3 Етап - закріплення знань та навичок. Після вивчення теми необхідно :

Знати	Вміти
1. Види гемостазу 2. Фактори гемостазу.	1. Називати фактори гемостазу
1. Визначення судинно-тромбоцитарний гемостаз. 2. Визначення коагуляційний гемостаз.	2. Характеризувати послідовність етапів судинно-тромбоцитарного гемостазу. 3. Характеризувати послідовність фаз коагуляційного гемостазу, механізм.

ІV. Додаткові завдання ( матеріали позааудиторної роботи ):

ГЕМОФИЛИЯ А та ГЕМОФИЛИЯ В (мова оригіналу) ( з додатка № 2 ).

Додатки до спрс № 7 :

ДОДАТОК № 1.

Зупинка кровотечі

При ушкодженні судини кровотеча зупиняється у кілька ета­пів: 1) судинно-тромбоцетарний гемостаз; 2) коагуляціиний гемо­стаз. На усіх етапах відбувається взаємодія судин, ушкоджених тканин, факторів систем гемокоагуляції і формених елементів крові.

1. Фактори зсідання крові

У плазмі крові у вільному стані міститься багато сполук, що беруть участь у процесі зсідання крові. Ці фактори зафіксовані у всіх формених елементах крові (тромбоцитах, еритроцитах та лейкоцитах).

За міжнародною номенклатурою плазменні фактори зсідання крові позначаються римськими цифрами з урахуванням хронології їх відкриття (для позначення активного стану додається літера «а»). Крім того, їх називають за хімічною ознакою, механізмом участі в процесі творення згустка або за прізвищем першого хво­рого, у крові якого їх виявили (табл. 9).

Усі ці фактори можна розділити на дві групи: ферменти (їх попередники) — фактори XII, XI, X, IX, VII, II; неферменти — фактори І, IV, V, VIII. Причому, якщо фактор І є білком, який виконує найважливішу функцію у формуванні згустка крові, то інші (IV, VI VIII) є активаторами ферментативних процесів.

2. Судинно-тромбоцитарний гемостаз

Завдяки судинно-тромбоцитарному гемостазу може самостійно припинитись кровотеча із невеликих судин. Але при ушкодженні великих судин цього механізму не досить. Тут він виступає лише первинним гемостазом, з якого розпочинаються всі фази зупинки кровотечі.

Після ушкодження судин послідовно запускаються етапи судинно-тромбоцитарного гемостазу.

1. Рефлекторний спазм судин розпочинається одразу після ушкодження. Він обумовлений місцевими рефлекторними механіз­мами і підтримується реакцією гладких м'язів судин ушкодженої ділянки на вазоактивні сполуки, що утворюються тут. Крім того, при послідовному руйнуванні із тромбоцитів виділяються судино­звужувальні речовини (серотонін, адреналін, тромбоксан). Спазм судин розвивається досить швидко, але через кілька хвилин може припинитись, і кровотеча відновиться. Тому для зупинки кровоте­чі потрібно, щоб підключились інші механізми гемостазу.

2. Адгезія — приклеювання тромбоцитів до місця ушкодження. В ініціації цього процесу ведуча роль належить волокнам колаге­ну, до яких прилипають негативно заряджені тромбоцити. При цьому тромбоцит змінює свою форму і викидає довгі ниткові від­ростки — псевдоподії. Найважливішим плазменним фактором адге­зії тромбоцитів є глікопротеїд, що синтезується ендотелієм судин, тобто фактор Віллебранда (він накопичується також і в тромбо­цитах).

3. Зворотна агрегація (скупчення) тромбоцитів. Поява нитко­вих відростків, зміна форми тромбоцитів відбуваються ще під час підходу до місця ушкодження. Це сприяє «склеюванню» тромбо­цитів один з одним (по 10—20) і прилипанню у такому вигляді до стінки судини. Процес агрегації прискорює виділення із зруйно­ваних тромбоцитів АДФ, адреналіну, арахідонової кислоти, про­стагландинів. Унаслідок цього формується первинний, так званий білий тромб, що прикриває ушкоджену ділянку. Але він ще не щільний і може пропускати плазму крові.

4. Необоротна агрегація тромбоцитів — наступний етап пере­творення білого тромбу. Основним стимулятором зміцнення тром­бу є тромбін, який досі (через 5—10 с після ушкодження) утво­рювався під час реакцій коагуляційного гемостазу, що відбуваю­ться паралельно. Важливо те, що тромбін зумовлює агрегацію в таких дозах, які значно менші від тих, котрі потрібні для утворен­ня справжнього тромба.

5. Ретракція тромбоцитарного тромба. Із зруйнованих тромбо­цитів виходить пластинчастий фактор (ПФ-6) — тромбостенін. ПФ-6 нагадує актоміозин. Він здатний скорочуватися і тим самим зменшувати розмір і ущільнювати згусток. У агрегації тромбоци­тів, крім названих факторів, беруть участь небілкові (Са²⁺, Мg²⁺) і білкові плазменні кофактори (альбумін, фібриноген та ін.).

Усі ці процеси відбуваються порівняно швидко, тому крово­теча із невеликих ран зупиняється протягом кількох хвилин.

КОАГУЛЯЦІЙНИЙ ГЕМОСТАЗ

Одночасно із первинним (судинно-тромбоцитарним) гемоста­зом розвивається вторинний (коагуляційний), який забезпечує зу­пинку кровотечі із тих судин, для яких було не досить поперед­нього етапу. Тромбоцитарна пробка не витримує високого тиску крові і при зменшенні реакції рефлекторного спазму може вими­ватися: Тому на зміну їй формується справжній тромб. Основою утворення тромба є перехід розчиненого фібриногену (Ф-І) у нерозчинний фібрин з формуванням мережі, в якій за­плутуються формені елементи крові. Фібрин утворюється під впливом фермента тромбіну. У нормі тромбіну немає в крові.

В ній міститься його попередник, що має неактивну форму. Це протромбін (Ф-ІІ). Для активації протромбіну потрібен свій фер­мент — протромбіназа. Процес утворення активної протром-бінази складний, вимагає взаємодії багатьох факторів плазми, клі­тин, тканин і триває 5—7 хв.

Усі процеси коагуляційного гемостазу є ферментативними. Вони відбуваються за типом послідовного каскаду.

Найскладнішою і найдовшою є фаза формування протромбінази. Основою утворення ферменту протромбінази є ліпідний фактор. Залежно від типу походження виділяють тканинний (зовніш­ній) та плазменний (внутрішній) механізми.

Перша стадія характе­ризується звільненням тканинної і кров'яної протромбокінази. Тканинна протромбіназа виходить із мембран пошкоджених тканин і стінок судин, а кров'яна утворюється із мембран пошкоджених тромбоцитів та еритроцитів. Для успішного завершення цієї стадії потрібні іони Са²⁺ і чисельні фактори плазми. Закінчується перша стадія активацією X фактора.

Недостатня кількість антигемофільного глобуліну призводить до різкого гальмування утворення протромбокінази, а це, в свою чергу - до гальмування згортання крові. Таке захворювання називається гемофілією. При ньому навіть незначне пошкодження пальця супроводжується втратою великої кількості крові.

У другій стадії білок плазми протромбін за участю протромбокінази, яка утворилась в першій стадії, перетворюється в активний фермент тромбін. Для нормального перебігу цієї стадії теж потрібні іони Са²⁺. Протромбін утворюється в печінці, а для його синтезу необхідна присутність вітаміну К.

У третій стадії розчинений білок крові фібриноген під дією тромбіну, що утворився в другій стадії, перетворюється в нерозчинний фібрин. Для цієї реакції теж потрібні іони Са²⁺ та фактори плазми. Фібрин має вигляд ниток, що утворюють густу сітку. Під дією тромбостеніну, який виходить із пошкоджених еритроцитів, відбувається ретракція (стиснення) згустка крові. Внаслідок цього згусток не пропускає навіть сироватку крові.

Якщо видалити із крові фібриноген, то вона не буде згортатися. Така кров називається дефібринованою. Кров не здатна згортатися і при відсутності іонів Са²⁺. Попередити згортання крові можна за допомогою лимоннокислого натрію. Така кров називається цитратною і широко використовується для переливання.

ДОДАТОК 2

ГЕМОФИЛИЯ А (КЛАССИЧЕСКАЯ ГЕМОФИЛИЯ)—

генетическое заболевание, вызванное врождённым дефицитом белка фактора свёртывания крови VIII. Наиболее часто встречающаяся форма гемофилии (около 80 % случаев).

Диагностируется путём анализа крови (коагулограмма) на наличие фактора VIII в крови. Возможна пренатальная диагностика гемофилии А у плода в I триместре беременности.

Главным образом для лечения гемофилии А используется заместительная терапия - регулярное введение препаратов, содержащих недостающий белок — фактор свертывания VIII. Полное излечение от гемофилии А с помощью лекарств невозможно, однако известны случаи, когда при пересадке пациенту донорской печени организм гемофилика начинал вырабатывать фактор VIII.

Наиболее известные препараты для лечения гемофилии А: октанат, иммунат, когенэйт-фс, рекомбинат, гемоктин, коэйтдви. Все они вводятся только внутривенно. Для лечения ингибиторных форм гемофилии А используется концентрат фактора свёртывания крови VII активированный (новосэвен, коагил-VII, фейба). Исторически раньше применялось переливание донорской крови, плазмы и криопреципитата (в России вплоть до начала XXI века, в отдельных странах применяется до сих пор).