Дифференциальный диагноз.

Гастроэнтеритический вариант сальмонеллеза необходимо отличать от холеры, т.к. развивается схожее обезвоживание. В отличие от сальмонеллеза при холере не бывает в начале заболевания озноба и высокой температуры тела, нет болей в животе, первична диарея, рвота без предшествующей тошноты.

Колитическую форму сальмонеллеза дифференцируют от дизентерии. При сальмонеллезе более выражена и продолжительна лихорадка. В процесс вовлекается не только сигмовидная кишка, но и другие отделы толстого кишечника. Печень и селезенка увеличены, что очень редко бывает при дизентерии.

Тифоподобный вариант клинически трудно отличить от брюшного тифа, и вопрос решает выделение сальмонелл из крови (гемокультура).

Особенно трудно диагностировать септические формы сальмонеллеза, протекающие без кишечных поражений. При этих формах на первый план выступают вторичные гнойные очаги, которые могут симулировать эндокардит, остеомиелит, холецистит, острый аппендицит и другие заболевания. Подтверждением служит выделение сальмонелл из крови и вторичных гнойных очагов.

Лечение.

Госпитализация по клинико-эпидемиологическим показаниям:

─ тяжелые и среднетяжелые формы заболевания, осложненные варианты;

─ дети раннего возраста (первых трех лет жизни), лица пожилого и старческого возраста;

─ декретированные группы (пищевики, работники водной и коммунальной служб, детских дошкольных учреждений, лечебно-профилактических);

─ проживающие в общежитиях, казармах, санаториях, многонаселенных квартирах и т.д.

Остальных (если позволяют условия) изолируют на дому.

Лечение при локализованных формах начинается с промывания желудка слабым раствором калия перманганата или 2 % раствором натрия гидрокарбоната.

Важным лечебным средством на всех этапах заболевания является диета. В острый период болезни назначается диета № 4. Пища должна быть механически, термически и химически щадящей, поэтому исключаются острые блюда, консервы, маринады, копчености, алкоголь. Поскольку у больных нарушаются всасывание и переваривание жиров и молочного сахара, в остром периоде противопоказано употребление тугоплавких жиров и молока; следует также ограничить количество углеводов, так как они усиливают брожение и газообразование в кишечнике. Рекомендуются овсяная и рисовая каши на воде, отварная рыба, паровые фрикадельки, фруктовые кисели, творог, кефир. Диета расширяется постепенно, и при полном клиническом выздоровлении через месяц от начала болезни можно перейти к обычному рациону здорового человека.

Главными в лечении больных локализованной формой сальмонеллеза являются мероприятия, направленные на устранение интоксикации (дезинтоксикационная терапия) и восстановление потерь жидкости и электролитов (регидратационная).

Этиотропная терапия при локазизованных формах не проводится, так как в патогенезе заболевания основную роль играют токсины.

При легком течении проводится пероральная регидратация с использованием глюкозо-солевых растворов: «Оралит» (состав: хлорид натрия, хлорид калия, гидрокарбонат натрия, глюкоза), «Регидрон» (состав: хлорид натрия, хлорид калия, цитрат натрия, глюкоза). Выпускаются в виде порошка, который разводится в 1 литре кипяченой охлажденной воды. Для того, чтобы не спровоцировать рвоту пить небольшими глотками медленно (стакан жидкости за 10 минут). За час необходимо выпивать 1 ─ 1,5 л раствора.

При невозможности перорального приема жидкости, а также при быстром прогрессировании обезвоживания прибегают к внутривенному введению солевых растворов («Трисоль», «Квартасоль», «Лактасоль», «Ацесоль»), предварительно подогретых до 38-40 ^о С. Вводятся капельно (скорость введения обычно составляет 30-50 мл/мин; в первый час лечения больной получает 1,5 3 л жидкости.

В дальнейшем, как только будет восстановлена первоначальная потеря воды, прекратится рвота нужно переходить на пероральную регидратацию.

При внутривенном введении солевых растворов возможен быстрый подъем температуры с ознобом (пирогенная реакция), что свидетельствует об аллергизации организма. В таких случаях необходимо согреть больного грелками, ввести ему десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, пипольфен), а раствор заменить другим того же ряда.

При тяжелом течении сальмонеллеза солевые растворы вводят внутривенно струйно (80-120 мл/мин). У таких больных необходимо контролировать потерю жидкости с поносом, рвотой, измерять диурез. Расчет первоначальной потери воды производится исходя из степени обезвоживания и массы тела больного, а в дальнейшем ─ потери жидкости за каждые 2 часа. Потери должны быть восполнены в последующие 2 часа. При тяжелом течении сальмонеллеза вводят до 15-20 л растворов.

Помимо кристаллоидов (солевых растворов), при тяжелом течении заболевания вводят синтетические коллоидные растворы (гемодез, полиглюкин, реополиглюкин по 400-800 мл внутривенно капельно. При отсутствии эффекта от инфузионной терапии назначают 60-90 мг преднизолона или 125-250 мг гидрокортизона внутривенно струйно (капельно).

С дезинтоксикационной целью показаны энтеросорбенты: активированный уголь, полифепан, энтеросорб, энтеродез.

Для уменьшения боли в животе применяют спазмолитики ─ но-шпа, дротаверин, папаверин.

При воспалительных заболеваниях слизистой показаны вяжущие средства (нитрат висмута, кора дуба, смекта).

У больных с хроническими заболеваниями ЖКТ показаны ферментативные препараты: панзинорм, фестал, пакнкреатин), принимать их нужно во время еды или за 10-15 мин до нее.

С целью восстановления баланса нормальной микрофлоры показаны бактериальные препараты, содержащие нормальную микрофлору кишечника: линекс, биофлор, бактисубтил, колибактерин, лактобактерин.

При генерализованных формах наряду с дезинтоксикационной терапией назначаются этиотропные средства в течение 10-12 дней: левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки, амоксициллин 0,5 г 4 раза в сутки, ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки.

Реконвалесценты выписываются из стационара после клинического выздоровления и получения однократного отрицательного результата бактериологического исследования кала, а для декретированных групп ─ трехкратного.

Диспансерному наблюдению в КИЗе подлежат работники только декретированных групп. Срок наблюдения 3 месяца с ежемесячным медицинским осмотром и бактериологическим исследованием кала.

Хронические бактерионосители отстраняются от работы в декретированных группах, состоят на учете в ЦГЭ и, в дальнейшем в КИЗе диспансерному наблюдению не подлежат.

Выписка больных, перенесших генерализованную форму сальмонеллеза, и диспансерное наблюдение проводятся также, как при брюшном тифе.

Мероприятия в очаге и профилактика.

─ изоляция больного сальмонеллезом, а по показаниям ─ госпитализация.

─ экстренное извещение (Ф - 058/у) в ЦГЭ.

─за контактными наблюдают 7 дней (при необходимости обследуют);

─ в очаге осуществляется текущая и заключительная дезинфекция.

Профилактика неспецифическая включает: текущий контроль, осуществляемый ветеринарной и санитарно-эпидемиологической службой на мясокомбинатах, птицефермах, молочных предприятиях, а также строгое соблюдение правил разделки туш, транспортировки и хранения мясных продуктов.

С целью предупреждения ВБИ необходимо строго выполнять противоэпидемические мероприятия во всех медицинских учреждениях.

Специфическая профилактика (вакцинация) не разработана.

Иерсиниозные инфекции

Эта группа включает два заболевания: псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз.

Псевдотуберкулез («дальневосточная» скарлатиноподобная лихорадка) ─ острая инфекционная болезнь, характеризующаяся интоксикацией, лихорадкой, скарлатиноподобной сыпью, поражением тонкого кишечника, лимфатических узлов, печени, суставов.

В органах экспериментальных животных, зараженных возбудителем псевдотуберкулеза, образовались узелки, напоминающие туберкулезные. Поэтому заболевание начало называться псевдотуберкулезом (ложным туберкулезом).

Этиология.

Iersinia pseudotuberculosis ─ оносится к ряду иерсиний, названный так в честь ученого Иерсена, открывшего возбудителя чумы. I. Ps. ─ грамотрицательная палочка, которая отличается высокой устойчивостью во внешней среде. Особенно хорошо сохраняется и размножается при низких температурах (t ^о + 4-6 ^оС –температура холодильника), выдерживает многократное замораживание и оттаивание, способна длительно сохраняться в почве, воде, на пищевых продуктах.

Губительно на иерсинию действует нагревание (кипячение убивает через 30-40 с), высушивание, солнечный свет. Под действием дезинфицирующих средств погибает в течение нескольких минут.

Эпидемиология.

Основным источником инфекции являются грызуны, в меньшей степени ─ сельскохозяйственные животные (коровы, свиньи), птицы. Грызуны выделяют возбудителя с калом и мочой, загрязняя продукты, которые хранятся на складах, овощехранилищах, мясокомбинатах. Заражение человека при непосредственном контакте с животными происходит редко. Обычно люди заражаются при употреблении различных продуктов питания, загрязненных выделениями животных.

Факторами передачи чаще являются овощи и фрукты, употребляемые сырыми: капуста, морковь, лук, яблоки, а также молочные продукты. При хранении этих продуктов в холодильниках и овощехранилищах в них накапливаются иерсинии, что приводит к заражению людей. Вспышки псевдотуберкулеза чаще всего бывают связаны с употреблением салатов из сырой капусты.

Кроме пищевого, возможен водный путь передачи ─ при использовании для питья воды из открытых водоемов.

Человек, больной псевдотуберкулезом, не опасен для окружающих.

Патогенез.

Возбудитель попадает в организм человека с пищей или водой через рот, затем в желудок и тонкий кишечник (конечный отдел подвздошной кишки). Клинически этот процесс проявляется болью в правой подвздошной области. Далее микроорганизмы попадают в брыжеечные лимфатические узлы, вызывая их воспаление. Затем возбудители попадают в кровь, что сопровождается симптомами интоксикации. С током крови иерсинии попадают в различные органы ─ печень, селезенку, почки и др., в которых формируются вторичные очаги поражения.

Иммунитет формируется, но возможно повторное заболевание.

Клиника.

Инкубационный период от 3 до 20 дней, чаще 7-10 дней.

Обычно болезнь начинается остро с симптомов интоксикации: озноб, высокая температура, слабость, отсутствие аппетита, бессонница, потливость.

Присоединяются катаральные явления: боль в горле, покашливание, заложенность носа.

Появляются диспепсические явления: рвота, боль в животе, жидкий стул, возможны запоры.

Иногда может быть сильная постоянная или приступообразная боль в правой подвздошной области. Обычно в таких случаях ставят диагноз острого аппендицита (абдоминальная форма).

В начальном периоде болезни (1-3 дня) отмечается гиперемия лица, шеи, верхней части груди, ладоней и подошв ─ симптом «капюшона», «перчаток», «носков».

В периоде разгара (3-4 день), а иногда с первого дня, появляется точечная, скарлатиноподобная сыпь. Сыпь локализуется на груди, спине, животе, конечностях, лице. Как при скарлатине, характерен бледный носогубный треугольник. Сыпь сгущается в естественных складках (подмышечных, паховых).

В отличие от скарлатины общий фон кожи не изменен и, кроме точечной сыпи, бывают и другие элементы ─ пятнистая, папулезная и т.д. Чаще сыпь сохраняется в течение 3-6 дней. Иногда появление сыпи сопровождается зудом кожи, а у части пациентов зуд бывает на ладонях, подошвах, спине даже при отсутствии сыпи.

Независимо от локализации сыпи со второй недели начинается пластинчатое шелушение кожи пальцев рук и ног, ладоней, подошв.

В разгар болезни появляются боли в суставах, интенсивность которых иногда настолько велика, что больные не могут самостоятельно встать или повернуться в постели. Обычно поражаются коленные, голеностопные, локтевые, лечезапястные, межфаланговые суставы. Иногда отмечаются припухлость, небольшое покраснение вокруг суставов.

Язык, который в первые дни бывает обложен белым налетом, очищается от него и становится «малиновым».

Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, заднешейные) увеличенные, болезненные при пальпации.

Почти у всех больных увеличена печень, реже селезенка, возможна желтуха.

Диагностика.

Диагноз псевдотуберкулеза сложен вследствие полиморфизма клинических проявлений.

Предположение о псевдотуберкулезе должно возникнуть при остро начавшимся заболевании, сочетании кишечных симптомов с внекишечными (лихорадка, сыпь, катаральные явления, поражение суставов, печени, селезенки). Существенное значение имеют указание на употребление салатов из сырой капусты, моркови, некипяченого молока, сырой воды, групповой характер заболевания.

Лабораторная диагностика.

ОАК ─ лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ.

Биохимический анализ крова ─ повышается активность аминотрансфераз, иногда билирубина (при желтухе).

Для выделения иерсиний применяют бактериологические методы. На первой неделе болезни чаще всего возбудителя можно выделить из крови и смыва из ротоглотки. Посевы кала и мочи целесообразно проводить на протяжении всего заболевания.

Кровь (5-7 мл) берут в стерильную пробирку и отправляют в лабораторию, где засевают на твердые питательные среды.

Смывы из ротоглотки берут утром натощак (см. практические навыки).

Мочу в количестве 7-10 мл помещают в стерильную пробирку.

Посев кала лучше проводить у постели больного из судна или пеленки в среду накопления (0,85% раствор хлорида натрия), до отправки в лабораторию ─ поместить в холодильник.

Существенным подспорьем являются серологические методы исследования (РА и РПГА), с помощью которых определяются специфические антитела в сыворотке крови больных). Диагностическим считают титр 1:200 (максимальное разведение сыворотки, при котором еще происходит реакция агглютинации). Большое значение имеет нарастание титра в течение болезни (парные сыворотки в динамике).

Дифференциальную диагностику проводят со скарлатиной и энтеровирусными заболеваниями, ревматизмом (при артралгической форме), острым аппендицитом (при абдоминальной форме).