарда в кисні комбіноване застосування антиангінальних препаратів: БАБ +АК+ нітрати в оптимальних дозах

Крок 2

Профілактика тромбоутворень

шляхом застосування прямих антикоагулянтів (гепарин) або антиагре-гантів (аспірин, клопідогрель, абциксимаб) в оптимальних дозах

Крок З

Підвищення клінічної ефективності антиангінальних препаратів шляхом комбінації цитопротектора триметазидина (предуктал 75 мг/добу) та інгібітори АПФ (еналаприл, лізиноприл по 10-20 мг/добу)

Крок 4

Продовження гіполіпідемічної терапії

Крок 5

В разі відсутності ефекту від лікування проводять агресивну кардіо-васкулярну терапію: транслюмінальну балонну ангіопластику коронарних артерій, стентування, аортокоронарне шунтування

Наразі не існує переконливих даних, які свідчили б про те, що ТБКА покращує прогноз життя при стабільній стенокардії, однак якість життя суттєво покращується. Водночас АКШ подовжує тривалість і якість життя.

При тривалому застосуванні нітратів виникає толерантність — поступове зникнення антиангінального та гемодинамічного ефектів (звикання до препаратів). Толерантність найменш характерна для нітратів короткої дії. Постійний високий рівень нітратів у крові призводить до недостатнього впливу на рецептори гладеньком'язових клітин судинної стінки, а також до вичерпання запасів SH-rpyn, які забезпечують утворення кінцевого продукту біотрансформації нітратів — оксиду азоту. Ці фактори зменшують реактивність судин і на 20% послаблюють вазодилатуючий ефект нітратів, суттєво знижується кровообіг у нирках.

Заходи щодо запобігання та усунення толерантності до нітратів:

• перерви у прийомі нітратів перорально (слід намагатися, щоб тривалість періоду між прийманням нітратів становила 10-12 год щодоби). У зв'язку з тим, що найбільша кількість епізодів ішемії виникає вранці, а другий пік ішемії припадає на післяобідній період (циркадний ритм ішемії міокарда), нітрати доцільно рекомендувати приймати зранку та в обід і не пропонувати їх на ніч;

• призначення більш високих доз (ефективність цього методу короткочасна, на декілька днів);

• комбіноване лікування малими дозами нітратів у поєднанні з БАБ, інгібіторами АПФ, які мають SH-групу (капотен, каптоприл);

• відміна нітратів на 3-Ю днів із застосуванням у ці дні інших антиангінальних засобів, наприклад, корвітину.

Однак є спостереження, які свідчать про те, що при лікуванні стенокардії допоміжне призначення другого і третього антиангінального засобу рідко буває ефективним. Причина цього явища залишається невідомою. Тому завжди необхідно спершу оцінити ефект монотерапії різними препаратами в максимально переносимих дозах і тільки після цього застосовувати комбінацію з двох чи трьох антиангінальних препаратів.