4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1. бактеріологічний контроль стерильності;

2. транспортування хворих в операційну

3. різні види прибирання в операційній

4. одягання операційної білизни

5. виготовлення серветок, тампонів, кульок

6. підготовка операційної білизни та перевязочного матеріалу до стерилізації

7. підготовка стерилізаційної апаратури (автоклав) до роботи

8. методика бактеріологічного контролю матеріалу

9. обробка рук хірурга

10. обробка операційного поля

5. Зміст теми.

Обладнання і діяльність операційного блоку

Операційний блок треба розташовувати якомога далі від санітарних вузлів, харчоблока і палат, ліпше на окремому поверсі. Залежно від обсягу роботи він може бути різної площі. Блок складається з операційної, передопераційної, стерилізаційної і матеріальної кімнат.

У великих хірургічних відділеннях передбачають окремі кімнати для наркозу, переливання крові, накладання гіпсових пов'язок, допоміжні приміщення для хірургів і операційних сестер, рентгенустановок та ін.

Для створення умов асептики під час проведення операцій в операційному блоці необхідно виконувати чітке зонування приміщення. До 1-ї зони належать приміщення, котрі мають відповідати найсуворішим вимогам асептики (операційні, стерилізаційні, лабораторія штучного кровообігу).

У 2-гу зону входять приміщення, безпосередньо пов'язані з операційною (передопераційна, наркозна, апаратна). Передопераційна і наркозна з приміщеннями 3-ї зони пов'язані через внутрішній коридор. Третю зону утворюють решта приміщень, які розміщені всередині, в чистій зоні (інструментальна, матеріальна, лабораторія термінових аналізів, зала для пробудження хворих, приміщення медичних сестер, хірургів тощо).

Будова і обладнання операційного блоку мають виключати можливість скупчення пилу, бруду, забезпечити швидке, зручне миття підлоги, стін, стелі. Необхідно, аби операційна, що містить операційний стіл, мала площу не менш як 40 м². Підлогу і стіни найкраще облицьовувати кахелем або пластмасовою плиткою, стіни і стелю можна пофарбувати світлою олійною фарбою. Вікна операційної у південних регіонах мають виходити на північ або на північний захід (щоб уникнути перегрівання).

Меблі в операційній мають бути світлими, легкими (з металу, скла, пластмаси), зручними, простими за конструкцією, легко митися.

Устаткування операційних залежить від профілю хірургічного відділення. В усіх операційних необхідно мати операційний універсальний стіл, безтіньову стаціонарну лампу, переносну лампу-рефлектор, наркозний апарат, апарат діатермії, електроніж, електровідсмоктувачі або водоструминний насос, стіл для інструментарію, 2 столики для медикаментів, кілька гвинтових табуреток і підставок для барабанів (біксів), тази для використаних матеріалів та інструментарію. В операційній має бути централізоване підведення кисню, закису азоту, стисненого повітря і вакууму.

Сучасні операційні мають бути обладнані рентгенівською апаратурою і установкою для кондиціонування повітря.

У передопераційних необхідно мати крани з холодною та гарячою проточною водою, тази для миття рук.

У матеріальній кімнаті мають бути ванни, шафи для інструментарію, марлі, білизни, гумових та інших предметів, необхідних під час операції.

Якщо централізоване стерилізаційне відділення в операційному блоці відсутнє, створюють стерилізаційну для поточної стерилізації інструментів. Стерильні інструменти передають із стерилізаційної в операційну через спеціальне вікно.

Для зменшення ризику забруднення в сучасних операційних обмежується присутність на операціях сторонніх осіб (студентів, лікарів, курсантів). Спостерігати за операцією дозволяється по телевізору або через скляну стелю над операційною. Операційна бригада має піддаватися суворій регламентованій санітарно-гігієнічній обробці. У зоні санпропускника персонал роздягається і залишає одяг в індивідуальних шафах. У чистій зоні, куди можна потрапити лише після прийняття душу, містяться шафи з чистою білизною різних розмірів, костюмами і взуттям операційного блока. Операційну бригаду необхідно забезпечити спеціальним бактерицидним одягом.

Медичні шапочки повинні закривати волосся на голові як у чоловіків, так і в жінок, маски — закривати рот і ніс, виконуючи роль фільтра. Виготовляють їх із чотирьох (і більше) шарів марлі або бавовняно-паперової тканини. Найзручнішими є маски з шапочками одноразового користування.

Догляд за операційною

Операційний блок перебуває під безпосереднім доглядом старшої операційної медсестри. За відсутності роботи в операційній там нікого не повинно бути, а двері мають бути зачиненими.

Прибирання операційної здійснюється надто ретельно, вологим способом (1 % розчин хлораміну Б, 3 % розчин перекису водню з 0,5 % розчином миючого засобу, 0,2 % розчин дезоксону-1, 2 % розчин дихлору-1 тощо).

Існують такі види прибирання операційної:

поточне прибирання під час операції: підбирають з підлоги серветки, що випадково впали, і витирають кров на підлозі;

прибирання після операції забезпечує чистоту перед поступленням наступного хворого для хірургічного втручання;

щоденне прибирання наприкінці операційного дня або після екстреної операції;

генеральне прибирання операційної проводиться щотижня, планово, у вільний від операцій день. Під час прибирання всю операційну (стелю, підлогу, стіни тощо) миють гарячою водою з милом, 3 —6 % розчином перекису водню з 0,5 % розчином миючих засобів або 1 % розчином хлораміну Б.

Уранці, перед початком роботи, горизонтальні поверхні (підлогу, підвіконня, обладнання) протирають вологою ганчіркою.

Температура повітря в операційній має бути у межах 20 — 22 °С за умови вологості 50 % і вентиляції, що забезпечує обмін повітря до трьох-чотирьох разів за 1 год. Такі оптимальні умови можна створювати шляхом кондиціонування повітря.

Для остаточного знищення бактерій у повітрі операційної та перев'язочної рекомендується користуватися бактерицидними ртутно-кварцовими лампами низького тиску з фіолетового скла, які дають короткохвильове випромінювання. Кварцова лампа, підвішена на висоті не більш як 2 м від підлоги, створює довкола себе так звану стерильну зону діаметром 2 —3 м. Екранізованими бактерицидними ультрафіолетовими лампами можна користуватися в присутності людей протягом 6 — 8 год. Опромінювання повітря бактерицидними лампами зменшує нагноєння ран у 3—3,5 разу. Вентиляція операційних проводиться установками, призначеними для кондиціювання повітря, фільтр яких затримує бактерії.

Для проведення особливо чистих операцій використовують операційні з ламінарним потоком стерильного повітря. При цьому необхідно забезпечити вертикальний або горизонтальний ламінарний потік з обміном повітря до 500 разів за 1 год. Ламінарний потік повітря видаляє з приміщення операційних усі накопичені негативні частинки від хворого і членів операційної бригади. Вміст бактерій у таких операційних знижується в 10 разів порівняно зі стандартними операційними, навіть забезпеченими кондиціонерами.

Для виконання особливо складних операцій на органах кровообігу нині створено спеціальні бароопераційні, де хірургічні втручання відбуваються в умовах високого атмосферного тиску. Але це передбачає надто складне устаткування і обладнання, для використання якого потрібний спеціальний штат як медичних, так і технічних працівників.

Стерилізація перев'язочного матеріалу і білизни

Перев'язочний матеріал - це виготовлені із гігроскопічної тканини різні вироби, які застосовуються в хірургічній практиці для висушування ран, зупинки кровотечі, видалення ранового вмісту, для накладання і закріплення пов'язки.

Для приготування перев'язного матеріалу використовують марлю, вату і лігнін. Останніми роками почали застосовувати деякі синтетичні матеріали, зокрема крупнопетлисту капронову сітку, лавсанову тканину і поролонову губку.

Марля — спеціальна бавовняна тканина, яка після особливої обробки стає м'якою, білою, знежиреною і гігроскопічною. Нитки марлі розміщені у вигляді дрібної сітки. У разі занурення одним кінцем у забарвлену воду марля повинна піднімати фарбу (забарвлюватися) зі швидкістю 10 — 16 см за 1 год (контроль капілярності). Гігроскопічність марлі контролюють таким чином: шматок марлі розміром 5x5 см має занурюватись у воду за 10 — 15 с; марля має вбирати подвійну за масою кількість води (10 г марлі — 20 мл води). З марлі виготовляють бинти, серветки, тампони і турунди, тампон Мікуліча, кульки-тупфери.

Бинти застосовують для закріплення пов'язок.

Серветки — складені в кілька разів шматки марлі квадратної форми з підгорнутими всередину краями, щоб нитки не потрапили в рану. Використовують для висушування рани під час операції, захисту органів від потрапляння вмісту порожнин, закриття рани під час перерви в операції тощо.

Тампони і турунди — довгі смужки марлі з підгорнутими краями. Турунди бувають завширшки від 2 до 3 см, тампони — до 16 —20 см. Великі тампони використовують для відгороджування і захисту черевної порожнини від потрапляння до неї інфікованого вмісту кишок.

Вата буває білою (гігроскопічною) і сірою (негігроскопічною). І ту, і ту вату застосовують для перев'язок.

Лігнін виготовляють із деревини. Він гігроскопічний, але в присутності ранового виділення втрачає свої якості, тому широко не вживається.

Операційну білизну (халати, простирадла, рушники, серветки, наволочки) треба вилучати з іншої білизни, окремо здавати її для прання і прати у спеціально для цього призначеній пральній машині.

Перев'язний матеріал та операційну білизну стерилізують в автоклаві за високої температури (120 °С) під тиском пари 1,1 атм протягом 45 хв. Найзручнішими для стерилізації та зберігання матеріалу є бікси Шіммель-буша — металеві коробки різної величини і форми з кришкою і отворами з боків. Під час стерилізації ці отвори відкриті, а після стерилізації їх закривають.

У бікси простирадла вкладають окремо від халатів та дрібних предметів або ж укладають комплект білизни з розрахунку на одну операцію. Укладаючи білизну в бікси, слід пам'ятати, що пара має проходити в глибину бікса, а для цього білизну складають легенько, не притоптуючи. Матеріали в біксі розміщують шарами по вертикалі таким чином, щоб від дна до кришки лежав шар однотипного матеріалу. Треба не забувати відкривати сітку бікса.

Для контролю стерилізації з ампули або пробірки насипають одну з таких порошкоподібних речовин — бензойну кислоту або сечовину, які розплавляються за температури 120 і 132 °С відповідно.

Стерильний матеріал можна зберігати в біксах у закритому вигляді протягом трьох діб. Стерилізація перев'язного матеріалу та операційної білизни в повітряних стерилізаторах за температури 180 °С не відповідає вимогам асептики.

Асептикою називають комплекс заходів, спрямованих на запобігання проникненню мікробів у рану. В основу асептики покладене правило: все, що стикається з раною (руки медичного персоналу, інструменти, перев'язувальний і шовний матеріал, операційна білизна, повітря в операційній та перев'язочній), має бути стерильним.

Особливе значення для додержання асептики має стан рук медичного персоналу. На шкірі рук міститься дуже багато мікробів. Вони є не лише на її поверхні, але й у порах, численних складках, волосяних цибулинах, потових і сальних залозах. Особливо багато мікробів під нігтьовими пластинками. Тому нігті на руках у медичного персоналу мають бути коротко підстрижені. Осіб, які мають тріщини, садна, подряпини, задирки, мозолі, гнійнички та інші за пальні процеси, не допускають до операцій. Щоб шкіра рук була еластичною та м'якою, її на ніч змащують вазеліном чи ланоліновим кремом. Важливою передумовою стерильності рук є обов'язок хірурга, операційної сестри, акушерки оберігати свою шкіру від всіляких травм і забруднень.

Існує багато способів підготовки рук хірурга

Метод Фюрбрінгера. Руки миють теплою проточною водою двома стерильними щітками (кожною по 5 хв) з милом. Спочатку обробляють пальці, потім долоні, тильні поверхні кисті й передпліччя. Під час миття і змивання мильної піни руки тримають догори кистями. Після витирання рук стерильними серветками (спочатку кисті, а потім передпліччя) їх обробляють 3 хв 70 % етиловим спиртом і 3 хв — розчином дихлориду ртуті (1:1000). Нігтьові ложа змащують 5 % або 10 % розчином йоду спиртовим.

Альфельд дещо змінив метод Фюрбрінгера. Він виключив дихлорид ртуті, а натомість для фіксації бактерій, що збереглися в протоках сальних та потових залоз, запропонував дублення шкіри 96 % етиловим спиртом.

Метод Спасокукоцького. Кочергіна грунтується на розчиненні на поверхні та в порах шкіри жирів за допомогою лужного розчину аміаку і вимиванні разом з ними бактерій. Після миття під проточною водою з милом без щіток руки миють послідовно в двох тазах у свіжоприготованому 0,5 % розчині аміаку стерильними серветками по 3 хв. Після просушування рук стерильними серветками або рушником їх протягом 5 хв обробляють 96 % етиловим спиртом, а кінчики пальців змащують 5 або 10 % розчином йоду спиртовим.

Обробка рук первомуром (препарат С-4). Для приготування вихідного розчину змішують 171 мл 33 % розчину перекису водню і 69 мл мурашиної кислоти. Суміш розводять водою до 1 л і ставлять на 1—1,5 год в холодильник. Потім 120 мл вихідного розчину розводять водою до 5 л. Цього розчину достатньо для послідовної обробки рук 10 осіб. Розчин зберігають протягом 6—8 год. Обробляють руки первомуром у декілька етапів: 1) миття рук теплою проточною водою з милом без щіток протягом 1—2 хв;_2) просушування рук рушником; 3) миття рук у тазу в приготованому розчині первомуру протягом 1—2 хв; 4) просушування рук стерильним рушником або серветками.

При цьому методі не треба додатково обробляти шкіру рук антисептичними засобами.

Обробка рук діоцидом. У стерильний таз наливають діоцид (1:5000), в якому миють кисті й передпліччя стерильними серветками протягом 5 хв. Потім руки протирають 96 % етиловим спиртом.

В екстрених випадках користуються методами, які грунтуються лише на дубленні шкіри. Зокрема, можна застосувати обробку рук протягом 10 хв 96 % етанолом або протягом -З хв 2 % розчином йоду спиртовим.

Однак усі згадані вище методи обробки рук не забезпечують абсолютної стерильності, тому після обробки рук рекомендується надягати рукавиці.

Підготовка білизни та перев'язувального матеріалу до стерилізації

Перед стерилізацією медична сестра перевіряє цілість операційної білизни і складає її в бікси. Під час операції користуються медичними халатами, що застібуються або зав'язуються ззаду, простиралами, рушниками, шапочками, масками та бахілами. Халати складають поздовж, рукавами всередину. Потім, починаючи від нижнього краю (подолу), до коміра його скручують у рулон. При надяганні халат беруть за комір і піднімають вгору, при цьому він самостійно розкручується. При складанні простирала край підгортають на 50 см, складають простирало поздовж учетверо і нещільно скручують, починаючи з непідгорнутого кінця. Рушники та великі серветки також складають учетверо. Маски виготовляють із чотирьох і більше шарів марлі чи бавовняної тканини. Маски запобігають прямому інфікуванню операційної рани слиною, що може потрапити в повітря при розмові, кашлі, чханні.

Мал. 1. Виготовлення кульки з марлі

Основними видами перев'язувального матеріалу, який застосовують при операціях і перев'язках, є гігроскопічна марля і вата. Із марлі виготовляють кульки, серветки, тампони, турунди. При виготовленні з марлі перев'язувального матеріалу необхідно стежити, щоб краї марлі були загорнуті досередини (щоб запобігати попаданню ниток у рану). Кульки виготовляють зі шматочків марлі розмірами 10x10 см. їх складають і, обережно обгортаючи навколо вказівного пальця, утворюють кульку, в середину якої заправляють вільні кінці марлі (мал. 1). Кульки зберігають у марлевих мішечках по 50 штук. Серветки виготовляють трьох розмірів: великі (60x40 см), середні (40x30 см) і малі (20x15 см). Краї нарізаної марлі загортають досередини, складають навпіл по довжині й ширині та зав'язують по 10 штук стрічкою з марлі.

Тампони виготовляють зі шматка марлі довжиною 5 м, який складають удвоє, потім розрізають упоперек на шматки довжиною по 20, ЗО, 50 см. Краї тампона загинають досередини. Турунди виготовляють із шматків марлі довжиною 40—50 см та шириною 5 см. Кінці бинта загортають

Складену смужку марлі в натягнутому вигляді протягують через край стола, після чого згортають у рулончик. Операційні маски виготовляюгь з марлі, складеної в 4—6 шарів. Розміри маски 20x16 см. Вату для стерилізації готують у вигляді кульок, щільно намотаних на дерев'яні палички, їх загортають закритіпо 20—25 штук у марлю. Заготовлений для стерилізації матеріал нещільно складають у бікси (мал. 2). Бікс являє собою круглу (КСК) або прямокутну (КСП) стерилізаційну коробку з отворами для проходження в них пари під час стерилізації. В КСК отвори розміщені на боковій поверхні і закриваються рухомим пояском за допомогою затискаючого пристрою. Прямокутні бікси оснащені антибактеріальним фільтром, отвори розміщені на дні. Перед укладанням матеріалу в КСК її зсередини протирають серветкою, змоченою спиртом, застеляють шаром бавовняної тканини, нещільно укладають матеріал для стерилізації і пробірку з відповідною речовиною (див. далі) для контролю якості стерилізації. Зверху все покривають серветкою.

Мал. 2. Кругла стерилізаційна коробка (бікс): а — отвори для пари під час стерилізації відкриті; б — отвори після стерилізації зсередини.

До ручки бікса прив'язують етикетку, на якій зазначають дату стерилізації, вид і кількість матеріалу, прізвище особи, яка проводила стерилізацію. Кришку бікса закривають та фіксують на ланцюжку. Після цього відкривають бокові отвори, через які під час стерилізації всередину бікса проникає пар. Розрізняють такі способи укладання матеріалу в бікс:

1. Універсальний спосіб, при якому в бікс укладають все, що буде необхідне для роботи протягом одного робочого дня. Цей спосіб можна застосовувати лише в малих операційних або перев'язочних.

2. Видова укладка, при якій у бікс укладають тільки один вид матеріалу. Наприклад, в один бікс укладають тільки перев'язувальний- матеріал, в інший — операційну білизну.

3. Цілеспрямована укладка — в бікс укладають все, що необхідне для виконання однієї операції.

Халати, рушники, простирала вкладають у бікс вертикально, таким чином, щоб при вийманні стерильного матеріалу один предмет не заважав виймати інший.

Для стерилізації операційної білизни та перев'язувального матеріалу в подвійних бавовняних мішках з бязі чи полотна матеріал укладають у мішок, зверху надягають другий мішок. Кожний мішок зав'язують окремо. До верхнього мішка прикріплюють етикетку. Перед користуванням санітарка розв'язує зовнішній мішок і зсуває його вниз. Внутрішній мішок сестра розв'язує стерильними руками.

Мал. 3. Стерилізатор паровий горизонтальний: 1 — манометр, 2 — гвинтовий затискач покришки стерилізатора; 3 — покришка стерилізатора; 4 — краник для випускання пари; 5 — вентиль для регуляції подачі пари; 6 — запобіжний клапан; 7 — водомірне скло; 8 — пароутворюючий бачок

ПАРОВИЙ МЕТОД СТЕРИЛІЗАЦІЇ

Стерилізація паровим методом здійснюється в парових стерилізаторах (автоклавах), де діє насичена водяна пара під тиском (мал. 3). Парові стерилізатори бувають різних конструкцій, розмірів та об'ємів. У вертикальних парових стерилізаторах матеріал закладають та виймають його через отвір зверху. В горизонтальних непрохідних стерилізаторах, оснащених одними дверцятами, завантаження та розвантаження матеріалу проводять з одного боку. Горизонтальні прохідні (двобічні) стерилізатори з двома дверцятами, розміщеними одні навпроти других з обох боків стерилізатора, дають змогу розділити стерилізаційне приміщення на дві половини: нестерильну, на якій завантажують матеріал, та асептичну (чисту), на якій матеріал розвантажують. За формою стерилізатори бувають круглі й прямокутні.

У всіх типах парових стерилізаторів принцип будови однаковий. Вони складаються з трьох стальних циліндрів, розміщених один в одному. Внутрішній циліндр є стерилізаційною камерою, в яку закладають матеріал для стерилізації. Середній циліндр називають водопаровою камерою, в неї заливають воду, яка при нагріванні перетворюється в пару. Водопарова і стерилізаційна камери з'єднані між собою. Зовнішній циліндр — це захисний кожух, який зменшує теплові втрати. Автоклав оснащений манометром, запобіжним клапаном, воронкою для заливання води у водопарову камеру.

Паровим методом можна стерилізувати білизну (халати, простирала, рушники), перев'язувальний матеріал, вироби з гуми (рукавички, катетери, трубки, бужі), скла, хірургічний інструментарій, який не боїться вологи. Стерилізацію проводять у біксах та в м'якій упаковці.

Для проведення стерилізації приготовані бікси з відкритими отворами вміщують у внутрішню камеру автоклава. Кришку герметично закривають. Через лійку в автоклав наливають воду, рівень якої визначають по водомірному склу. Запобіжний кран встановлюють на показник тиску, при якому передбачають проводити стерилізацію, — 147— 196 кПа (1,5—2 атм). Потім кран, який відводить повітря і пару, закривають. Тиск в автоклаві доводять до 98 кПа (1 атм), відкривають кран і випускають залишки повітря разом із парою. Після того кран повторно закривають і доводять тиск до 147—196 кПа. Момент підняття тиску до заданого режиму вважають початком стерилізації. При тиску 147 кПа (1,5 атм) і температурі 120 С стерилізація продовжується 45 хв, а при тиску 196 кПа (2 атм) і температурі 132 °С — 20 хв. Після закінчення стерилізації пару із автоклава випускають через випускний кран (на нього надягають гумову трубку і занурюють її у відро з холодною водою або виводять за межі приміщення). Коли стрілка манометра наблизиться до нуля, відгвинчують гвинти і відкривають кришку автоклава. Стерилізаційні коробки вийма­ють і вкладають на стіл, накритий стерильним простиралом. Після цього негайно закривають бокові отвори в коробках і накривають їх іншим простиралом до повного охолодження. Після закінчення стерилізації через випускний кран вида­ляють воду із автоклава.

Термін зберігання простерилізованого матеріалу в стерилізаційних коробках з фільтром — 20 діб, без фільтра та в інших упаковках — до 3 діб.

Якість стерилізації в автоклаві контролюють за допомогою трьох методів: фізичного, хімічного та бактеріологічного.

Фізичний метод грунтується на ефекті плавлення при певній температурі кристалічних речовин. Перед проведенням стерилізації в бікси закладають пробірку з порошкоподібною сіркою, бензойною кислотою, антипірином чи амідопірином, температура плавлення яких перевищує 110 °С. Пробірку закривають ватою і кладуть у бікс між шарами матеріалу. Якщо в автоклаві температура підвищується до 120 °С, порошок у пробірці плавиться і перетворюється в гомогенну масу.

При хімічному методі в бікс кладуть спеціально оброблену смужку фільтрувального паперу. Простим олівцем на ньому пишуть слово «стерильно», потім смужку паперу просочують розчином крохмалю і опускають у розчин Люголя. Після такої обробки смужка паперу стає інтенсивно синьою і слово «стерильно» зникає. При температурі 115 С йод випаровується, папір знебарвлюється, внаслідок чого проявляється зазначений напис.

Однак найбільш надійним є бактеріологічний метод контролю стерилізації. З цією метою невеликі шматочки матеріалу, який підлягає стерилізації, вкладають у 2—3 пробірки, закривають їх ватою і закладають у бікс. Після стерилізації пробірки відправляють для дослідження в бактеріологічну лабораторію. Якщо через 2—З дні не спостерігається росту бактерій, матеріал вважають стерильним. Недоліком цього методу є значна тривалість дослідження.