Эпидемиология.

Ботулизм относится к сапрозоонозам, так как местом обитания возбудителя является почва.

Основной резервуар возбудителей ботулизма ─ теплокровные животные, преимущественно травоядные (коровы, козы, лошади). Реже ─ холоднокровные (рыбы, ракообразные). В кишечнике животных, а также рыб возбудитель размножается, выделяется наружу с испражнениями и превращается во внешней среде (чаще в почве) в споры.

Человек заражается ботулизмом при употреблении в пищу инфицированных спорами продуктов, в большинстве случаев консервов домашнего приготовления (грибных, овощных, мясных, рыбных). Образование экзотоксина происходит только в анаэробных условиях, особенно часто в консервах.

Большая часть случаев ботулизма на территории Республики Беларусь, связаны с грибными консервами домашнего приготовления.

Экзотоксин может накапливаться в толще мясного (рыбного) продукта: ветчина, окорок, домашняя колбаса. Причем, накопление токсина происходит неравномерно (гнездность поражения). В таких случаях заболевают не все лица, употреблявшие один и тот же продукт.

В мясные и рыбные продукты возбудители могут попасть из кишечника животного или рыб при повреждении стенки кишки.

Инфицированный продукт обычно не отличается по внешнему виду и запаху от неинфицированного. Консервы, содержащие токсин ботулизма, не всегда бывают бомбажными.

Человек, больной ботулизмом, для окружающих не опасен.

Ботулизм может регистрироваться как в виде спорадических случаев, так и групповых (семейных) вспышек, связанных с употреблением в пищу одного и того же продукта.

Патогенез.

Ботулотоксин попадает через рот с инфицированными пищевыми продуктами, не разрушается ферментами желудочно-кишечного тракта и через слизистую ЖКТ всасывается в кровь, поражая различные отделы нервной системы. Наиболее чувствительны к яду мотонейроны спинного и продолговатого мозга: нарушается передача возбуждения с нерва на мышцу, развиваются парезы и параличи мышц. Чаще поражаются мышцы глазные, глотки, гортани. Вследствие воздействия токсина угнетается тканевое дыхание головного мозга с последующим развитием паралича дыхательных мышц, гортани, глотки.

Токсин может проникать в организм и через дыхательные пути, и через рану (раневой ботулизм).

Клиника.

Инкубационный период от 6-24 часов до 7 суток (иногда до 10-12 дней). Болезнь тем тяжелее, чем короче инкубационный период.

Болезнь может начинаться в 3-х вариантах.

1. Паралитический синдром, который проявляется несколькими симптомами:

─ нарушение со стороны органов зрения (офтальмоплегия): «туман», «сетка», «мелькание мушек» перед глазами, неотчетливое изображение окружающих предметов (при чтении буквы сливаются), что обусловлено нарушением аккомодации вследствие паралича ресничной мышцы.

При обследовании больного отмечается: опущение век (птоз), двоение в глазах (диплопия), косоглазие (страбизм), расширение зрачков (мидриаз), разная их величина (анизокория);

─ нарушение глотания (дисфагия): сухость слизистых оболочек рта и глотки, что связано с уменьшением секреции слюны и слизи. Нарушается и становится болезненным акт глотания твердой пищи вследствие резкой сухости слизистых ротоглотки и пареза мускулатуры глотки, ощущение комка в горле. У больных с расстройством акта глотания твердой пищи, может развиться парез мягкого нёба, тогда жидкая пища будет выливаться через нос. Попадание жидкости в дыхательные пути может привести к удушью;

─ нарушение фонации (дисфония): проявляется осиплостью голоса и охриплостью голоса. Голос становится слабым, беззвучным вплоть до полного исчезновения (афония), что обусловлено нарушением смыкания голосовой щели;

─ общая мышечная слабость (миастения) возникает вследствие генерализованного поражения мышц, чаще всего мышц шеи и конечностей. Вследствие пареза шейных мышц пациент не в состоянии удержать голову в вертикальном положении и поддерживает ее руками;

─ нарушения сердечно-сосудистой системы: бледность кожи, цианоз, тахикардия, гипотония, приглушение тонов сердца. Эти симптомы свидетельствуют о диффузном поражении миокарда;

─ со стороны желудочно-кишечного тракта характерны метеоризм и запор. В отдельных случаях вследствие пареза кишечника может развиваться динамическая непроходимость с резко выраженным болевым синдромом, и больные с клиникой «острого живота» направляются в хирургический стационар. В своевременной диагностике этого «абдоминального» синдрома большое значение имеет сочетание его с характерной неврологической симптоматикой;

─ парез мочевого пузыря (парадоксальная ишурия), больной не может помочиться при полном мочевом пузыре без нарушения функции почек;

─ появляются дыхательные расстройства: ощущение сжимания в груди, одышка. Затруднены вдох и выдох, что связано с поражением межреберных мышц и диафрагмы. При прогрессировании болезни усиливается одышка с приступами удушья, нарушается ритм дыхания, может развиться асфиксия с последующим летальным исходом (смерть наступает на 3-5 день болезни от паралича дыхания).

─ выраженное мышечное расслабление, закрытые глаза вследствие выраженного птоза создают впечатление отсутствия сознания. Следует помнить, что при ботулизме сознание никогда не нарушается.

2. Гастроинтестинальный синдром довольно часто выявляется в начальном периоде ботулизма. Появляются боли в подложечной области, тошнота, рвота, жажда. Слизистые носа и рта сухие, живот вздут, прослушивается урчание по ходу тонкого кишечника, диарея. Продолжительность этого синдрома ─ около суток, а в дальнейшем развивается паралитический синдром, который является специфическим для ботулизма (диарея сменяется запором, появляются другие симптомы паралитического синдрома).

3. Интоксикационный синдром проявляется умеренной общей слабостью, головной болью, субфебрильной температурой. Этот синдром не является специфичным для ботулизма, но вскоре присоединяется паралитический синдром.

Таким образом, какими бы не были начальные симптомы заболевания, развитие паралитического синдрома неизбежно.

Следует отметить, что при ботулизме не бывает высокой температуры, обычно она нормальная или слегка повышена. Больные могут умирать на фоне нормальной температуры.

Выздоровление при ботулизме наступает медленно (в тяжелых случаях ─ через 2-3 месяца и более).

Прогноз при ботулизме серьезный, без проведения полноценной терапии летальность может доходить до 25%.

Диагностика.

Она направлена на выявление ботулотоксина и возбудителя. Материал для исследования ─ кровь, рвотные массы, промывные воды желудка, остатки пищи.

Бактериологическое исследование из-за сложности и длительности его проведения применяется редко.

Наиболее часто для выявления ботулотоксина используют биологический метод ─ реакцию нейтрализации. При постановке этой реакции одной паре белых мышей вводят внутрибрюшинно 0,5-0,8 мл крови больного или экстракта исследуемого материала, второй паре исследуемый материал вводится в смеси с противоботулиническими сыворотками (А, В, Е ─ по 0,2 мл каждого типа). При положительной реакции через 6-8 часов погибает первая пара мышей и выживает вторая. Эта реакция указывает на наличие ботулотоксина.

Для определения типа ботулотоксина применяется развернутая реакция нейтрализации. Для этого используют три пары мышей. Каждой паре вводят кровь больного с определенной сывороткой. Выживание мышей, получивших сыворотку определенного типа, и гибель животных, которым была введена сыворотка других типов, позволяют определить тип токсина, вызвавшего заболевание.

Кровь для реакции нейтрализации забирается от больного в стерильных условиях в количестве 15-20 мл, обязательно до введения противоботулинической сыворотки. Транспортируется в лабораторию, как при ООИ (см. практические навыки).

Дифференциальная диагностика.

Дифференцируют от стволовых энцефалитов другой этиологии, бульбарной формы полиомиелита, дифтерии, нарушения мозгового кровообращения, различных отравлений (атропином, беленой, мухоморами), а в начальном периоде при наличии гастроинтестинального синдрома ─ с гастроэнтеритами другой этиологии.