Лікування

Первинна мета лікування полягає в запобіганні смерті. Втім, ведення хворих з інфарктом міокарда обов'язково спрямоване на зменшення до мінімуму почуття дискомфорту пацієнтів та обмеження ступеня пошкодження міокарда. Зручним видається виділення чотирьох фаз лікування.

І. Невідкладні заходи. Основні завдання цієї фази надання допомоги полягають у швидкому встановленні діагнозу, знятті болю, профілактиці або лікуванні ускладнень захворювання (гемодинамічних та аритмічних).

II. Ранні заходи. Принципове завдання цієї фази – якомога швидший початок реперфузійної терапії для обмеження розмірів інфаркту, запобігання розширенню зони некрозу (extension) та раннього ремоделювання (expansion).

III. Подальші заходи з метою подолання ускладнень, які виникають пізніше.

IV. Оцінка ризику та заходи з метою профілактики прогресування ішемічної хвороби серця, нового інфаркту, серцевої недостатності і смерті. Лікування ГІМ:

• тромболітична терапія з використанням стрептокінази, ретеплази, альтеплази або тенектеплази (TNK-tPA) проводиться за відсутності протипоказань і можливості проведення протягом 12 годин від початку ангінозного нападу; треба пом’ятати, що проведення адекватної тромболітичної та антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі;

• первинні коронарні втручання у разі давності клініки ГКС до 12 годин, а при збереженні або відновленні ішемії у пізніші терміни є методом вибору в лікуванні інфаркту міокарда, ускладненого кардіогенним шоком, у разі наявності протипоказань до тромболітичної терапії та за можливості виконання процедури протягом 90 хв від першого контакту з лікарем. Показання та вибір методу реваскуляризації (ЧКВ, АКШ) визначаються характером ураження коронарних артерій за даними КВГ та можливістю клініки;

• аспірин;

• нефракціонований гепарин (в/в крапельно протягом мінімум 1 доби з подальшим п/ш введенням) і низькомолекулярні гепарини п/ш усім хворим. Тривалість терапії – 2-5 діб, у разі збереження ознак ішемії – довше;

• β-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності. За наявності СН та/чи систолічної дисфункції ЛШ (ФВ<45%) – метопролол, карведилол;

• блокатори кальцієвих каналів – дилтіазем і верапаміл – у хворих, які мають протипоказання до β-адреноблокаторів або варіантну стенокардію за відсутності систолічної СН. Дигідропіридини ретардної дії можна використовувати з метою антигіпертензивного та додаткового антиангінального ефектів лише разом із β-блокаторами (дигідропіридинові похідні короткої дії протипоказані);

• нітрати за наявності стенокардії та/або ознак ішемії міокарда (як альтернативу можна використовувати сидноніміни);

• інгібітори АПФ, у разі непереносимості – блокатори АТ1-рецепторів А ІІ;

• статини показані всім хворим із загальним холестерином крові >5 ммоль/л. Доза визначається індивідуально. Одночасно для оцінки переносимості контролюють уміст у крові АЛТ, АСТ і КФК.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

• тієнопіридинові антитромбоцитарні препарати показані всім хворим, які не переносять аспірин, а також безпосередньо перед перкутанним коронарним втручанням (ПКВ) і після нього;

• для знеболення, при недостатньому ефекті нітратів і β-адреноблокаторів – ненаркотичні й наркотичні анальгетики;

• у разі підвищення АТ – антигіпертензивна терапія, передусім інгібітори АПФ.

Лікування основних ускладнень:

• гостра лівошлуночкова недостатність (класифікація за T. Killip-J. Kimball, 1969):

– початкова та помірно виражена (Killip ІІ): фуросемід, нітрати (внутрішньовенно або перорально);

– важка (Killip ІІІ): фуросемід (внутрішньовенно), нітрати (внутрішньовенно), допамін (при гіпоперфузії нирок), добутамін (при підвищеному тиску в малому колі кровообігу), ШВЛ;

– у разі розвитку альвеолярного набряку легень – піногасники, морфін, кровопускання;

• кардіогенний шок:

– рефлекторний – ненаркотичні та наркотичні анальгетики, симпатоміметики;

– аритмічний: ЕІТ або електрокардіостимуляція;

– істинний: допамін, добутамін, повна реваскуляризація міокарда (ЧКВ, АКШ), внутрішньоаортальна балонна контрпульсація (якщо можливо);

• важкі шлуночкові порушення ритму: лідокаїн, мекситил, β-адреноблокатори, аміодарон (за необхідності подальшої профілактики);

• АВ-блокади: профілактичне встановлення ендокардіального електрода в правий шлуночок (АВ-блокада 2 ступеня Мобітц І при задньому ІМ, АВ-блокада 2 ступеня Мобітц ІІ, АВ-блокада 3 ступеня), при порушенні гемодинаміки – електрокардіостимуляція.

Метою невідкладної допомоги хворим на ГІМ є стабілізація стану та відсутність ускладнень. Обов'язкове стаціонарне лікування показано протягом 14-17 днів. Подовження термінів лікування можливо за наявності ускладнень, насамперед СН, післяінфарктної стенокардії, важких порушень ритму й АВ-блокад.

Критеріями якості лікування є відсутність клінічних і ЕКГ-ознак ішемії міокарда; ознак високого ризику за даними навантажувальних тестів (ішемічна депресія сегмента ST≥2 мм, толерантність до фізичного навантаження менше 5 МЕТ чи 75 Вт, зниження систолічного АТ під час навантаження); уповільнення прогресування СН, рецидивування потенційно фатальних аритмій АВ-блокад високого ступеня.

Хворі на ГІМ повинні перебувати на диспансерному спостереженні за місцем проживання протягом усього життя. Обов'язкове обстеження раз на рік, за необхідності – частіше. Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі (до 6 г на добу), тваринних жирів і продуктів, що містять холестерин. Рекомендується дієта, збагачена ω3-поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі. Відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Рекомендовані тимчасові обмежені дозовані фізичні навантаження під контролем фахівців із ЛФК. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання. Показана реабілітація в амбулаторних умовах або приміських спеціалізованих санаторіях (за відсутності протипоказань).