Гермафродитизм. Клиника, диагностика, лечение. Голубева И.В

ном месте гонады разного пола. У всех тестикулы распо­ лагались в мошонке (у одного — справа, у двух — сле­ ва), имели нормального вида оболочки, соединение с придатком, семенной канатик. В брюшной полости на обычном месте с противоположной тестикулу стороны находился яичник нормальных размеров и функциональ­ но активный (со зреющими фолликулами и желтыми телами). Матка была однорогой с отсутствующей со сто­ роны тестикула трубой. Некоторое различие в течении заболевания наблюдалось из-за того, что один из боль­

паротомии внешне была похожа на соединительноткан­ ный тяж (как при агенезии), вторая представляла собой тестикул. Лишь гистологически в «тяжах» были вы­ явлены герминативные элементы яичника, что позволило отнести этих больных к синдрому гонадальной двуполости с выраженной дисгенезией яичникового компонента (рис. 6).

Своеобразная картина наблюдалась у больной 18 лет. По внешнему статусу она напоминала больных с чистой агенезией гонад (рослая, без соматических уродств; на­ ружные гениталии имели женское допубертатное строе­ ние; вторичные половые признаки развиты не были). При лапаротомии были обнаружены две резко недораз­ витые гонады, внешне сходные с «тяжами». Гистологиче­ ски же одна из гонад имела структуру яичника, вто­ рая — тестикула.

«Ovotestis» отмечен у 10 больных: двусторонний — у 3, односторонний в сочетании с тестикулом на противо-

61

Рис. 6. Синдром двуполых гонад, истинный гермафродитизм (ИГ) Строение внутренних гениталий.

I — матка; 2 — дисгенетический тестикул; 3 — дисгенетический яичник; 4 — маточные трубы; 5 — недоразвитый придаток яичка.

Рис. 7. Синдром двуполых гонад, истинный гермафродитизм (ИГ). Овотестис биполярный.

1 — тестикулярная часть; 2 — овариальиая часть; 3 — придаток яичка.

положной стороне — у 3, в сочетании с яичником — у 2, в сочетании с соединительнотканным тяжем — у 2 боль­ ных. У 3 из этих 10 больных «оу^еэглэ» был представ­ лен «биполярной» гонадой, в нем в одной оболочке име­ лись четко разделенные соединительнотканной прослой­ кой овариальная и тестикулярная части (рис. 7). Спонтанные менструации при наличии «оу^еэ^Б» наб­ людались у 4 больных.

У 4 из 10 больных с наличием «оу^еэНз» были обна­ ружены опухоли гонад (гоноцитомы). На значительную частоту опухолевых изменений гонад при гонадальном гермафродитизме указывает Н. Е. Савченко (1974).

Эмбриональная функциональная активность половых желез при гонадальной двуполости зависит, видимо, от степени их развития и зрелости. У 3 больных, имевших овулирующий яичник с одной стороны и мошоночно рас­ положенный тестикул с другой стороны, последний об­ ладал хорошо выраженным антимюллеровым действием:

62

с его стороны маточный рог отсутствовал. На стороне яичника имелся развитый рог матки («однорогая» мат­ ка), что позволяет говорить об «индуктивном», а не о гу­ моральном воздействии на мюллеровы протоки. При на­ личии двусторонних «ovotestis» матка была более или менее развита у всех больных, что указывает либо на функциональную недостаточность антимюллерова воз­ действия со стороны дисгенетической тестикулярной ча­ сти гонады, либо на противодействие ему со стороны овариальной части.

Андрогенная активность тестикулярной части двупо­ лых гонад в эмбриональном периоде значительно выра­ жена: 10 из 16 больных при рождении был присвоен мужской пол в соответствии со строением наружных по­ ловых органов. Это же подчеркивает G. A. Hauser (1963), 68,% обследованных им «истинных» гермафроди­ тов при рождении фиксировались мужчинами. По дан­ ным P. Guinet (1965), 2/з таких детей при рождении были отнесены к мужскому полу. Это свидетельствует о гормональном перевесе в эмбриональном периоде в сто­ рону тестикулярной части (андрогенов) и косвенно под­ тверждает данные эмбриологов об отсутствии гормональ­ ной активности эмбрионального яичника. Однако в пубертатном периоде эти отношения меняются, наблю­ дается несомненный функциональный перевес овариального компонента. У большинства больных, достигших пубертатного периода (11 из 13 больных), молочные же­ лезы начали развиваться спонтанно, оволосение лобка имело женский тип и у 8 больных были регулярные мен­ струации. По данным гистологического исследования, тестикулярная часть гонады с возрастом претерпевает прогрессирующие дегенеративные изменения (склероз белочной оболочки, гиалиноз канальцев), в то время как фолликулы и яйцеклетки овариальной части не изме­ няются. В определенной степени тестикулярная часть гонад при данной патологии может быть отнесена к дисгенезии (Зайратьянц В. Б. и др., 1972). В этом плане интересны два наблюдения.

Два брата (31 года и 40 лет) обратились с жалобами на периодически возникающие кровотечения из мочевых путей, что сопровождалось резкими болями в низу жи­ вота. При обследовании выяснилось, что при полной маскулинизации наружных гениталий (пениальная урет­ ра) гонады располагались абдоминально и представля-

63

Рис. 8. Больной Г., 38 лет.

Синдром двуполых гонад, ис­ тинный гермафроднтиэм (ИГ)

ли собой смешанные «оуогевШ». Оба брата имели хоро­ шо развитые матки и резкое сужение нижней трети вла­ галища, что вызывало затруднение оттока менструальной крови, боли, образование гематометры и эндометриоидных очагов в брюшине малого таза. Это свидетельствует о выраженной андрогенной активности тестикулярной части гонад в эмбриональном периоде с последующим затуханием ее вследствие прогрессирующей дегенерации. Развитие молочных желез и появление менструаций у больных в зрелом возрасте свидетельствует о сохранен­ ной активности овариальной части «оуохеэиз». Несомнен-

64

но, эти данные надо учитывать при решении вопроса О выборе пола больному с двуполыми гонадами: видимо, в большинстве случаев рациональнее избирать женский пол и сохранять (по возможности) женскую часть го­ нады.

Причина развития у эмбриона гонад обоего пола до сих пор не выяснена. Хромосомный анализ показывает, что у большинства больных с гонадальной двуполостью

набором, строением гонад и их функциональными осо­

имеются, возможно спонтанное наступление менструа­ ций, оволосение женское, реже — с мужскими чертами, фигура бисексуальная (рис. 8).

С И Н Д Р ОМ Д И С Г Е Н Е З И И ТЕСТИКУЛОВ (ДТ)

Из названия ясно, что при данной форме гер­ мафродитизма имеется дисгенетический тестикул. Он опознаваем по наличию герминативных структур — се­ менных канальцев. Нарушение его функции проявляет­ ся в период «индуктивной фазы» и выражается в недо­ статочности продукции «антимюллерова фактора» и большей или меньшей степени андрогенной недостаточ­ ности (Сйе1-Сопга1ез Л. В., 1970). Поэтому у такого больного развиваются рудиментарная матка и маточные трубы, влагалище, придаток яичка, семявыносящий про­ ток, семенные пузырьки. Наружные гениталии имеют меньшую или большую степень внутриутробной маскули-

Низации, равно как и вторичные половые признаки (в за­ висимости от андрогенной активности тестикула).

Разделение синдрома дисгенезии тестикулов в зависи­ мости от наличия или отсутствия второго тестикула, мня кажется, ненужным, так как клинические особенности; синдрома остаются неизмененными в обоих случаях. Поэ-; тому «синдром смешанной дисгенезии гонад» (Son-1, val A. R., 1964), часто описываемый в литературе и хат рактерузющийся наличием, с одной стороны, дисгенети-i

элементов гонады, логично объединить в один синдром.' Сюда также отношу «синдром эмбриональных тестику­ лов» (Boczkowski К., 1965), при котором оба тестикула сохраняют эмбриональные, дисгенетические черты, не­ достаток «антимюллеровой» и андрогенной активности. Ferguson-Smith (1965) говорит, что существует постепен­ ный переход от дисгенезии гонад как в сторону нормаль­ ного мужчины, так и в сторону нормальной женщины. Наличие одностороннего дисгенетического яичка при от­ сутствии второй гонады является первым звеном в цепи этого перехода (рис. 9).

Под нашим наблюдением с 1962 по 1974 г. находились 73 больных с синдромом дисгенезии тестикулов в возра­ сте от 1 года до 39 лет. Учитывая редкость патологии, материал для исследования был достаточно обширен. Поэтому клиническое описание синдрома дисгенезии те-, стикулов основано на анализе собственного материала с использованием данных литературы. Приводим типич­ ное описание больного с дисгенезией тестикулов.

Больная Т., 157г лет обратилась в наш институт 24/IV 1975 г» с просьбой об установлении пола. Неправильное строение наружный половых органов отмечено с рождения, была зарегистрирована и восч питывалась как девочка. С 13 лет, когда начал заметно увеличивать-* ся половой член, фигура, голос и половое оволосение стали развивать!

жение по мужскому типу. Молочные железы не развиты. Лобковое оволосение с тенденцией к маскулинизации, бреется 2 раза в неделю! Половой член по размерам незначительно отстает от возрастной норл мы, с хорошо развитой головкой, искривлен короткой хордой. ПредМ

8 см. У наружного отверстия пахового канала пальпируется тестикул размером 3 X 2 см. Половой хроматин отрицательный, 17-К<Ш мочи 8,8 мг/с, тестостерон крови 360 нг/100 мл. При лапаротомий! матка размером 2X1 см с тонкими трубами. Слева в месте обычногД

66

Рис. 9. Анатомические варианты синдрома дисгенезин тестикулов (ДТ).

расположения яичника — соединительнотканный тяж, справа на ко­ роткой ножке тестикул шарообразной формы бурого цвета, в тонкой белочной оболочке, не имеющий соединения с придатком. Гистологи­ чески •— справа ткань тестикула нз семенных канальцев среднего диаметра, местами гиалиноз базальной мембраны. В эпителии ка­ нальцев клетки Сертоли и немногочисленные гонин. Слева •— тяж овариальной стромы, придаток семенника и маточная труба.

Правомочно ли объединение моно- и битестикулярных форм дисгенезии тестикулов в один синдром?

1. Поскольку монотестикулярные формы сближают этих больных с синдромом агенезии гонад, для части ко­

имонотестикулярные формы (табл. 6).

Таким образом, из 8 больных с битестикулярной фор­

мой дисгенезии мозаицизм по половым хромосомам был

67

1 Исследования проводились И. Г. Дзеннс, Н. А. Зарубиной, Е. В. Гликман.

обнаружен у 2 (25%), из 24 больных с монотестикулярной формой — у 11 (45%)- Можно усмотреть некоторую корреляцию между кариотипом и формированием дисгенетических гонад, однако не настолько безусловную, что­ бы иметь основание разделять по одному этому призна­ ку моно- и битестикулярные формы на два различных синдрома. По данным других авторов, тоже не удается выявить достоверной зависимости от кариотипа (Э. Г. Вайнберг, 1970; В. М. Бресслер и др., 1966—1968; И. Г. Дзенис, 1973). Семейных форм дисгенезии тести­ кулов в наших наблюдениях не выявлено, хотя в лите­ ратуре подобные сообщения встречаются (Guel-Gonza- les J. В., 1970).

2. Поскольку монотестикулярная форма дисгенезии тестикулов стоит наиболее близко к синдрому агенезии гонад, можно предположить, что в этой группе чаще встречаются различные соматические пороки развития, характерные для синдрома Шерешевского—Тернера, как, например, низкорослость. Однако средний рост больных старше 18 лет с синдромом дисгенезии тестикулов при моно- и битестикулярной форме практически не разли­ чался. У 4 больных с битестикулярной формой рост ко­ лебался от 162 до 178 см, составляя в среднем 165,5± 5,35 см; у 12 больных с монотестикулярной формой он составлял в среднем 167,1+2,5 см при колебаниях от 153 до 179 см. Если считать, что средний рост мужчины165,9 см (Гинзбург В. В., 1963), ниже 166 см были при; битестикулярной форме (2 из 4 больных), при моноте-1 стикулярной — 6 из 12 больных. В подростковом возра-;

68

сте из 6 больных с битестикулярной формой с отставани­ ем роста и «тернероидными» чертами было 3, а при монотестикулярной форме 5 из 15 больных. Как видно, осо­ бенности роста больных практически одинаковы при би- и монотестикулярных формах, следовательно, по этому признаку нет оснований их разделять.

Можно было бы думать, что монотестикулярные фор­ мы как в эмбриогенезе, так и в пубертатном периоде обладают меньшим эффектом маскулинизации феноти­ па, чем битестикулярные формы. Проверим это предпо­ ложение. Основным вопросом, встающим перед врачом при данной патологии, является прогнозирование функ­ циональной активности тестикула. В допубертатном пе­ риоде (0—10 лет) состояние наружных гениталий в ос­ новном отражает андрогенную активность эмбриональ­ ного тестикула. Пубертатная (11—17 лет) и постпубер­ татная (старше 18 лет) группы позволят составить пред­ ставление об андрогенной активности тестикулов в этих возрастных группах (табл. 7)

Обращает внимание частое несоответствие степени маскулинизации урогенитального синуса и полового чле­ на. Возможно это явление — следствие того, что дисгенетические яички приобретают функциональную актив­ ность замедленно (по сравнению с нормальным). Они почти неактивны в самом раннем «индуктивном» перио­ де, не способны выделять «антимюллеров фактор». Анд­

1 При анализе степени маскулинизации урогенитального синуса возрастные критерии значения не имеют.

69

период маскулинизации урогенитального синуса они1 функционально слабее, чем в дальнейшем, когда проис­ ходит увеличение полового члена. Эта тенденция наме­ чается и при сравнении допубертатной, пубертатной и постпубертатной группы.

В допубертатной группе у 12 из 36 больных (33,3%) половой член лишь несколько отставал или почти соот­

дрогенной функции тестикула в пубертатном периоде под влиянием повышения гонадотропной стимуляции и быст­ рой ее истощаемости, что не дает возможности половому члену достигнуть размеров, соответствующих половой зрелости (табл. 8).

Как видно из табл. 8, развитие полового оволосения начиналось в обычном для здоровых детей (Лаппо-Дроз- дова Л. И., 1960) возрасте, в среднем в 13 лет. У 2 боль­ ных, кастрированных в возрасте 12 лет, половое оволо­ сение еще отсутствовало. Различия в сроках появления оволосения у больных с моно- и битестикулярными фор­ мами не выявлено.

Таким образом, ни в характере кариотипа, ни в осо­ бенностях роста, ни в проявлениях функциональной (андрогенной) активности при моно- и битестикулярных формах дисгенезии тестикулов достоверные различия не выявлены. Основные клинические особенности синдрома едины для обеих форм. Поэтому в дальнейшем изложе­ нии автор счел возможным не разделять эти формы, объединив их в единый синдром дисгенезии тестикулов.

Т а б л и ц а 8

Возраст появления полового оволосения у больных с синдромом дисгенезии тестикулов

70