Хронічний лімфолейкоз (хлл)

ХЛЛ - це кістковомозковий пухлинний процес лімфоїдної тканини, субстратом якого є зрілі лімфоцити. Це доброякісна пухлина імуннокомпетент-ної тканини, що розвивається з клітини-попередниці лімфоцитопоезу. Частіше (більше 90% всіх випадків) зустрічається В-форма ХЛЛ, клітинним субстратом котрого є В-лімфоцити. Рідше спостерігається Т-форма ХЛЛ, субстрат його складає Т-популяція лімфоцитів.

Серед лейкозів ХЛЛ займає друге місце після гострих. Частіше це захворювання зустрічається серед мешканців країн Європи, США, Канади. Набагато рідше воно спостерігається серед мешканців Південно-Східної та Східної Азії.

Хворіють, у основному, особи у віці вище 50 років. Захворювання у більш молодилому віці зустрічається рідко, зовсім не спостерігаеться серед дітей та юнаків. Чоловіки хворіють значно частіше жінок.

Етіологія та патогенез

ХЛЛ, як і всі гемобластози, мають мутаційне походження - пухлина розвивається з однієї клітини-попередниці. У хворих В-клітинною формою ХЛЛ виявляються хромосомні зміни у вигляді трисомії 12 пари хромосом та транслокації ряду хромосом (2, 4, 7, 11, 14), що підтверджує клональний характер захворювання.

Роль зовнішніх факторів, у тому числі і роль радіації, не виявлена. Певну роль грають віруси. У виникненні ХЛЛ велику роль грає фактор спадковості. На користь ролі ендогенних генетичних факторів говорять:

1. Перевага серед захворілих осіб старших вікових груп та осіб чоловічої статі.

2. Воно частіше зустрічається серед певних національно-етничних груп населения (евреї).

3. Випадки захворювання ХЛЛ або ХЛЛ та лімфосаркомою у декількох членів однієї сім¢ї.

4. Висока захворюваність ХЛЛ серед осіб з різним вродженним дефектом сполучної тканини.

5. Більш високий відсоток захворюванюсті ХЛЛ серед людей з спадковим імуннодефіцитом.

При ХЛЛ відбувається лімфоїдна інфільтрація кісткового мозку, лімфатичних вузлів, селезінки, печінки, що приводить до збільшення цих органів та тканин, іноді значному. Тривалість життя лімфоцитів збільшується у 5 разів порівняно з нормою, а продукція їх зростає примірно у 10 разів.

В-лімфоцити при ХЛЛ не диференціються до утворення клітин, що виробляють імунноглобуліни. Виникає функційна неповноцінність лімфоцитів, порушується антитілоутворення. У крові у багатьох хворих знижений титр компліменту, виникає ослаблення імунітету, наслідком чого є тяжко протікаючі інфекційні захворювання, у тому числи и вірусні, котрі можуть стати причиною смерті хворих.

Поряд з цим порушення імуннологічного гомеостазу приводить до аутоімунних ускладнень у вигляді аутоімунноі гемолітичноі анемії, протікаю-чої з гемолітичними кризами, аутоімунних тромбо- та гранулоцитопеній.

Клінічна картина захворювання надзвичайно різнзманітна, що залєжить від стадії захворювання та клініко-гематологічного варіанту хвороби.

У більшості випадків захворювання починаеться поступово та тривало протікає латентно. Багато хворих у цей період не знають про те, що вони хвори. У них відмічається лише невелика астенізація. Про захворювання вони можуть дізнатися випадково, після проведеного з якого-небудь приводу аналізу крові. Деякі хворі звертаються до лікаря у зв'язку виявлення ними збільшених лімфовузлів - частіше шийних. Лімфатичні вузли тістоватої консистенції, рухомі, безболючі, не спаяни між собою та оточени тканинами. Вони можуть бути різної величини, однак напочатку вони частіше невеликі. Це перша - початкова стадія захворювання, тривалість якої від декількох місяців до деклькох років. Нерідко важко визначити початок захворювання. Рідше початковий період захворювання не діагностується, а до лікаря хворий звертається, коли настає ІІ стадія.

ІІ стадія - стадія розгорнутих клінічних проявлень. У цій стадії змінюється самопочуття хворого - з'являються ознаки інтоксикації. Хворі скаржаться на загальну слабість, зниження працездатності, втрату апетиту, пітливість. Періодично може підвищуватися температура тіла, частіше до субфебрильного рівня. Відмічається генералізоване збільшення лімфатичних вузлів - збільшуються пахвові, пахові лімфовузли, потім медіастенальні, брижові та позаочеревинні. Лімфоїдній інфільтрації можуть підпасти навколоушні та сльозні залози, що викликає сухість слизових оболонок порожнини роту та очей (симптом Мікуліча). Лімфатичні вузли можуть досягати великих розмірів, утворюючи конгломерати котрі у деяких випадках викликають стиснення, наприклад, вен портальної системи. Печінка та селезінка збільшені, однак частіше не досягають таких розмірів, як при ХМЛ. Можливий розвиток специфічноі лімфоїдної інфільтрації у легеневій тканині. Часто спостерігається ураження травного тракту, що пов'язане з виникненням специфічних інфільтратів у слизовому та підслизовому шарах кишок, багатих на лімфоїдну тканину. Виникають метеоризм, запори, часто проноси. 3 боку серця визначаються ознаки міокардіодистрофії. 3 боку нирок може виникнути сечокам'яна хвороба через розпад великої кількості лейкоцитів з потрапленням у кров солей сечової кислоти. Нерідко різноманітні неспецифічні висипання на шкірі у вигляді еритем, оперізуючого лишая, висипань, нагадуючих пухирчатку. Рідше спостерігається особлива шкірна форма ХЛЛ - так звана Т-клітинна, коли шкіра уражується специфічними інфільтратами. У цій стадії розвивається анемія.

ІІІ - термінальна стадія - характеризується різким погіршенням загального стану, підвищенням температури, зниженням маси тіла хворого, зростанням анемії, геморагічним синдромом. На цій стадії відбувається розповсюдження лімфоїдної інфільтрації (тотальна лімфоідна інфільтрація кісткового мозку, лімфоідні інфільтрати у легенях, плеврі, ЦНС, кишечнику, мигдалинах та ін.).

Гематологгчна картина раніше всього характеризується високим гіперлейкоцитозом, хоч він може бути незначним, а у ряді випад ків кількість лейкоцитів може зберігатися нормальною. Відмічається абсолютний та відносний лімфоцитоз. Кількість лімфоцитів може бути 50-70%, нерідко 80-90% та вище. У початковій стадії захворювання лейкоцитоз та кількість лімфоцитів збільшені незначно, а по мірі прогресування захворювання, особливо у період загострення, їх кількість зростає. Лімфоцити представлени зрілими формами, кількість молодих лімфоцитів - промієлоцитів не перевищує 5-10%. Їх кількість збільшується при загостренні захворювання та у терміналь-ній стадії. У мазку крові знаходять тіні Гумпрехта - зруйновані ядра лімфоцитів, особливо пролімфоцитів, що пояснюється нестійкістю їх та руйнуванням при приготуванні мазку. На термінальній стадії може відбутися бластний криз з виходом у кров лімфобластів. У лімфоцитах при цитохімічному дослідженні виявляється підвищений вміст глікогену, іноді у вигляді гранул. Відмічається відносна та абсолютна гранулоцитопенія.

На початкових стадіях захворювання анемія, звичайно, не спостеріга-ється. По мірі прогресування захворівання анемія виникає та зростає у зв¢язку з пригніченням нормального кровотворення ростучою пухлинною масою. Вона обумовлена і зменшенням тривалісти життя еритроцитів. Крім того, виникає ускладнення захворювання анемією аутоімунного походження. Остання є нормохромною та характеризується ретикулоцитозом, позитивною пробою Кумбса.

Тромбоцитопенія та гранулоцитопенія розвиваються при вираженій пухлинній інфільтрації кісткового мозоку, а також у випадках виникнення тромбоцитопенії і гранулоцитопенії аутоімунного походження. У багатьох хворих виявляється гіпогамаглобулінемія. У міелограмі виявляється перевага лімфоцитів - у початкових стадіях 40-50%, у розгорнутій стадії - 50-70%, у термінальній стадії - 70-90%.

Розрізняють декілька форм ХЛЛ (А.І.Вороб'єв, 1985):

I. Повільнопрогресуюча, доброякісна форма. Вона характеризується тривалим перебігом захворювання, з зберіганням задовільного стану хворого, напочатку - невеликим збільшенням лімфатичних вузліз, повільним збільшенням лейкоцитозу та лімфоцитозу, тривалою відсутністю анеміі, рідкими ускладеннями.

2. Швидкопрогресуюча - швидке погіршення стану хворого, швидке збільшення лімфоїдної інфільтрації, анемія; виражений лейкоцитоз за рахунок лімфоцитозу.

3. Пухлинна - значне збільшення всіх груп лімфатичних вузлів. Може бути помірне або значне збільшення селезінки. Лейкоцитоз, лімфоцитоз помірно виражені. Мало змінюється еритро- та тромбоцитопоез.

4. Спленомегалічна. Характеризується значним збільшенням селезінки при невеликому збільшенні лімфатичних вузлів. Лейкоцитоз та лімфоцитоз помірно виражені.

5. Кістковомозкова. Вона характеризується вираженою дифузною інфільтрацією кісткового мозку та зростаючою цитопенією. Вона протікає без збільшення лімфатичних вузлів та селезінки.

6. Т-клітинна. Характеризується вираженою спленомегалією, ураженням печінки, непостійним збільшенням лімфатичних вузлів та ураженням шкіри. Останне проявляеться еритематозно-десквамативними змінами. Частіше відмічається невеликий лейкоцитоз, анемія. Перебіг неблагоприємний.

7. Волосяноклітинний. Рідка форма ХЛЛ. Характеризується значним збільшенням селезінки, рідше - печінки, невеликим збільшенням лімфатичних вузлів або частіше відсутністю їх збільшення, лімфоцитозом, панцитопенією. Ця форма названа так тому, що серед лімфацитів виявляються "волосяні" клітини, які мають великі розміри, їх цитоплазма надмірна з тонкими відростками, що нагадують волосинки. Для них типічна дифузна реакція на кислу фосфатазу. Перебіг захворювання різноманітний.

Діагноз та диференціальний діагноз. У більшості випадків постановка діагнозу не викликає труднощів. Діагноз ставиться на основі виявлення збільшених характерних для лімфолейкозу лімфатичних вузлів, що часто супроводжуються збільшенням селезінки, рідше - печінки, вираженим лімфоцитозом, часто лейкоцитозом. Диференціальний діагноз проводиться з позакіст-ковомозковими гемобластозами, також протікаючими з лімфоадено-патіею - лімфогрануломатозом, лімфосаркомами. На відміну від ХЛЛ характеристики лімфовузлів при цих захворюваннях (щільність, спаяність лімфовузлів між собою, проростання в оточуючі тканини, послідовність їх втягнення у процес) велику роль грають аналізи крові (відсутність вираженого лейкоцитозу, лімфоцитопенії та ін.), а також відсутність лімфоїдної інфільтрації кісткового мозку. Вирішаючу роль у діагностиці цих захворювань грають результати дослідження біоптату, взятого з лімфатичного вузла.

Іноді приходиться проводити диференціальний діагноз з лімфоцитарною лейкемоїдною реакцією, інфекційним мононуклеозом, а також агранулоцито-зом. В останьому випадку диференціальний діагноз буває необхідним у зв'язку з високим лімфоцитозом, який констатується при обох захворюваннях. Однак при ХЛЛ лімфоцитоз абсолютний, а при агранулоцитозі він відносний.

Перебіг захворювання та прогноз. ХЛЛ відноситься до числа доброякісно перебігаючих лейкозів. Однак, поряд з доброякісноперебігаючим лейкозом, існує і швидкопрогресуючий. Тривалість життя коливається у широких межах - від декількох місяців до 15 і навіть 20 років. Середня тривалість життя, за даними більшості авторів, дорівнює 4-6 рокам, хоч багато хворих живуть до 8-10 років та більше. Хворі гинуть від різноманітних інфекційних, рідше - від аутоімунних ускладнень, від анемії, кахексії, інтоксикації, бластного кризу у термінальному періоді захворювання.

При доброякісному перебігу захворювання та проведенні сучасноі терапіі більшість хворих на протязі тривалого часу зберігає і працездатність.