VII. Матеріали методичного забезпечення заняття

VII. 1. Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття:

1. Дайте визначення поняттю стенокардії (стабільної, нестабільної, безбольової ішемії міокарда).

2. Яка розповсюдженість стенокардії.

3. Класифікація стенокардій.

4. Назвіть основні причини розвитку стенокардії.

5. Які ускладнення можуть виникнути при несвоєчасній діагностиці захворювання?

6. Які основні етапи обстеження хворих з даною патологією?

7. Які основні напрямки лікування стабільної стенокардії?

8. Тактика ведення хворих з нестабільними формами стенокардії та гострим коронарним синдромом.

9. Особливості діагностики та ведення хворих із стенокардією Принцметала.

10. Які міри профілактики розвитку захворювання?

11. Дайте визначення поняття серцева недостатність.

12. Назвіть основні захворювання, які супроводжуються серцевою недостатністю.

13. Яка розповсюдженість захворювань, які супроводжуються серцевою недостатністю.

14. Класифікація серцевої недостатності?

15. Назвіть основні причини розвитку серцевої недостатності.

16. Які міри профілактики розвитку захворювання?

17. Які основні етапи обстеження хворих з даною патологією?

18. Які основні напрямки лікування серцевої недостатності?

VII. 2. Матеріали для контролю заключного етапу:

Завдання №1

49-річний чоловік страждає приступами болю в грудях близько року. Біль завжди локалізується за грудиною, і зазвичай характеризується пацієнтом як пекуча. Ця біль з'являється тільки при ходьбі вгору і часто супроводжується задишкою. Тривалість болю не більше 10 хв. Біль швидко зменшується після прийому 1 таблетки нітрогліцерину. 10 років тому у хворого була виразкова хвороба. Об'єктивно: ліва межа серця зміщена ліворуч, діяльність серця ритмічна, тони серця в нормі, ЧСС - 74 уд. хв, АТ - 148/92 мм. рт.ст., ЕКГ: лівограмма. Який найбільш вірогідний діагноз?

A. Остеоартроз B. Радикуліт C. Виразкова хвороба 12-палої кишки D. Трахеїт E. Стабільна стенокардія напруги

Завдання №2

50-річний чоловік скаржиться на пекучий біль за грудиною без іррадіації. Біль з'являється при навантаженнях і не зникає в спокої. Задишки у пацієнта немає. Під час нападу болю записана ЕКГ у спокої, на якій відхилень від норми не виявлено. Які з наступних відхилень на ЕКГ, записаної при фізичному навантаженні, свідчать про стенокардію напруження? A.Горизонтальна депресія сегмента ST на 0,5 мм B.Горизонтальна елевації сегмента ST на 0,5 мм C.Горизонтальна депресія сегмента ST ≥1 мм D.Горизонтальна елевації сегмента ST ≥1 мм E. Інверсія зубців T II-III

Завдання №3

Раніше здоровий 47-літній чоловік почав скаржитися на біль в грудях без іррадіації. Біль локалізується за грудиною і має пекучий характер. Біль зазвичай з'являється або посилюється, коли хворий нахиляється або лежить, особливо після прийому їжі або кислих напоїв і не посилюється при фізичному навантаженні. Він курить 20 сигарет на день протягом 20 років. Об'єктивно: над легенями перкуторний звук нормальний, аускультативно везикулярне дихання, ліва межа кілька зміщена вліво, тони серця в нормі, пульс - 77 уд/хв, ритмічний, АД - 168/96 мм. рт. ст, ЕКГ: лівограмма. Який найбільш вірогідний механізм болю у хворого? A. Дисфункція лівого шлуночка B. Невралгія C. Ішемія міокарда D. Гастроезофагальний рефлюкс E. Роздратування бронхів

Завдання №4

61-літній чоловік скаржиться на загрудинний біль при фізичному навантаженні. Він повідомив, що протягом 2 років хворіє стабільною стенокардією напруження і використання нітрогліцерину звичайно знімає біль. Який механізм дії нітрогліцерину використовується для зняття цього болю? A. Зменшення ЧСС B. Збільшення ЧСС C. Зменшення переднавантаження D. Збільшення ударного об’єму E. Зменшення серцевого викиду

Завдання №5

48-річний чоловік з м'якою гіпертензією курить 20 сигарет на день протягом 20 років. Скарг не пред'являє. Об'єктивно: маса тіла 68 кг, зріст 176 см, аускультативно в легенях везикулярне дихання, серцева діяльність ритмічна, тони серця в нормі, шумів немає, ЧСС - 80 уд/хв, АД - 146/96 мм. рт. ст. Загальний холестерин плазми крові 5,9 ммоль/л. Який з наступних факторів не підвищує ризик виникнення ІХС? A. Низький індекс маси тіла B. М'яка артеріальна гіпертензія C. Куріння D. Високий рівень холестерину E. Чоловіча стать

Завдання №6

Жінка 53 років звернулась зі скаргами на біль в грудях тупого характеру, у лівій частині шиї, лівій руці, лівій лопатці і на 2 см вище лівої молочної залози, де відчуває біль при пальпації. Біль посилюється при глибокому диханні, кашлі, поворотах тулуба. Біль триває 2 дні. Подібна біль, але меншою інтенсивністю виникає протягом останнього року після смерті чоловіка. Три дні тому вона втомилася і замерзла під час роботи на городі. В анамнезі тільки м'яка гіпертензія, у зв'язку з чим приймає еналаприл в дозі 10 мг на день. При обстеженні: надлишкова маса тіла, везикулярне дихання в легенях, серцева діяльність ритмічна. Тони серця в нормі, шумів немає, ЧСС - 80 уд/хв, АД - 144/92 мм рт.ст. ЕКГ: лівограмма. Пальпація показує іррадіацію болю від грудного відділу хребта, напруга м'язів. Який тип болю найбільш імовірний у жінки? A. М’язово-скелетний B. Ішемічний C. Психогенний D. Обумовлений роздратуванням бронхів E. Обумовлений сухим перикардиту

Завдання №7

Хворий 72 років, переніс інфаркт міокарда 10 років тому, скаржиться на періодичну біль у грудях, яка виникає протягом останніх 4 місяців. Біль загрудинна, виникає при фізичному навантаженні і полегшується в спокої. Хворий приймає аспірин, симвастатин, бісопролол і ізосорбіду мононітрат в максимальних дозах. АТ 130/80 мм рт.ст., ЧСС 62 уд/хв, частота дихання 16 хв. Дані фізикального обстеження нормальні. ЕКГ: нормальний синусовий ритм, блокада лівої ніжки. Який з тестів найбільш інформативний для діагностики захворювання? А. ЕКГ з тредміл-тестом B. Сцинтиграфія міокарда з тредміл-тестом C. ЕхоКГ з тредміл-тестом D. ЕКГ у спокої E. Катетеризації серця

Завдання №8

Хворий 60 років скаржиться на стискаючий біль у грудях, який виникає при значному фізичному навантаженні і проходить у спокої. Він не приймає ліків, курить 20 сигарет на день протягом 40 років. АТ 120/70 мм.рт.ст., ЧСС 80 уд/хв; частота дихання 16 хв. Об'єктивно: худий чоловік, з нормальною ритмічною діяльністю серця без шумів, нормальною аускультативною картиною в легенях, без набряків на кінцівках. Сцинтіграфія з талієм на тлі тредміл-тесту показує невеликий конвертований дефект. Катетеризація серця показала стеноз а. circumflex 70%. Фракція викиду становить 60%. Ліпопротеїди низької щільності 4,2 ммоль/л, ліпопротеїди високої щільності 0,7 ммоль/л. Який з методів лікування найбільш доцільний? A. Аторвастатин B. Ніфедипін C. Аорто-коронарне шунтування D. Черезшкірна транслюмінальна ангіопластика E. Лозартан

Завдання №9

Хворий 61 року поступив в лікарню з болем у грудях. У нього була виявлена коронарна хвороба серця, що не підлягає реваскуляризації, артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія. Він курить 20 сигарет в день, страждає стабільною стенокардією напруги. Що доцільно рекомендувати хворому для зменшення ризику кардіоваскулярних ускладнень? A. Обмеження споживання молочних продуктів B. Обмеження вживання омега-поліненасичених жирних кислот C. Відмова від куріння D. Швидка ходьба тривалістю 30 хв 2 рази на тиждень E. Обмеження вживання риби

Завдання №10

Хворий 55 років звернувся за допомогою. Хворіє на артеріальну гіпертензію і 3 роки тому переніс інфаркт міокарда. Курить протягом 30 років 20 сигарет на день. Зазначає, що протягом року при підйомі на один поверх відчуває стискаючий біль за грудниною, що супроводжується задишкою. Біль і задишка проходять під час відпочинку. Проведена 2 місяця назад катетеризації серця показала стеноз лівої коронарної артерії 70%. Фракція викиду лівого шлуночка 65%. Також страждає на хронічне обструктивне захворювання легень. При аускультації вислуховуються сухі хрипи. Який у пацієнта провідний синдром? A. Серцева недостатність B. Артеріальна гіпертензія C. Бронхіальна обструкція D. Нестабільна стенокардія E. Стабільна стенокардія

Завдання №11.

36-літня пацієнтка пред'являє скарги на інтенсивну пекучий біль за грудиною з іррадіацією в шию. Найчастіше біль виникає після їжі, особливо в горизонтальному положенні і не залежить від фізичного навантаження. Серія ЕКГ і тропонін Т без патологічних змін. Вкажіть найбільш вірогідну причину болю. А. Гострий коронарний синдром. В. Рефлюкс-езофагіт. С. Перикардит. D. Панкреатит. Е. Виразка шлунка.

Завдання №12.

58-літній пацієнт доставлений у відділення бригадою швидкої допомоги зі скаргами на біль в грудній клітці тривалістю 40 хв. В анамнезі артеріальна гіпертензія протягом 15 років, подагра, ішемічний інсульт 6 місяців тому. Палить протягом 28 років по пачці сигарет на добу. Зазначає кашель з мізерною кількістю слизової мокротою протягом 5 років. Температура тіла 36,7◦С, пульс - 90 хв., АТ - 158/100 мм рт. ст., ЧД - 20 хв. На ЕКГ підйом сегмента ST більше 0,2 мм у відведеннях V2 - V6. Який препарат протипоказаний у цьому випадку? А. Метопролол. В. Аспірин. С. Стрептокіназа. D. Еналаприл. Е. Морфіну сульфат.

Завдання №13.

Пацієнт 54 років відзначає біль в області серця при фізичному навантаженні, останні 2 місяці зростає інтенсивність болю, зменшується переносимість навантаження. Страждає на цукровий діабет, артеріальну гіпертензію, дисліпідемію, курить. Вкажіть найбільш необхідне дослідження: А. Сцинтіграфія міокарда. В. Навантажувальний ЕКГ-тест. С. Стрес ехокардіографія з добутаміном. D. Коронарографія. Е. Визначення тропоніну.

Завдання №14.

Пацієнтка 46 років пред'являє скарги на стискаючий біль в області серця і за грудиною, яка почалася о 5 годині ранку. На ЕКГ ритм синусовий, правильний, підйом сегмента ST на 2 мм у I, avL, V4 - V6. Біль тривав 20 хв. На повторній ЕКГ, зробленій через 40 хв патологічніх змін не виявлено. Протягом останніх 3 місяців у хворої було кілька епізодів аналогічного інтенсивного болю в грудній клітці в ранні ранкові години. Не палить, вживає алкоголь епізодично. Пульс -78 в 1 хв, правильний; АТ - 126/78 мм.рт.ст.,ЧД - 16 хв. Поставте найбільш вірогідний діагноз. А. Інфаркт міокарда. В. Стабільна стенокардія. С. Прогресуюча стенокардія. D. Вегетосудинна дистонія з кардіалгією. Е. Стенокардія Принцметала (вазоспастична).

Завдання №15.

Пацієнт 48 років скаржиться на інтенсивну стискальне біль у грудній клітці тривалістю 30 хв. Пацієнт прийняв нітрогліцерин під язик. Пульс - 90 в 1 хв, АД - 110/70 мм. рт. ст. ЕКГ без патологічних змін. Вкажіть найбільш оптимальну наступну дію лікаря: А. Коронарографія. В. Аорто-коронарне шунтування. С. Ехокардіографія. D. Стрес тест з талієм. Е. Аспірин

Завдання №16.

Пацієнтка 50 років прийшла на профілактичний огляд до кардіолога. В анамнезі артеріальна гіпертензія, цукровий діабет 2 типу, ожиріння, рік тому перенесла інфаркт міокарда з зубцем Q, менопауза протягом 2 років. Який препарат не впливає на виживання цієї пацієнтки? А. Карведилол. В. Симвастатин. С. Аспірин. D. Еналаприл. Е. Естроген/прогестерон.

Еталони відповідей: №1 - Е, №2 - D ,№3 -С , №4 -С , №5 -А , №6 -А ,№7 -А , №8 - D , №9 - В, №10 - D , №11 -В, №12 – А, №13 - D, №14 - Е, №15 - Е, №16 - Е,

Завдання №1

37-літня пацієнтка страждає комбінованим мітральним пороком з 15-річного віку. Вона скаржиться на стомлюваність, задишку при фізичному навантаженні. При обстеженні помітний акроцианоз, рум'янець, ортопное, вислуховують вологі хрипи в легенях, набряки ніг, тахікардія. Який варіант серцевої недостатності у хворий?

A. Гостра серцева недостатність

B. Левосердечная недостатність

C. Правосердечная недостатність

D. Тотальна серцева недостатність

E. Діастолічна серцева недостатність

Завдання №2

Після надмірного вживання солі з м'ясною їжею, 60-літній хворий з ХСН, обумовленої гіпертонічною хворобою, раніше компенсований, зауважив, що при невеликому навантаженні і навіть у спокої стала з'являтися задишка. Став прокидатися вночі від задишки і кашлю. Відчуває слабкість, стомлюваність. Увечері відзначає набряки гомілок. Який механізм цих порушень в стані пацієнта?

A. Збільшення обсягу крові

B. Збільшення серцевого викиду

C. Підвищення екскреції натрію з сечею

D. Зменшення обсягу крові

E. Зменшення частоти серцевих скорочень

Завдання №3

59-літній хворий гіпертонічною хворобою почав скаржитися на важку задишку і кашель при фізичному навантаженні. Він зазначив втома і слабкість. З'явилися набряки гомілок переважно ввечері. Об'єктивно: акроцианоз, ортопное, вологі хрипи в легенях, тахікардія, ритм галопу. Який метод дослідження є ключовим у діагностиці хронічної серцевої недостатності у хворого?

A. Ro-графія органів грудної клітки

B. Електрокардіографія

C. Аускультація серця

D. Ехокардіографія

E. Аускультація легенів

Завдання №4

41-літній пацієнт, з дитинства страждає мітральним пороком серця, скаржиться на задишку у спокої, що підсилюється при фізичному навантаженні. Об'єктивно: ціаноз губ і нігтів, рум'янець, ортопное, вологі хрипи в легенях, набряки ніг, тахікардія 158 уд. хв, фібриляція передсердь. Лікар зміг контролювати частоту серцевого ритму тільки з допомогою дигоксину. Яке твердження про дії дигоксину на серцевий ритм правильно?

A. Дигоксин найбільш ефективний при фізичному навантаженні

B. Дигоксин стимулює парасимпатичні впливу на серці

C. Ефект дигоксину більш швидкий ніж ефект внутрішньовенного введення дилтіазему або бета-блокатора

D. Дигоксин має широкі терапевтичні свідчення

E. Дигоксин слід завжди призначати тільки одночасно з бета-блокатором

Задача №5.

Хворий 58 років з ішемічною хворобою серця відзначив необхідність використовувати вночі кілька подушок, щоб підняти голову вище, і став часто прокидатися з-за задишки або кашель, якщо голова опускалася нижче. Останній тиждень задишка стала така важка, що пацієнт не міг лягати і був змушений всю ніч сидіти. Об'єктивно: акроцианоз, ортопное, вологі хрипи в легенях, альтернирующий пульс, тахікардія, ритм галопу, розщеплений другий тон, набрякання вен шиї, набряки ніг. Який з наступних симптомів не є патогномонічним при постановці діагнозу серцевої недостатності?

A. Кардіальна астма

B. Ритм галопу

C. Вологі хрипи в легенях

D. Набряк легенів

E. Розщеплений другий тон

Задача №6.

Чоловік 56 років з ішемічною хворобою серця і фракцією викиду 40% на Ехокг звернувся до лікаря зі скаргами на задишку при фізичному навантаженні, ортопное і набряки ніг. Раніше він не лікувався в стаціонарі з приводу серцевої недостатності. До якого функціонального класу за класифікацією NУНА відноситься серцева недостатність у пацієнта?

A. I клас

B. II клас

C. III клас

D. IV клас

E. -

Задача №7.

46-літній хворий ішемічною хворобою серця зазначив, що останні 2-3 місяці він змушений ходити вгору повільніше з-за задишки. Протягом цього періоду він почав відчувати втома і слабкість особливо ввечері. Об'єктивно: синусова тахікардія. Який з препаратів найбільш показаний пацієнтові?

A. Інгібітор ангіотензин-ферменту

B. Дигоксин

C. Аміодарон

D. Блокатор кальцієвих каналів

E. Нітрат

Завдання №8.

Хворий 55лет з ішемічною хворобою серця і хронічною серцевою недостатністю II функціонального класу за класифікацією NYHA звернувся за порадою про обсязі фізичного навантаження, який би не приводив до погіршення його стану. Ви порекомендуєте хворому:

A. Тренуючі фізичні вправи

B. Постільний режим

C. Фізичний спокій, якщо хворий не приймає ліки

D. Уникати будь-яких фізичних навантажень

E. Уникати фізичних навантажень без прийому ліків

Еталони відповідей №1 D, №2 А, №3 D, №4 , №5 E, №6 C, №7 A, №8

VII.3. Орієнтовна карта для організації самостійної роботи студентів з навчальною літературою за темою «Ведення хворого з кардіалгією, стенокардією (стабільною, нестабільною, безбольовою ішемією міокарда). Ведення хворого з серцевою недостатністю)»

№п/п	Зміст та послідовність учбових дій	Вказівки до учбових дій
1.	Підготовка до вивчення теми	Ознайомтесь з літературою, що пропонується
2.	Клініка	Вкажіть клінічні прояви стенокардії
3.	Методи дослідження	Складіть перелік лабораторних та інструментальних методів дослідження
4.	Диференційна діагностика	Перелікуйте основні критерії для диференційної діагностики
5.	Лікування	Складіть схему лікування