6

Отсутствие сознания является одним из немногих по-настоящему неотложных состояний в медицинской практике. Часто повреждение, вызвавшее кому, носит прогрессирующий характер, и чем больше больной остается без лечения, тем хуже прогноз. Следо­ва­тельно, сбор анамнеза, физикальное обследование и начальные этапы лечения должы производиться одновременно. Наиболее неот­ложные мероприятия, которые необходимо предпринять у коматоз­ного больного, представлены на слайде

Прежде воего неабходимо освободить дыхательные пути и нала­дить аде.кватную вен1'ИЛЯЦИЮ легКiИХ. Затем оценивают РИПI сердца и при необходимости осуществляют 'мониторное наблюде­ние. В целях стабилизации сердеЧIНОГО выброса и поддержанияадекват­ного артериального давления немедленно проводят 000'1'­ветствующее антиаритмическое лечеlJJИе. Устанавливают стсте.\lУдля неотложного внутривенного введения лекарственных препара­тов и жидкостей. Одновременно производят забор крови для об­щего анализа, определения концентрации электролитов, азота'М­очевины, а также содержания алкоголя, на,ркот'ических веществ, кальция, сахара и газового оостава [1]. Затем производят внутри­вен­ную инъекцию 50 мл 50 % декстрозы (детям вводят в дозе2 МЛ/RГ), после которой продолжают постоянную капельную ин­

фузию раствора декстрозы. Отсрочка во введении глюкозы у боль­ного с гИ!ПЮтликемией увеличивает вероятность развития устойчи­вого повреждеiНIИЯ головного мозга ;(4]. При подозрении на ,алко­гольную КOIМy (энцефалопа11ИЯ Вврнике) внутривенно вводят100 мг тиамина [5, 6]: Если не ис.ключена возможность отравле­ния нар­котиками, дают налоксон (наркан) в дозе 0,01 мг/кг или0,4 мг внут­ривенно и при необходимости введение препарата пов­торяют. Если наблюдается улучшение состояния ,больного, вве.де­иие налокоона повторяют несколько ра.з; при переДО3iИровке [[ро­поксифена (Propoxyphen) ~югут потребоваться крайне высокиедозы на,;юкоона. R счастью, налоксон не вызывает угнете.ния ды­хания и не влияет на сердечно-сосудистую систему, как другиеантагонисты наркотиков [1, 7, 8]. Следующая ле.чебная пробазаключается в 'медленном внутри­венном введении 1-2 мг физо­стигмина, направленное на лечение пе­редозировки антихолинерги­ческих, антигистаминных прмаратов и трицикличес.ких антиде­прессантов. Если имеют,ся ка,кие-либо при­знаIm улучшения 00­стояIШЯ больного, введение препарата в той же дозе повторяют. ПрlИ введеНJИИ ФИЗ0стигмина необходимо следить за сердечным ритмом, посколыtу' препарат обладает потенциальным дизритми­ческим эффектом. Отсутствие реакции на введение налок­сонаи (ИЛIИ) фи:юстигмина направляет физикальное обследование напоисКiИ признаIЮВ употребления больным другооо препарата. На.конец, для мониторного наблюдения за темпом мочеотделения ус­танавливают мочевой катетер, и пробу мочи направляют в лабо­рато­рию для определения содержания в ней сахара, кетоновыхтел, аль­бумина и наркотических веществ. Теперь, имея резуль­таты пробного лечеmия, в,рач приступает к сбору анамнеза.

Анамнез

Анамнез собирают на основании опроса друзей, родственников и изучения доступных медицинских документов. Други источни­ком информации являются люди, находившиеся рядом с постра­давшим в момент потери сознания. Кроме того, некоторые сведения могут быть получены при осмотре вещей больного: медицин­скиее доку­менты, лекарства, суицидальная записка, рецепты или удостоверение личности, определяющее, что профессия больного связана с потенци­ально опасными для здоровья факторами.

При iIIОДОЗрен:mи на отравление наркот.иками продолжают вве­дение lНаЛО1Ксона. Кроме того, производят ПРО~Iывание желудка иего содержимое направляют на анализ.

Необходимо попробовать выяснить у окружающих о перене­сенных пострадавшим травмах, прие)Iе лекарственных препара­тов, отравле­ниях, инфекции, эпилептических приступах, сахар­ном ,)JJИабете, настроении и недавних событиях в жизни больного.

НалИЧ'Ие в alНа:ишезе траю1ы или подозрение на нее должны на.править врача на проведение соответствующего физикального об­следования. В случае прие»Iа лекарств или отравления необхо­димо проведение дезинтоксикационной терапии с учетом имею­щихся анамнестичесКlИХ данных и результатов физикальног() обследова­ния. НаJIiИЧие ваНЮIнезе эпилептических припаДJ\ОВ может о<шачать, что больной пребывает в постэпилеП11ИЧеСКО~I статусе, однако физикальное обследование и по,пдерживающаJl терапия яв­ляются все равно жизненно необходимыми.

Подозрение на наличие у больного сахарного диабета обязыва­ет к немедлешlOМУ выполнению анализа крови lНa сахар. Во из­бежание отс.рочек в проведении лечения, не дожидаясь результа­тов опреде­лен:ия концентрации сахара :в сыворотке крови, про из­водят анализ капли крови на сахар экс.пресс-:иетодом соиспользованием набора индикаторных бумажных полосок. Оченьвыоокий уровень сахара в крови, сахар в моче и отсутст:вие в ненкетоновых тел требуют не11едленного лечения некетоацидотиче­ской гипеРГJIИкемической (гиперос~юлярной) комы. ТщательноеобслеДQвание должно быть продолжено в целях иоключения со­путствующих, предрасполагаю­щих или этиологических факторов. ГИПQгликемия ликв'ИДирует>ся в результате начатой немедленно после поступления больного инфу­зИlИ декстрозы. Любое улучше­ние состояния больного означает, что инфузию декстрозы необхо­димо продолжать.

Наличие в анамнезе предmествующих потере сознания депрес­сии или эмоциональной травмы вновь ставит вопрос о возмо;н­ности от­равления как причине метаболической комы. Необходимолюбыми путями выяснить название лекарства или яда, к кото­

рому мог пр:ибегнуть больной. Пострадавшего тщательно осматри­вают на наличие следов нанесенных самому себе повреждений.

Наличие в ашамнезе быстро прогрессирующей потери созна­ния, которой предшествовали головокружение, головная боль II атаксия, свидетельствует 'о КРОВОИЗЛИЯВlии в ,мозг. Рано диагности­ровать приводящее к разви'l1ИЮ комы кровоизлиЯdtие, локализую­щееся субтенториально, удается редко, .однаR10 полное выздоровле­ние возможно юлько при ранней диагн.остике [4, 9]. Большинстводругих причин ко}!ы, характеризующихся субтенториальной л.ока­лизацией повреждения, имеют неблагоприятный прогн.оз [4].