Нефротичний синдром

НС — це симптомокомплекс, що характеризується високою протеїнурією (3,5 г за добу i більше), гіпопротеінемією (менше ніж 60 г/л), диспротеінемією, гіперліпідемією i набряками. Відсутність 1—2 з наведених ознак кваліфікується як неповний, або редукований, НС. Єдиною обов'язковою ознакою є висока протеінурія.

НС спостерігається у 19—50% ociб з захворюваннями нирок. У дітей вiн зустрчається вдвічі частіше, ніж у дорослих.

НС поліетіологічний, але спільні риси механізмів патогенезу i клінічних проявів є підставою для його спеціального розгляду. При всій piзноманітності нозологічної природи в основі НС знаходяться, за деякими винятками, лише два типи ураження нирок: aмiлоїдоз або piзнi морфологічні форми, що об'єднуються в поняття «гломерулонефрит»; це мінімальні зміни, проліферативний ГН, мембранозна нефропатія, мезангіальний ГН (мезангіомембранозний, мезангіопроліферативний), екстракапілярний, фібропластичний.

Найчастіше НС розвиваеться у хворих на ГН — гострий, підгострий злоякісний (швидкопрогресуючий) i хронічний. Частою причиною НС є системні захворювання з ураженнями нирок типу ГН (СЧВ, геморагічний васкуліт, системна склеродермія, вузликовий пepiapтepiїт, синдром Гудпасчера, гранулематоз Вегенера та ін.) або амілоїдозу (періодична хвороба). У хворих на ревматоідний артрит можливе ураження нирок i типу амілоїдозу, i типу ГН. При підгострому інфекційному ендокардиті частіше спостерігають ГН, але можливий i розвиток амілоідозу. Xpoнічні інфекційні за­хворювання (туберкульоз, абсцес i гангрена легень, остеомієліт, актиномікоз, вторинний сифіліс), деякі паразитарні захворювання (малярія, шистосомоз), захворювання печінки, особливо з наявністю HBS-антигену i системними проявами, деякі хвороби крові (лімфогранулематоз, неходжкінські лімфоми, мієломна хвороба, змішана кріоглобулінемія, серповидноклітинна анемія) можуть спричиняти амілоїдоз. Почастішали випадки паранеопластичного НС, що виникає на тлі амілоїдозу нирок у хворих на рак паренхiми нирок, легень, шлунка або товстої кишки. НС зустрічається при діабетичному гломерулосклерозі, нефропатії вагітних i при тромбозi великих вен (ренальних, нижньоі порожнистої, здухвинних, стегнових).

НС виникае внаслідок ізольованого токсичного медикаментоз­ного ураження нирок типу амілоїдозу або як один із проявів важкої медикаментозної хвороби. Її спричиняють солі важких металів (золота, ртуті, вісмуту, Д-пеніциламін, антибіотики piзних груп, протиепілептичні засоби, вітаміни групи В, препарати, що містять йод, та iн. Нарешті, НС може бути проявом рідкісних генетично обумовлених захворювань (НС фінського типу, синдром нігтьових пластин).

Патогенез НС до кінця не з'ясований, але існує загальновизнаний погляд на цей синдром як наслідок імунозапальної реакції високого ступеня активності. При ураженні нирок типу ГН імунні механізми полягають у взаємодії антигена з антитілом з утворенням імунних комплексів, фіксації цих комплексів на базальній мембрані клубочків, активізації системи комплементу, що обумов-лює цілу низку клітинних реакцій імунного запалення (клітинну інфільтрацію, фагоцитоз, вихід лізосомальних протеаз та інших продуктів дегрануляції лейкоцитів: тканинного активатора фібринолізу, колагенази, еластази, кініногенази, повільно реагуючої субстанції, вільних радикалів кисню, протеїнів, що підвищують судинну проникність i активують мастоцити). Ці механізми активованого клітинного імунітету спричиняють альтерацію базальної мембрани клубочкових капілярів. Відкладання депозитів під базальною мем­браною викликає не тільки морфологічні зміни гломерулярного фільтра, але й порушення електростатичного барьєру, що в нормі заважае проникненню плазмових білків у первинну сечу. У разі НС частково нейтралізується відємний електричний потенціал ycix шарів клубочкового фільтра, включаючи подоцити. Зміни електричного заряду спричиняють порушення структури колагена, який є головним каркасом клубочкового фільтра. Отже, активація iмунних механізмів призводить до порушення структурної цілісності i електростатичних властивостей клубочків, що обумовлює тривалу, масивну протеінурію i як наслідок — розвиток НС.

Механізм виникнення НС за умови амілоїдозу має багато спільних рис з ГН. Схему патогенезу НС при амілоїдозі скорочено можна викласти так: дія провокуючого чинника, пригнічення клонів Т- i В-лімфоцитів, розгальмування синтезу сироваткового амілоїда i імуноглобулінів, агрегація амілоїда з білками сироватки i його відкладання у тканинах, зокрема в базальній мембрані, під ендотелієм i в мезангії ниркових клубочків, порушення структури i електростатичних властивостей клубочкового фільтра, виникнен­ня масивної пpoтeінypiї.

Висока протеїнурія клубочкового походження — обов'язковий симптом НС. Білки ceчi при НС походять з плазми крові. Протеїнурія може бути селективною (екскретуються переважно дрібнодисперсні білки з молекулярною масою менше ніж 65 000) i несе­лективною, коли екскретуються як дрібно-, так i грубодисперсні білки. Неселективна протеінурія — ознака важкого ураження гло­мерулярного фільтра — погіршує прогноз нефропатії. Білок сечі містить велику кількість альбумінів i менше — трансферину, церулоплазміну, гаптоглобіну, імуноглобулінів, глікопротеїдів, ліпопротеїдів, деяких факторів коагуляції (II, VII, IX, XII), антитромбіну III, плазміногену, більше 40 різних ферментів тощо. Отже, з сечею втрачається значна кількість функціонально активних білків, що має серйозні клінічні наслідки.

Специфічне імунохімічне дослідження ceчi у paзi НС може дати важливу інформацію для встановлення нозологічної природи i (або) ступеня активності захворювання. Наприклад, ідентифікація моноклональних парапротеїнів у сечі допомагає діагностувати множинну мієлому або амілоїдоз. Підвищена екскреція антигена щіткової окрайки проксимальних канальців є характерною для гострого тубулярного некрозу. При підгострому злоякісному ГН з «півмісяцями» сеча містить велику кількість фібринопептиду А, фрагментів С₃ i C₄ комплементу i (або) канальцеві глікопротеїни. Екскреція з сечею «прошитих» продуктів розщеплення фібрину свідчить про високу активність гломерулопатії будь-якої природи. Ознакою активності нефропатії є й підвищена екскреція трансамiнази, ЛДГ₄, ЛДГ_5, ACT i деяких інших ферментів ниркового походження. На жаль, імунохімічні дослідження ceчi, що полегшу-ють діагностику, можливі лише в умовах високоспеціалізованих лабораторій.

Надмірна КФ білків призводить до підвищеної їx реабсорбції в канальцях, що згодом спричиняє ураження останніх з розвитком вторинної тубулярної дисфункції. Зростання peaбcopбції альбумінів супроводжується підвищеним їx катаболізмом у клітинах ка­нальцевого епітелію.

Масивна протеінурія є головною причиною гіпопротеінемії у хворих з НС. Інші причини — посилений канальцевий i позаренальний катаболізм білків (альбумінів, імуноглобулінів та iн.), зниження реабсорбції білка канальцями внаслідок блокади лімфатичної системи нирки i набряку ниркового інтерстицію, втрати білків у кишках. Синтез білків гепатоцитами у paзi НС навіть підвищений, але він не здатний компенсувати втрати білка нi кількісні, нi якісні. Паралельно з гіпопротеїнемією розвивається диспротеїнемія: гіпоальбумінемія (менше ніж 30 г/л), гіпер-α₂-глобулінемія, у хворих з системними захворюваннями i у багатьох хворих на амілоїдоз — гіпер-γ-глобулінемія. У хворих з множинною мієломою в кровi виявляють парапротеїни. Гіпопротеїнемія, особливо гіпоальбумінемія, спричиняє падіння онкотичного тиску крові.

Механізм гіперліпідемії у хворих з НС не з'ясований. Її вважають вторинною i розглядають як наслідок затримки у плазмі ліпідів обумовлений гіпоальбумінемією, зниженням катаболізму ліпідів у нирках i підвищенням синтезу ліпопротеїдів у печінці. У разі НС у крові підвищується вмicт холестерину, β-ліпопротеї-дів, тригліцеридів i порушується співідношення цих фракцій відповідно до різних типів гіперліпідемії за Фредриксоном. Гіперліпідемія призводить до ліпідурії — екскреції з сечею жирових тілець, жирових циліндрів i зернистих циліндрів з жиропереродженого eпiтелію. Гіперліпідурія — патогномонічна ознака НС.

Гіпо- i диспротеінемія при НС призводять до значних порушень водно-електролітного гомеостазу. Гіпоонкія спричиняє вихід в інтерстиціальну тканину води, електролітів i розвиток гіповолемiї. Остання, в свою чергу, обумовлює компенсаторне включення механізмів, що регулюють об'єм циркулюючої плазми,— системи альдостерону i, можливо, АДГ. Це викликає підвищену реабсорбцію води i натрію, посилену канальцеву секрецію калію та (інколи) підвищення концентрації у кpoвi бікарбонатів. 3 інших метаболічних зрушень за умови НС спостерігають гіпокальціємію i гiпофосфатемію.

Отже, у хворих з НС спостерігають складні зміни метаболізму, обумовлені як окремими механізмами патогенезу нефропатії, так i компенсаторними реакціями організму на порушення гомеостазу. Знання цих механізмів обов'язкове для розуміння походження основних клінічних проявів НС і цілеспрямованого його лікування.

Головна клінічна ознака НС — набряки. Їх розміри варіюють від латентних у paзi редукованого НС до анасарки з водянкою порожнин (асцит, гідроторакс i гідроперикард).

Як було сказано вище, головна причина набряків — гіпоонкія внаслідок гіпo- i диспротеінемії. Спричинений гіповолемією гiпepальдостеронізм призводить до затримки натрію i води, а збільшена секреція АДГ — до підвищення канальцевої реабсорбції води i посилення набрякового синдрому. Розмір набряків не завжди корелює з важкістю прогнозу. Так, анасарка може спостерігатися при ГН з мінімальними ознаками, що при лікуванні глюкокортикоїдами є прогностично сприятливим. I, навпаки, при прогностично несприятливому мембранозно-проліферативному ГН НС може бути редукованим. Прогноз погіршується при безперервно рецидивуючому НС, особливо за умови швидкопрогресуючої його форми i за наявності артеріальної гіпертензії.

Розвиток НС у хворого завжди свідчить про серйозність його стану. Прогноз значною мipoю залежить від нозологічної природи захворювання i наявності ускладнень: інфекцій, тромбозів i емболій, нефротичних кризів, гіповолемічного колапсу.

Інфекційні ускладнення у хворих з НС обумовлені порушенням імунітету, пов'язаним як з самим захворюванням (СЧВ, мiєломна хвороба, лімфогранулематоз та iн.), так i з систематичною втратою з сечею важливих для збереження імунітету білків — iмyноглобулінів, церулоплазміну, фракцій комплементу, гаптоглобіну. Показники гуморального i клітинного iмyнiтeтy у paзi НС значно змінені: спостерігається зниження рівня комплементу в кpoвi, у хворих на амілоїдну нефропатію — низький вмicт Т-лімфоцитів, порушення фагоцитозу i ферментної активності нейтрофілів. Імунодепресивна терапія (цитостатики i глюкокортикоїди) збільшує ризик інфекційних ускладнень. Найчастіше спостерігають пневмонii, сепсис, перитоніт, бешиху. Успішне лікування шкірних ус­кладнень значною мipoю визначае прогноз.

Значні зміни в системі гемостазу за умови НС призводять до виникнення тромбоемболічних i тромбогеморагічних ускладнень. Головними причинами їx вважають систематичні втрати з сечею антитромбіну III i плазміногену, надлишкову продукцію фібриногену, підвищення адгезивно-агрегаційних властивостей тромбоцитів i активацію калікреїн-кінінової системи. У paзi НС спостері гають тромбофлебіти, інфаркти внутрішніх органів, емболії (найчастіше в судини малого кола кровообігу), а у важких випадках — розгорнуту клінічну картину тромбогеморагічного синдрому, що лабораторно підтверджується типовою коагулопатією споживання.

Так звані нефротичні кризи у хворих з НС характеризуються приступами сильного болю у животі, що часто супроводжується перитонеальними симптомами, лихоманкою i зниженням діурезу. Клінічна картина нагадує тромбоз мезентеріальних артерій i потребує термінової консультації xipypгa. Патогенез нефротичних кризів з'ясований не повністю. Їх пов'язують з різким підвищенням активності калікреїн-кінінової системи i (або) з приєднанням ін-фекції.

Гіповолемічний колапс — це синдром циркуляторних порушень у хворих з важким НС. Biн проявляється симптомами гocтpoї сyдинної недостатності: холодний піт, пульс прискорений, малого наповнення i напруження, зниження артеріального тиску, глухість серцевих тонів, запаморочення. Гіповолемічний колапс — важке, іноді фатальне ускладнення.

Діагностувати НС неважко: для цього необхідно обстежити хворого, зробити загальний аналіз ceчi, визначити добову протеїнypію, вміст загального білка, білкових фракцій i холестерину кровi. Значно складніша диференціальна діагностика, спрямована на уточнення нозологічної природи захворювання. Слід зазначити, що НС нез'ясованої етіології — безумовне показания до пункційної бioпciї нирки. Своєчасне виявлення нозологічної основи НС у багатьох хворих дозволяє вчасно розпочати патогенетичну терапію i покращує прогноз.

Лікування НС, поперед за все – лікування основного захворювання (напр. гломерулонефриту,системного червоного вовчака та ін..) та призначення симптоматичних засобів.

Режим та дієта хворим НС вкрай не огранічуються. Показана рухова активність, гігієнічна гімнастика та лікувальна фізкультура, в раціоні їжі – тваринний білок (до 1г/кг ваги тіла) та зниження вживання натрію хлориду до 5г/добу, а в період виражених набряків до 1-2г/доб.

У зв’язку з тим, що у формуванні НС провідну роль грають імунопатологічні реакції – призначають глюкокортикостероїди, цитостатики, антикоагулянти та антиагреганти, нестероїдні протизапальні засоби.

При підвищенні артеріального тиску та збільшенні набряків в перші дні лікування не треба відміняти ГКЗ або зменшувати їх дозу. Треба призначити сувору безсольову дієту, застосування діуретиків та гіпотензивних засобів.

Тривале лікування преднізолоном може привести до розвитку гіпокаліємії тому, кожні 10 днів – контроль рівня калію плазми та при необхідності дієту з високим вмістом калію та препарати калію.

При тяжкому перебігу НС, а також неефективності ГКС призначають цитостатики – азатіоприн (імуран) по 1,5-3 мг/кг, циклофосфамід (циклофосфан) 2-3мг/кг, хлорамбуцил (лейкеран, хлорбутін) 6-8мг/доб. На протязі 8-12 мес. і більш.

Також в лікуванні НС застосовуються антикоагулянти, антиагрегенти або дезагреганти (курантил) та нестероїдні протизапальні препарати.

При відсутності ефека лікування призначається комбінована цитостатично-антикоагулянтно-антиагрегантно-кортикостероїдна терапія (ЦААК) : цитостатик – циклофосфамід або азотіоприн 2-3мг/доб.; антикоагулянт – гепарин, 10000-40000 ОД/доб, антиагрегант – курантил, 400-600мг/доб, кортикостероїд – преднізолон, 20-40мг/доб.

Широко застосовуються плазмоферез, гемосорбція.

Симптоматичне лікування НС – діуретики, препарати кальція, антигістамінні, аскорбінова кислота, рутин, при необхідності антибіотики, гіпотензивні та серцеві засоби.

При НС застосовують наступні групи діуретичних засобів: 1) тіазіди; 2) фуросемід та етакринову кислоту; 3) калійзберігаючи діуретики.

Під час відносної ремісії НС рекомендується санаторне лікування на курортах з сухим кліматом (Байрам-Алі), а в період ремісії – на Південному березі Криму.

Хронічна ниркова недостатність (ХНН) – симптомпкомплекс, що розвивається в кінцевій стадії різноманітних захворювань нирок внаслідок зменшення кількості функціонуючих нефронів через їх загибель в наслідок склерозу та гіалінозу.

Синдром ниркової недостатності виникає при втраті 75% функціонуючих нефронів, що веде до зниження экскреторної, метаболічної, інкреторної функції нирок, до порушення гомеостазу з подальшими змінами внутрішніх органів.

Найбільш частіші причини ХНН:

Хвороби, що супроводжуються первинною поразкою клубочків (хронічний гломерулонефрит,швидкопрогресуючий гломерулонофрит)

Хвороби з первинною поразкою канальців і інтерстиція (хронічний пієлонефрит, тубулоінтерстиційний нефрит, балканська нефропатія)

Обструктивні нефропатії (сечокам'яна хвороба, пухлини сечової системи, гідронефроз)

Обмінні нефропатії (діабет, амілоїдоз, подагра, порушення обміну кальцію - гиперкальціемія)

Системні захворювання сполучної тканини, васкуліти

Первинні поразки судин (есенціальна артеріальна гіпертензія, стеноз ниркових вен

1. Затримка в организмі продуктів обміну, в першу чергу азотистого: мочевини, креатиніну, сечової кислоти, метилгуанідину і "середніх молекул", що веде до розвитку уремії, порушенню гомеостаза.

2. Розлад водно-електролітного обміну. В основі зниження концентраційної здатності нирок лежить ушкодження мозкової речовини нирок, зниження чутливості збиральних трубочок до вазопресорних речовин, розвиток осмотич-ного діурезу в тих, що залишилися гіпертрофованих нефронах. Развивається поліурія, ніктурія, ізостенурія, гіпостенурія. В термінальній стадії розвивається олігурія, анурія. По мірі прогресування захворювання настають різкі порушен-ня обміну електролітів: поліурія, блювота, пронос супроводжуються гіпокаліє-мією, оліго-і анурія - гіперкаліемією.

3. Порушення фосфорно-кальцієвого обміну виникають із-за збільшення рівня паратгормона, що стимулює зниження концентрації кальцію і кальцитриола. Розвиваються глибокі патологічні зміни скелета, т.н. ренальна остеодистрофія, що проявляється білью в кістках, проксимальною остеопатією, фіброзуючим остеітом з эрозіями фаланг, метастатичними кальцифікатами. Гіпокальциємія призводить до затримки фосфатів в організмі, викликая утворення фосфорно-кальцієвих кристалів.

4. Розлад кислотно-основної рівноваги проявляється метаболічним ацидозом. Ступінь вираженості останнього залежить від багатьох чинників: зниження клубочкової фільтрації, зниження здатності нирок зберігати бікарбонати через їх втрату з сечею, порушення виділення СО₂ та ін. Ацидоз сприяє розвитку гіперкаліємії. При важкому ацидозі з'являється дихання Куссмауля. Метаболічний алкалоз може развиватися при екстраренальних втратах калію (блювоті, проносах).

5. Розвиток анемії обумовлений багатьма чинниками: пригноблення кісткового мозку продуктами азотистого обміну, дефіцит білку і заліза, гемоліз, крововтрати, зниження еритропоетинів.

6. Розвиток гіпертензії пов'язаний з тим, що бруньки перестають контролювати в организмі рівень натрію, обьем циркулюючої крові за рахунок дисбалансу ренин-ангіотензин-альдостеронового механизму. Також пригноблюється продукція вазодилятаторів (кининів).

КЛАСИФІКАЦІЯ ХНН, затверджена наказом МЗ України

№ 65/462 від 30.09.2003 р.

Міри ступ	Швидкість клубочкової фільтрації (СКФ)	Концентрація креатиніну
1	<90 мл/хв, >60 мл/хв.	>0,123, <0,176 ммоль/л
11	<60 мл/хв, >30 мл/хв.	>0,176, <0,352 ммоль/л
111	< <30 мл/хв, >15мл-/хв.	>0,352, <0,528 ммоль/л
1V	<15 мл/хв.	>0,528 ммоль/л

КЛІНІКА

Скарги: слабкість, сонливість, апатія, м'язова слабкість, свербіж, носові крово-течі, головний біль та ін.

Зовнішні ознаки: блідо-жовтуватий колір шкіри, "синці" на тілі, сухість шкіри із слідами розчухувань. Язик сухий, коричневий, при уремії з рота відчувається аміачний запах.

Неврологічні симптоми: сонливість, порушення пам'яті, настрою, нервово-м'язові порушення (фасцикуляції, міоклонусы), депресії, фобії, гіпертензивні кризи з церебральними розладами, в стадії оліго-анурії - порушення свідомості (ступор, сопор, кома).

Серцево-судинні симптоми: артеріальна гіпертензія, часто - з рисами злоякісності, з наявністю ретинопатії; прогресування атеросклерозу, особливо при нефротичному синдромі; застійна серцева недостатність, в термінальній стадії - перикардит.

Дихальна система: застій як прояв лівошлуночкової недостатності, уремічний

пульмоніт, пневмонії, частіше стафілококової природи. Картину, що нагадує двусторонню пневмонію, може дати "уремічне легеня" (двубічні очагові затемнення, що йдуть від воріт легенів, пов'язані з уремічним інтерстиціальним набряком, лівошлуночковою недостатністю). Шлунково-кишкові розлади: нудота, блювота, анорексія, що посилюються по мірі npoгресування ХНН, часті проноси,гепатомегалія, шлунково-кишкові кровотечі.

Опорно-руховий апарат: ниркова остеодистрофія (при тривалій гіпокальциемії, гіпефосфатемії, метаболічному ацидозі), котра клінічно проявляється м'язовою слабкістю, біллю в кістках, переломами, кальцифікацією м'яких тканин, свербіжем шкіри, остеомаляцією дрібних кісток.

Система крові: рано розвивається нормохромна анемія, пов'язана зі зниженням вироблення еритропоетинів. У прогресуванні анемії грають роль і інші чинники: пригноблення кісткового мозку уремічними токсинами, скорочення тривалості життя еритроцитів , їх гемоліз, пере розподілення заліза, що призводить до неефективного еритропоезу, геморагічному діатезу.

Метаболічні та ендокринні розлади: розвиток вторинної ”уремічної“ подагри з білями в суглобах, наявністю тонусів, розвитком резистентності до інсуліну, зниженню рівня тестостерону та естрогену (імпотенція, генікомастія, аменорея, безпліддя).