I Наиболее распространенные причины.

(С изменениями по Hocutt J. Е. Jr. Emergency medicine а quick reterence tor

primary care. Ncw York: ARCO PubIlshina, 1982: 280. С разрешеНIIЯ)

ные, занюrающие .сре.динное положение зрачки (4-6 :\ш) свиде­тельствуют о пораженRИ среднего мозга или тяжелой переДО8И­ровке .атро'пина [12]. Подобные повреждения среднего мозга, ха­рахтеризующиеся фиксированны:\ш, .ве.подвижньвш зрачка:\ш, могут возникать в результате сдавления при позднем вклинении структур, расположенных субтенториально. Точечные зрачки

(:\IИО8) у больного без сознания чаще всего означают отравление наркотика~. В этих случаях показано пробное лечение налоксо­но:\! по описанной выше методике. Другие причины :миоза пере­числены в табл. 17. Истинные точечные зрачки, диа:\Iетром менее1 мм, наблюдаются при повреждениях моста. Повреждения, за­хватывающие симпатические нервные волокна :\IocTa, но не касаю­

щиеся ра<шоложенных выше волокон, стимулирующих оокраще­ние зрачков, приводят к беспрепятственному сужению зрачков. О повреждении ~IOста овидетельствует также отсут-ствие рогович­ных рефлексов [12]. Следует 'помнить, что при отравлении Н3.lpко­тиками также могут наблюдаться зрачки диаметром менее 1 M)I. Обычно миоз, обусловленный другими токсина)ш, выражен в меньшей степени [1, 3]. ИЮlооения зрачков )lOгут отмечаться и при метаболической энцефалопатии.

Глазное дно. При осмотре глазного дна обращают внимание на признаки отека диска зрительного нерва, кровоизлияния, диа­бетического илиуремического ретинита. Кровотечение, обнару­живаемое при осмотре глазного дна, может свидетельствовать осуществовании еще одного кровоизлияния в ЦНС, обусловленного артериальной гипертензией, инсультом или травмой. Отек диска зрительного нерва свидетельствует об увеличении внутричерепно­го давления, которое может иметь несколько причин, включая травму, абсцесс мозга, опухоль, инсульт, гипертензионную энце­фалопатию и нарушение оттока спинномозговой жидкости. Други­ми признаками повышения внутричерепного давления являются прогрессирующее ухудшение сознания, недавно появившиеся оча­говые неврологические симптомы, расширенные зрачки, уменьше­ние частоты сердечных сокращений на фоне повышения артери­ального давления (феномен Кушинга ). При подозрении на повы­шение внутричерепного давления создание гипервентиляции приведет к респираторному алкалозу и немедленному снижению внутричерепного давления.

Обследование сердца. Нарушения ритма сердца в зависимости от возраста больного могут свидетельствовать либо об отравлении или передозировке лекарственных препаратoв, либо о заболева­ниях сердца. Чем моложе пациент, тем больше вероятность того, что причиной потери сознания является передозировка трицик­лических антидепрессантов. Депрессия может возникать в любом возрасте, и у больного без сознания в качестве этиологического фактора всегда следует рассмaтривать возможность передозировки антидепрессантов. Безусловно, заболевания сердца могут вызы­вать значительную гипоксию, обусловливающую нарушения рит­ма сердца, которые приводят к развитию комы. Помимо этого, причинами тяжелых нарушений ритма сердца являются пораже­ния электрическим током низкого напряжения (менее 350 вольт), дигиталисная интоксикация, электролитные нарушения и синдром слабости синусового узла.

Обследование живота. При обслед{)вании живота обращают :ВНИ)lание на наличие ригидности мышц брюшной стенки, которая может свидетельствовать о перитоните или lШтраабдоминаЛЬНО)1 Rровотечении. В качестве причин ригидности и КО)IЫ -следует рас­.смаr.ривать 'Инфекцию и шок.

НеврологичеСRое обследование. О ч а г () в а я с и м п т о )1 а т и­к а. Очевидно, что тщательное неврологическое обследованиеимеет {)чень важное значение. Прежде всего определяют наличие очаговых симптомов. Они могут свидетельствовать об инсульте, травме ЦНС, сопровождающейся кровоизлиянием, абсцессе мозга или опухоли. Помощь в локализации поражения ЦНС могут о.ка­зать асимметрия движений и позы больного. АОЮlметрия рефлек­торных реакций на раздражители, например анизокория, откло­нение зрачков в одну сторону, и односторонний симптом Бабин­

екого (разгибательная реакция на подошвенное ра,здражение) также могут указывать на очаговые заболевания ЦНС.

у р о в е н ь с о з н а н и я. Прежде всего следует определить СОСТОЯIШе сознания в общих тер~lИнах: тревожное, вялое, ступа­розное, отсутствие реакции. Далее стynорозное состояние описы­вают в зависимост:и от реакции на раздражители. Наиболее точ­ный способ оценки у.ровня сознания заключает.ся в специфиче­ском описании поведеIШЯ больного во время воздействия внешнихраздражителей [15]. Осознанные и уместные жесты ,свидетельст­вуют об оче.вь легкой коме. Декортикационная поза (с.ильное

сгибание верхних конечностей и разгибание нижних конечностей)

свидетельствует об ухнетевии коры головного мозга. Децеребра­ционная поза (разгибание всех конечностей) означает глубокоепоражение ствола мозга [10]. Полное отсутствие реакций свиде­тельствует о близкой смерти [4]. Относительно объективная оцен­ка прогноза возможна при использовании шкалы градации комы, принятой в Глазго, которая обсуждается в разделе «Диагностиче­ский подход».

В К Л И Н е н 11 е с т в о л а м о зга. Вялость ,и слабость конеч­ностей с одной стороны означают повреждение коры головногомозга на противоположной стороне. По мере нарасташия пораже­ния ilIОJllВляюreя двусторонние двигательные СИМ:ПТЮIЫ, 'Приводя­щие к возникновению декортикационной позы в ответ на внеш­ние раздражители. На ЭТЮI этапе раздражение подошв приводитк симмеТРИЧНЮIУ скручивашию пальцев (нормальный рефлексБабинекого ), зрач~и - в пределах HOp~lbl. Дальнейшее повыше­ние внутричерепного давления приводит к сдавлению гипотала­муса и нарушению проведеIШЯ юшульсов по сюшатической нерв­ной системе. На ЭТО~I этапе зрачки теряют способность к расши­рению, однако еще реагируют на свет. Ритм дыха!ния можетнарушаться (дыхание Чейна-Стонса) в результате утратытонкой регуляции, осуществляе~юй корой головного мозга. Кактолько поражаются верхние отделы ствола мозга, возникает бло­када III пары черепных нервов и двигательных путей. 3рач~истановятся фиксированными .:и расширенными, возникает децере­брационная поза и 'могут развиваться дальнейшие нарушениядыхания. При поражении продолговатого мозга и ~юста отмеча­ются значительные нарушения пульса и артериального давления, арИТМИЧlНое дыхание и общее понижение мышечного тонуса [4]. Окулоцефальный рефлекс будет отрицательным; при интактных

продолговатом мозге и мосте в ответ на быстрый поворот головы отмечается сопряженное отклонение глаз (положительная реак­ция).

Для О'ценки функции мО'ста и прО'дО'лговатогО' ~юзга у Бо'лынгоo в сО'стоянии кО'мы проводят хО'лодО'вую стимуляцию О'куловестибу­лярнО'ГО рефлекса. При интактных мО'сте и продО'лгО'ватО'м М()згераздражение слухО'воro прО'хО'да и барабанной ,перепО'нк.и ледянО'йвО'дО'й привО'дит к сопряженнО'му О'тклО'нению глаз. У БО'льногО' с пО'ражением мО'ста и нарушениями егО' функций получить нор­мальный окулО'вестибулярный рефлекс невозмО'жнО' [11}.

О Ф т а л ь м О' л о' г.и ч е с к 'и е с и м п т о м ы. Метаболическая КЮIа характеризуется ствО'лО'выми СИ~IПтО'мами iИО'тносительна интактными зрачковыми рефлексами. ТяжелаяпередО'зировка описанных выше препаратО'в вызывает миО'з 'и 'мидриаз, в ТО' вре­мя как }lенее тяжелая метаБО'лическая энцефалО'патия мО'жетПрИВО'ДИТЬ к паявлению децеребрациО'нной пО'зы, угнетению и ваз­никнО'вению патО'логическО'го дыхания, тремО'ру при совершеннанО'рмальных зрачковых реакциях [3, 15]. Только барбитураты идифенин являются препарата,М'И, которые, оогласнО' сО'О'бщеНИЮl, чаще всегО' ЛрИВО'ДЯТ к нарymениям движения глаз, оставляя О'т­нО'ситеЛЬНО'1FНтактными зрачкооые реакции [13].

Для О'ценки функции }юста проверяют роroвичные рефлекоСЫ

и хО'лО'дО'вый О'куловестибулярный рефлекс. При инта,ктнО'м мосте О'ни нормальные [10, 12]. АС'Имметрия рО'roвичнО'ro рефлекса сви­детельствует О' [[ерерыве в проведении импульсО'в ПО' афферент­ным вО'лО'кнам V .и эфферентным вО'лО'кнам VII череIIlНЫХ нервО'вна стО'рО'не, противО'положной тО'й, где этот рефлекс отсутствует.

При оценке кО'рнеО'мандибулярного рефлекса вызывают раздра­жение рО'говицы с О'дной стО'роны, О'Т~lечая при этО'м движениенижней челюсти в прО'тивО'пО'лО'жную стО'рону. ПО'ложительнаяреакция свидетельствует О' нал.ИЧ'Ии структурных пО'врежденийили развивающююя вклинении ствО'ла мозга. ВозмО'жными прич.и­нами являются О'бширнО'е крО'вО'излияние или инфаркт мозга, атакже значительнО'е пО'вышение внутричерепногО' давления. ПриНОр~lальных значениях пО'следнегО', например у БО'льных ос мета­БО'лическО'й кО'мО'й, этО'т рефлекс О'тсутствует [16}.

ИзО'лирО'ванный паралич 111 пары черепных нервов, прО'текаю­щий с фиксированными, расширеННЫ}lИ зрачками и птО'зО'м, сО'че­тающимся с прО'гресrorpующим углубление~I КО'~IЫ,свидетельству­

ет О' вклинеНiИ'И ствО'ла мозга в результате поражения или сдавле­ния латеральных уча.сткО'в .кО'ры ГО'ЛО'ВНО'ГО' ~lОзга. Жизнь БО'льногО' зависит О'т ранней iдиаI1НОСТИКИ и лечения.

НистаГ~l ~южет представлять соБО'й неспецифический СИМПТЮl раздражения цне или быть вариаНТЮl Hop~lЫ. Направление RПстаПlа указывает, на каlЮЙ стО'рО'не лО'кализуется раздражаю­щее или разрушающее пО'ражение. КрО'воизлияние в ~юзгО'бычнО' привО'дит К нистагму и СИЛЬНЮlУ О'тклО'нению взО'ра в стО'рО'ну, прО'тивО'пО'ложную лО'кализации ге~IаТ{НIЫ [15]. МетаБО'лическ,ими причиню1И нистагма чаще Bcero являются отравления барбитура­тами, карбамазепинО'м, этилО'вым спиртО'м, дифенилгидантО'инО'м.

гексаМИДИНЮl и седативны~IИ препаратю1П. Фенциклидин может привО'дить к :кО'мбинирО'ваннО'му нистагму.

И с т е р и я. Признаками истерической IЮМЫ являются солро­тивление открытию век, умышленные движения, живые зрачко­вые реакции, нормальный мышечный тонус и сохранность сухо­жильных рефлексов, а также ~незапный выход из глубокой комы{17].

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ

.Лаборат{)рные исследования начинают с оценки содержания саха­ра в крови с помощью ,индикаторных бумажных полосок. Крайне:низкие значения концентрации сахара в крови свидетельствуюто ГИilIОГЛИКЮIИИ, в т{) время как очень высокие значения }югут

.указывать на гипергликемическую кетоацидемическую или

гиперосмолярную кому. Результаты общего анализа крови, опре­делеН'Ия сывороточных концентраций сахара, электролитов и азо­та мочевины, которые производят на основе пробы крови, полу­ченной непосредственно перед началом внутривенной инфузии50 % раствора глюкозы, должны быть получены незамедл-ительно, поскольку они }югут свидетельствовать о кровотечении, инфек­:дии, электролитных нарушениях, гипогликемии или гиперглике­мии. Основные лабораторные ~Iетоды ,исследования, используемыеу больных без сознания, перечислены в табл. 18.

Исследование спинномозговой жидкости показано в случаях,

:когда причина потери сознания не определена и нет признаков повышения внутричерепного давления [1, 17]. ЕсJlИ имеется веро­

ятность его повышения, используют тонкую иглу (22-й размер).

'Особенно важное значение И~Iеет выполнение спинномозговой .пункции больным, У которых перед началом комы наблюдались головокружение, атак.сия или тяжелая головная .боль. Необходи­

мо исключить суба рахноидальное кровоизлияние, субдуральную'Гематому и менингит. Производят анализ клеточного состава.спинномозговой жидкости, определение содержания в ней белкаи сахара, а также наличия бактерий и других микроорганиююв. -Одновременное определение сахара крови помогает в интерпрета­дии результатов анал,иза сахара в спинномозговой жидкости.

Сочетание очагооых неврологических симптомов с определени­

.е}I эритроцитов в с.пИННО~lOзговой жидкости свидетельствует окровоизлиянии в мозг. Сочетание очаговых неврологических СИ~I­птомов с обнаружением лейкоцитов .и бактерий в спинномозговойжидкости указывает на вероятность абсцесса ~lOзга.