Стабільна стенокардія напруги

Стенокардія є дуже розповсюдженим захворюванням в США. Приблизно 12,6 млн американців страждають на стенокардію або перенесли ЇМ, а у 13,6 млн пацієнтів визначається безсимптомна ІХС.

Захворювання описане 200 років тому англійським лікарем Геберденом.

Стабільна стенокардія напруги — це напади болю за грудиною стабільного перебігу, що виникають на тлі стенозуючого атеросклерозу вінцевих артерій під впливом фізичного або психоемоційного фактору, котрі призводять до підвищення потреби міокарду в кисні. При стабільній стенокардії її тяжкість протягом декількох тижнів залишається приблизно однаковою.

Патогенез. В основі больового синдрому при стенокардії лежить виникнення перехідної короткочасної ішемії міокарда, викликаної зменшенням коронарного кровообігу або збільшенням потреби міокарду в кисні. У вогнищі ішемії відбувається вивільнення хімічних субстанцій, яким притаманні властивості медіаторів болю. Головними з них є серотонін, гістамін, брадикінін, джерелом яких служать тромбоцити, базофільні лейкоцити та тканинні тучні клітини.

Основними факторами ризику ІХС є: 1) паління; 2) сімейний анамнез захворювання; 3) виражені порушення ліпідного спектру крові; 4) цукровий діабет; 5) підвищення AT.

Стандарти діагностики стабільної стенокардії напруги

Основні клінічні критерії:

1. Клінічно визначається нападоподібний біль за грудиною стискуючого або пекучого характеру тривалістю 1-5-15 хв, що виникає після фізичного або психоемоційного навантаження, віддає в ліву руку або лопатку і купується нітрогліцерином через 1-Ю хв після сублінгвального його прийому

2. На ЕКГ у спокої під час нападу стенокардії часто спостерігається патологічне зміщення сегменту ST над або під ізолінією з можливим ущільненням, зплощенням, двохфазним або негативним зубцем Т

3. Позитивна велоергометрична проба, що підтверджує ІХС, характеризується виникненням на висоті навантаження нападу стенокардії або зміщенням сегменту ST горизонтально над або під ізолінією на 1 мм і більше (при косому зміщенні сегменту ST на 2 мм і більше) при тривалості ST 0,08 с і більше.

Допоміжні критерії:

1. При ІХС на ЕхоКГ у задній стінці ЛШ спостерігаються ознаки гіпо- та акінезії

2. ІХС підтверджують патологічні зміни ліпідного обміну (гіперхолес- теринемія, гіпертригліцеридемія, збільшення вмісту ЛПНЩ, ЛПДНЩ і зменшення ЛПВЩ)

Для характеристики ступеня порушення коронарного кровообігу при стабільній стенокардії напруження використовують Канадську класифікацію.

Провокуючі чинники при стенокардії— фізичне навантаження.

холод і надмірна їжа, паління

(по Ф. Неттеру) [Адаптовано за В. Г.

Передерієм, С. М. Ткачем, 2009]

Типова характеристика болю у пацієнтів при стенокардії (за Ф. Неттером) [Адаптовано за В. Г. Передерієм,С. М. Ткачем, 2009]

Класифікація функціональних класів стенокардії напруження

Функціональний клас	Умови виникнення стенокардії напруження
/	Напади стенокардії виникають рідко, тільки при дуже великих фізичних і психоемоційних навантаженнях, а також при швидкій ходьбі і підйомі по сходах. Звичайна фізична активність не обмежена
II	Напади стенокардії виникають при ходьбі по рівній місцевості більше 500 м, підйомі по сходах більш ніж на один поверх. Імовірність нападу збільшується в холодну та вітряну погоду, при емоційному збудженні, після їжі та в перші години після пробудження. Звичайна фізична активність обмежена незначно
III	Біль виникає при повільній ходьбі по рівній місцевості в межах 100— 500 м та 1-2 кварталів, підйомі на один поверх. Звичайна фізична активність значно обмежена
IV	Напади виникають при незначному фізичному навантаженні. Хворий не здатний обслуговувати себе в спокої. Напади виникають зазвичай в нічний час у лежачому положенні хворого, в спокої

При лікуванні хворого на ІХС перш за все йому необхідно змінити спосіб життя. Хворий повинен відмовитись від тютюнопаління, схуднути та приступити до контрольованих фізичних навантажень (контрольованих тренувань). Дотримання принципів здорового способу життя включає відмову від шкідливих звичок.

Сучасна концепція лікування хворих із хронічними формами ІХС викладена в Рекомендаціях ЄТК [1997]:

A. Asirin and Antianginal therapy (призначення аспірину й антиангінальних препаратів).

B. Beta-blocker and Blood pressure (призначення БАБ і нормалізація AT).

C. Cigarette smoking and Cholesterol (відмова від тютюнопаління і зниження рівня холестерину).

D. Diet and Diabetes (дієта і лікування цукрового діабету).

E. Education and Exercise (освітня програма і фізичні навантаження).

Лікувальні заходи повинні включати корекцію чинників ризику, відмову від тютюнопаління, дотримання гіполіпідемічної дієти, контролювання AT, зменшення маси тіла в пацієнтів з ожирінням, адекватне лікування цукрового діабету, контрольоване підвищення фізичного навантаження, усунення психологічних чинників.

Хворий перш за все повинен покинути тютюнопаління. Не так давно вважали, що паління менше 10 цигарок за день не впливає на кардіоваскуляторний ризик, однак було показано, що будь-яка кількість викурених цигарокзавдає суттєвої шкоди, навіть одна цигарка на день. Паління 1-5 цигарок за добу збільшує ризик гострого інфаркту міокарда (ГІМ) на 40%, 20 — на 400%, 40 — на 900%. Паління — найбільш потужний фактор ризику ГІМ, викурювання навіть 1-5 цигарок на день може нівелювати 75% користі від лікування ста-тинами. Паління викликає дисфункцію ендотелію та знижує рівень ХСЛПВЩ. Відмова від цієї шкідливої звички знижує ризик смерті від ССЗ в 1,5-2 рази.

Дуже важливим фактором є зниження маси тіла у пацієнтів з ожирінням, оскільки надлишкова вага посилює практично всі фактори ризику ІХС. Корисним також є вплив контрольованих тренувань. Спеціальними дослідженнями переконливо доведено, що фізичні навантаження у хворих на ІХС знижують загальну смертність на 24%, смертність від ІХС — на 20-25%, сумарний коронарний ризик — майже на 30%. Фізичні навантаження середньої інтенсивності сповільнюють прогресування коронарного атеросклерозу. Помірна фізична активність підвищує рівень ХС ЛПВЩ, нормалізує функцію ендотелію, понижує AT, індекс маси тіла та рівень С-реактивного білка. Хворим на ІХС призначають такі дозволені фізичні тренування динамічного характеру: ходьба, легкий біг, плавання, велосипед. Переважній більшості хворих достатньо ходьби на відстань 2,5 км упродовж 30 хв. Тренування небажано проводити в ранковий час, оскільки вранці спостерігається зниження порогу виникнення стенокардії та посилення вазоконстрикції. Спочатку тренувальні фізичні навантаження складають 50-60% від попередньої потужності, а потім їх збільшують до 70%. ЧСС за 1 хв повинна бути на 10-12 меншою, від того рівня, коли виникає біль.

Велике значення в терапії та профілактиці ІХС має дієтичне лікування. У Ліонському РКД хворим з перенесеним ІМ було рекомендовано притримуватись середземноморської дієти, що передбачає вживання великої кількості овочів і фруктів, нежирних молочних продуктів, чорного хліба, часника, морської риби. У хворих, які дотримувались дієти, ризик ускладнень після ГІМ знизився на 47%, загальна смертність — майже на 50%.

При лікуванні стабільної стенокардії використовують антиангінальні засоби (БАБ, АК, нітрати, блокатори If-каналів синусового вузла) та інші препарати (статини, антиагреганти, інгібітори АПФ тощо), а також хірургічні методи.

БАБ. Проведені РКД з доказової медицини свідчать про те, що БАБ при стенокардії найбільш ефективно зменшують смертність, РСС, запобігаютьрозвитку повторних ІМ (у тому числі у хворих на стенокардію у поєднанні з цукровим діабетом). У таких пацієнтів адекватність дози БАБ визначають за рівнем ЧСС у спокої (зменшувати до 50-55 уд/хв) та при фізичному навантаженні. Середня добова доза БАБ складає: метопролола — 200 (максимально 400) мг, бісопролола — 5-Ю мг, пропранолола — 80-160 мг.

Нещодавно створено новий клас антиангінальних засобів — інгібітори If-каналів синусового вузла, які зменшують ЧСС. Препарат цієї групи івабра-дин (кораксан) володіє вираженою антиішемічною дією, тому його застосовують при стенокардії по 5-7,5 мг/добу замість або разом з БАБ.

АК верапаміл і дилтіазем у хворих на стенокардію, що перенесли ІМ, не зменшують кардіальну смертність, а короткодіючі препарати дигідропіри-динового ряду (ніфедипін і його аналоги) призводять до активації симпатичної НС, роботи серця, збільшення ЧСС і підвищення збудливості міокарда, що призводить до зростання кількості повторних ІМ і смертності від ІХС.

Himpamu не впливають на зменшення повторного розвитку ІМ, хоча в Україні вони використовуються необгрунтовано часто. На сьогоднішній день ще не проведено тривалих РКД по вивченню впливу нітратів на тривалість життя. Ізосорбід динітрат призначають у дозі 40-120 мг/добу, ізосорбід мононітрат — 40-80 мг 2 рази на добу. З метою запобігання розвитку толерантності потрібно робити перерву в прийомі нітратів не менше 10-12 год за добу. Але нітрати не покращують прогноз, не зменшують захворюваність на ІМ і смертність хворих на ІХС, а тільки усувають стенокардію (симптоматичне лікування).

Одночасно з нормалізацією способу життя проводять корекцію супутніх факторів ризику та усунення захворювань, що підвищують потребу міокарду в кисні: АГ, анемії, гіпертиреозу, інфекційних захворювань тощо. Аерозольні форми нітрогліцерину та ізосорбіду динітрату дають швидкий, виражений і відносно нетривалий ефект. Для лікування стенокардії використовують нітрати пролонгованої дії, що дають ефект тривалістю 10-12 год (з 10-годинною перервою в прийомі для запобігання розвитку рефрактерності). Нітрати не підвищують внутрішньоочний тиск і не спричиняють прогресування глаукоми.

Сучасні погляди на комбіновану антиангінальну терапію при резистентній стенокардії наступні. Не доведено значних допоміжних переваг різних комбінацій антиангінальних препаратів перед монотерапією. У випадку недостатньої ефективності мототерапії обґрунтованою є комбінація 1 чи 2 антиангінальних препаратів з триметазидином.

Враховуючи роль запальних процесів при розвитку атеросклеротичної бляшки, широко застосовують антиагреганпш, до яких належать ацетилсаліцилова кислота (аспірин), клопідогрель (плагрил), абциксимаб. Ти-клопідин може викликати нейтропенію, тромбоцитопенію, панцитопенію. З-поміж антиагрегантів найбільш вивчена клінічна ефективність аспірину. У хворих, що перенесли ІМ, призначення аспірину призводить до зменшення повторного розвитку ІМ, інсультів, РСС. Пацієнтам з протипоказаннями до аспірину та клопідогрелю (плагрилу) рекомендується призначати варфа-рин. Комбінована терапія аспірину та клопідогрелю рекомендується хворим на ІХС з високим ризиком ускладнень (багатосудиннє враження у пацієнтів з супутнім цукровим діабетом), а також при гострому коронарному синдромі, для профілактики рестенозів після хірургічної реваскуляризаціїКА. Встановлено, що клопідогрель більш безпечний, краще переноситься, ніж тиклопідин, а нейтропенія в групі пацієнтів, що приймали клопідогрель, виникала не частіше, ніж у групі з аспірином. Таку комбіновану терапію аспірином і клопідогрелем пацієнтам необхідно застосовувати протягом 9-12 міс. Користь такого підходу було переконливо доведено РКД.

Особливості дії антиагрегантів:

1.Антитромботичний ефект ацетилсаліцилової кислоти (аспірину) обумовлений пригніченням агрегації тромбоцитів за рахунок незворотної блокади в них ферменту циклооксигенази — 1 (ЦОГ-1) і майже повного пригнічення продукції тромбоксану А₂. Доведено, що ЦОГ-1 дуже чутлива до дії аспірину, яка в десятки разів перевищує таку ЦОГ-2, що відповідає за продукцію простакцикліну в ендотелії судин. Отже, в малих дозах аспірин блокує тільки ЦОГ-1 та інтактний до ЦОГ-2, викликає переважне зниження продукції тромбоксану А₂, в той час коли рівень простацикліну (сильного природного вазоди-лататора і антиагреганта) зберігається достатньо високим. Проте в більш високих дозах аспірин викликає пригнічення ЦОГ-1 і ЦОГ.

2.Клопідогрель є селективним неконкурентним антагоністом рецепторів тромбоцитів до АДФ зі своїми рецепторами і наступним попередженням активації комплексу глюкопротеїд ІІв/Ша. Ефективність клопідогреля доведена в РКДCAPRIE, в якому показано перевагу клопідогреля (в дозі 75 мг/добу) над аспірином (у дозі 325 мг/добу) в 7,3% випадків. Клопідогрель є ефективним препаратом у лікуванні пацієнтів, нечутливих до аспірину або із протипоказаннями до його застосування.

3.В групі пацієнтів, які отримували комбіновану терапію (клопідогрель +аспірин) відносний ризик розвитку судинних подій (повторнагоспіталізація, ішемічний інсульт, ІМ, РСС) знизився на 6,4% у порівнянні з групою пацієнтів, що отримували монотерапію клопідогрелем, однак в 2 рази збільшилась кількість життєзагрозливих побічних реакцій. Поряд з цим у групі хворих з клінічними проявами атеросклерозу така комбінована терапія призводила до зниження частоти повторного розвитку інсульту, ІМ і судинної смерті на 12,5% у порівнянні з аспірином.

4.Дипіридамол застосовується переважно при церебральній патології судин, оскільки при ІХС він спроможний викликати синдром обкрадання. Дипіридамол є конкурентним інгібітором аденозиндезамінази та аденілової фосфодіестерази, підвищує вміст аденозина та цАМФ у тромбоцитах і гладеньком'язових клітинах судинної стінки, запобігає їх активації.

Внаслідок цього відбувається зниження адгезії тромбоцитів до ендотелію судин, субендотелію та колагену ураженої судинної стінки. При комбінованому застосуванні дипіридамолу з аспірином, за даними РКД ESPRIT, відбувається зниження повторних несмертельних інсультів і загальної смертності, несмертельного ІМ. Результати мета-аналізу дозволяють вважати, що комбіноване застосування дипіридамола з аспірином має перевагу над монотерапією, що відображено в Європейських рекомендаціях 2006 р.

5.Неефективність антиагрегантної фармакотерапії може бути обумовлена збоченням чутливості рецепторів-мішеней — глікопротеїнових рецепторів, а також судинної стінки, можливо, в результаті змін антитромбогенної, анти- агрегаційної активності її ендотеліальних вистілки.

6.Інколи визначається резистентність до аспірину — це нездатність препарату запобігти виникненню тромботичних ускладнень, збільшувати час кровотечі та впливати на параметри функції тромбоцитів in vitro, інгібувати синтез тромбоксану А₂ («біохімічна форма резистентності»), яка зустрічається при ІХС в 9-43%, при інсульті — в 3-36%. Причини розвитку резистентності до аспірину: неадекватна доза, низька абсорбція препарату в шлунково-кишковому тракті, одночасне застосування НПЗП, функціональний стан тромбоцитів,підсилена чутливість тромбоцитів до АДФ і колагену, паління, гіперхолестеринемія, стрес, фізичне навантаження тощо.

Слід відзначити, що терапія до аспірин-резистентності досі не розроблена.

Після проведення ТБКА або стентування вінцевих артерій використовують блокатори рецепторів тромбоцитів Нв/Ша (абциксимаб, тіфофібан), однак тривале застосування їх для вторинної профілактики при хронічних формах ІХС виявилося неефективним.

При стабільній стенокардії також призначають інгібітори АПФ пацієнтам з порушеннями систолічної функції міокарда і хворими на ІХС у поєднанні з цукровим діабетом. У РКД HOPE [2000], PROGRESS [2002] доведено вазо-протекторну дію раміприла та периндоприла у хворих зі збереженою функцією ЛШ та їх ефективність у зменшенні серцево-судинних ускладнень (ІМ, інсульт, СН).

Інгібітори АПФ можуть знижувати потребу міокарда в кисні, в меншій мірі — після навантаження.

Комплексне лікування стабільної стенокардії напруження

Крок 1

Купування нападу стенокардії за допомогою сублінгвального прийому 0,5-1 мг нітрогліцерину чи аерозольного його застосування або навіть наркотиків; при відсутності клінічного ефекту нітрогліцерин призначають повторно з інтервалом 5 хв (початок його дії — через 1 хв, пік дії — 2-4 хв)

Крок 2

Профілактичне застосування антиангінальних препаратів 4-х груп:

1. мононітратів (олікард, моносан по 40-80 мг/добу), динітратів (нітро- сорбід, кардикет по 40-60 мг/добу, сустак форте по 19,5 мг/добу);

2. бета-адреноблокаторів:

• метопролол сукцинат по 100-200 мг/добу;

• карведилол (коріол) по 25-50 мг/добу;

• небіволол (небілет) по 5-Ю мг/добу;

• бісопролол — 5-10 мг/добу

3. антагоністів кальцію:

• верапаміл по 120-240 мг/добу;

• дилтіазем по 180-270 мг/добу;

• ніфедипін подовженої дії по 30-60 мг/добу чи амлодипін (стамло) по 5-Ю мг/добу.

Часто використовують різні комбінації вказаних препаратів

4) блокатори If-каналів синусового вузла:

• івабрадин (кораксан) по 5-7,5 мг/добу

Крок 3

Профілактика тромбоутворень шляхом застосування антиагрегантів:

• аспірин по 75-100-162 мг/добу;

• тиклопідин (тиклід) не застосовують через розвиток нейтропенії та тромбоцитопенії;

• клопідогрель (плагрил) по 75 мг/добу;

• абциксимаб по 75 мг/добу

Крок 4

Корекція ліпідного обміну шляхом застосування антисклеротичних препаратів:

• ловастатин по 20-40 мг/доб;

• симвастатин по 20-40 мг/добу;

• правастатин по 10-40 мг/добу;

• аторвастатин (аторис) по 10-20 мг/добу

• розувастатин по 2 мг/добу

Крок 5 Застосування інгібіторів АПФ:

• раміприл по 5-10 мг/добу;

• периндоприл 8-16 мг/добу

Хворим з помірною стенокардією, особливо в похилому віці, нерідко достатньо рекомендувати прийом нітрогліцерину; коли приступ не минає протягом 2-3 хв після припинення навантаження, профілактично призначають ізосорбіда динітрат чи ізосорбіда мононітрат (олікард) перед фізичним навантаженням. При більш вираженій стенокардії напруги до лікування добавляють БАБ (підбір доз проводять не тільки за антиангінальним ефектом, але із урахуванням зменшення ЧСС (близько 50-55 за хвилину).

У випадку протипоказань до БАБ застосовують АК або аміодарон. При стенокардії III—IV ФК нерідко застосовують поєднання 2-3 препаратів (наприклад, олікард + бісопролол + амлодипін (стамло)). Комбінацію БАБ з АК верапамілом та дилтіаземом не використовують, оскільки таке поєднання викликає виражену брадикардію, гіпотонію та АВ-блокаду. Однак якщо у хворого спостерігається тахікардія на тлі нормального інтервалу PQ без клінічних проявів СН, то ефективним може бути застосування поєднання БАБ з АК верапамілом чи дилтіаземом.

Нітрати призначають переважно перед проведенням фізичного навантаження. Постійний прийом нітратів некорисний і навіть шкідливий, оскільки виникає толерантність — прогресивне зменшення чи повне зникнення антиангі-нальної дії препаратів.

При недостатній ефективності лікування застосовують цитопротектор триметазидин.

Лікарю-кардіологу часто доводиться зустрічатись з резистентними до лікування формами стенокардії.

Предиктори ризику виникнення резистентності до лікування стабільної стенокардії напруження: часті напади стенокардії, стенозуючий атеросклероз вінцевих артерій, перенесений ЇМ, тяжкі аритмії та блокади серця; виражена гіпертрофія ЛШ, лівого передсердя, ПШ; зниження толерантності до фізичного навантаження, збільшення кінцево-систолічного об'єму та розміру (КСО, КСР), кінцево-діастолічного об'єму та розміру (КДО, КДР), зниження фракції викиду (ФВ) до 40% за даними ЕхоКГ; приєднання тяжких супутніх захворювань внутрішніх органів (гіпертонічна хвороба, хронічні обструктивні захворювання легенів, хронічний гепатит, цироз печінки, хронічний гломерулонефрит, цукровий діабет тощо); значне порушення мікроциркуляції; розвиток артеріальної гіпоксемії та гіпоксії, значна активація перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і зниження антиоксидантної системи захисту (АОСЗ), підвищення агрегації тромбоцитів та еритроцитів тощо.