Рациональная фармакотерапия. Том 04. Заболевания органов пищеварения. Ивашкин В.Т

гать чрезмерного введения декстрозы. Введение жировых эмульсий позволяет также проводить профилактику недо статочности незаменимых жирных кис лот. Оптимальное соотношение углево дов и жиров в парентеральном питании еще не определено.

Скорость введения парентеральных смесей в начале терапии должно быть небольшим, чтобы не допустить развития гипергликемии и других метаболических нарушений. Смеси вводят с начальной скоростью 50 мл/ч, через 24 ч скорость введения может быть увеличена.

Осложнения. Осложнения паренте рального питания через центральные ве ны встречаются у 50% пациентов. Боль шинство из них незначительны и легко поддаются коррекции. В 5% случаев раз виваются тяжелые осложнения.

Различают механические (в связи с по становкой катетера) и метаболические осложнения.

Механические осложнения встреча ются при неправильной установке или повреждении и окклюзии катетера. Включают пневмоторакс, гемоторакс, разрыв артерии, воздушная эмболия и

повреждение грудного сплетения. Часто та этих осложнений зависит во многом от опыта врача, выполняющего процедуру, но встречается в 1—2% случаев даже в крупных центрах. Поэтому до начала введения растворов место установки ка тетера должно быть определено при рентгенографии грудной клетки. К дру гим осложнениям относятся тромбоз ка тетера, инфицирование и сепсис. Паци ентам с катетером в центральной вене, у которых появляется лихорадка без ви димых причин, следует изменить пути введения питательных веществ, быстро определить тип возбудителя и начать антибиотикотерапию. Катетерный сеп сис встречается в 2—3% случаев, даже при проведении оптимальной профилак тики инфекции.

Метаболические осложнения при цен тральном введении питательных смесей встречаются у 50% пациентов и включа ют гипер и гипогликемию, нарушения водно электролитного баланса и др. Большинство их незначительны и легко устранимы, поэтому прекращение па рентерального питания редко бывает не обходимым.

2Свежие анастомозы.

2Острая сосудистая или почечная недо статочность.

Количество вводимой жидкости зави сит от индивидуальных потребностей организма и в среднем должно состав лять 40 мл на 1 кг МТ в сутки. Различают

полноценные стандартные питатель$ ные смеси, которые состоят в основном из полисахаридов, полипептидов и час тично из триглицеридов, и химически точные питательные смеси, которые со держат свободные аминокислоты, олиго или моносахариды.

Полноценные питательные смеси ха рактеризуются: по осмолярности (изото нические или гипертонические), по со держанию лактозы (наличие или отсут ствие), по молекулярной форме белко вых компонентов (интактные белки; пеп тиды или аминокислоты), по количеству белка и энергетической ценности и по со держанию пищевых волокон. Для боль шинства пациентов предпочтительны стандартные изотонические питатель ные смеси, не содержащие лактозу и пи щевые волокна, и содержащие умерен ное количество жира и интактный белок. Большинство стандартных изотоничес ких смесей содержат 1000 ккал и около 37—45 г белка на 1 л.

Если у пациентов имеются нестан дартные потребности или нужный со став раствора не производится промыш ленным путем, то для возмещения дефи цита отдельных питательных веществ и дополнения полноценных питательных смесей применяют модульные смеси, представленные одной группой пита тельных веществ (белки, углеводы или жиры).

Элементные, или специальные, пита$ тельные смеси содержат гидролизаты белков либо кристаллические амино кислоты и небольшое количество жи

ров. Эти смеси назначают пациентам с мальабсорбцией, с экзокринной недо статочностью поджелудочной железы и при нарушении всасывания жиров. Эле ментные питательные смеси гиперто ничны и часто могут вызывать тяжелую диарею. Формулы элементных пита тельных смесей составлены для опреде ленных клинических ситуаций — в со став смесей при почечной недостаточно сти входят в основном, незаменимые аминокислоты; или при нарушении вса сывания жиров среднецепочечные триглицериды; или при дыхательной недостаточности и задержке СО2 (смеси содержат много жиров); или при пече ночной энцефалопатии или тяжелой травме, количество аминокислот с раз ветвленными цепями. Однако в боль шинстве случаев на практике эти соста вы не являются более эффективными, чем стандартные питательные смеси.

Введение смесей для энтерального пи тания должно осуществляться путем не прерывной инфузии, желательно с помо щью инфузионного насоса. Изотоничес кое кормление необходимо начинать с полной силой со скоростью около 25— 33% от скорости в конце инфузии. Введе ние гипертонических смесей рекоменду ют начинать осторожно, скорость корм ления можно увеличивать каждые 6 ч при хорошей переносимости.

Осложнения. Незначительные ослож нения при питании через назогастраль ный зонд встречаются у 10—15% паци ентов. К желудочно кишечным осложне ниям относятся диарея (наиболее часто), нарушение опорожнения желудка, рво та, эзофагит и иногда желудочно ки шечное кровотечение. Диарея может быть обусловлена неадекватной осмоти ческой нагрузкой или присутствием, на пример, жира или лактозы в питатель ном растворе. При этом следует искать другие причины диареи, такие как по

бочные эффекты антибиотиков или дру гих ЛС, инфекции и др.

Механические осложнения зондового питания потенциально очень опасны. К наиболее тяжелым осложнениям отно сится аспирация смеси. Тщательный мо ниторинг пациентов, получающих зондо вое питание, позволяет снизить частоту осложнений на 1—2%. Такие незначи тельные механические осложнения как обструкция или смещение зонда встре чаются часто и легко устраняются.

Метаболические осложнения энте рального питания в большинстве случа ев быстро поддаются коррекции. К наи более распространенным метаболичес ким осложнениям относятся гипернат риемия, гипонатриемия, гиперкальцие мия и азотемия.

Литература

1.Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., ред. Краткое руководство по гас троэнтерологии. М.: М Вести, 2001; с. 348—389.

2.Попова Т.С., Тамазошвили Т.Ш., Шест палов А.Е. Парентеральное и энтераль ное питание в хирургии. М.: М Сити, 1996; с. 221.

3.Jeejeebhoy K.N. Total parenteral nutrition: potion or poison? Am. J. Clin. Nutr. 2001; 74: 160—3.

4.Koretz R.L., Lipman T.O. Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology. 2001; 121: 970—1001.

5.Mahesh C., et al. Extended indications for enteral nutritional support. Nutrition. 2000; 16: 129.

Обычная жидкая диета

Эта диета обеспечивает адекватное по ступление жидкости, 500—1000 ккал в виде простых сахаров и некоторых электролитов. В ее составе отсутству ют пищевые волокна, поэтому при ее применении требуются минимальное пищеварение и минимальная двига тельная активность желудочно ки шечного тракта (ЖКТ).

Обычная жидкая диета показана па циентам с послеоперационной непро ходимостью кишечника, острым гаст роэнтеритом, частичной непроходимо стью кишечника, а также при подго товке к диагностическим процедурам. Эту диету применяют на начальном этапе лечения пациентов, длительное время не получавших питания естест венным путем. Ввиду низкой энергети ческой ценности и минимального коли чества белка обычная жидкая диета может назначаться только в течение короткого времени.

Полноценная жидкая диета

Полноценная жидкая диета обеспечи вает поступление достаточного коли чества воды и при необходимости адек ватного количества энергии и белка. Витамины и минералы (особенно фоли евая кислота, железо и витамин В6) со

держатся в этой диете в недостаточном количестве и их следует назначать до полнительно. Молочные продукты, су пы, яйца и мягкие зерновые использу ют в качестве добавок к жидкости. В состав диеты можно вводить пищевые добавки, изготовленные промышлен ным путем. Полноценную жидкую дие ту можно применять во многих случаях вместо обычной жидкой диеты. Чаще ее назначают после курса обычной жидкой диеты.

Мягкие диеты

Мягкие диеты предписывают пациен там, не способным жевать или глотать твердые либо грубые продукты. Диета содержит только мягкие продукты; большинство сырых фруктов и овощей, хлеб и крупы грубого помола исключа ются. Мягкие диеты обычно назначают при переходе от полноценной жидкой диеты к нормальному питанию в после операционном периоде, у ослабленных пациентов, у пациентов с недостаточ ным количеством зубов, после опера ций на голове и шее, со стриктурами пищевода и при нарушениях актов же вания и глотания.

Состав мягких диет может удовле творять потребности организма в пита тельных веществах.

Диеты с ограничением питательных компонентов

Эти диеты ограничивают или исключа ют практически любые питательные вещества либо компоненты продуктов. Наиболее часто применяются диеты с низким содержанием натрия, жира и белка. Кроме того, существуют диеты, ограничивающие содержание глютена (используются при целиакии), калия и фосфора (при почечной недостаточно сти) и исключающие ряд продуктов (при пищевой аллергии).

Диеты с ограничением натрия

Диеты с низким содержанием натрия применяют при артериальной гипер тензии (АГ) и состояниях, сопровожда ющихся задержкой натрия в организ ме и отеками, особенно при застойной сердечной недостаточности, хроничес ких заболеваниях печени и хроничес кой почечной недостаточности. Огра ничение поступления натрия с пищей позволяет значительно снизить дозу диуретиков и предотвратить их побоч ные эффекты. Экскреция калия на прямую связана с выделением натрия дистальными почечными канальцами, поэтому уменьшение приема натрия позволяет снизить потери калия, на блюдающиеся при проведении диуре тической терапии.

Обычная диета содержит 4—6 г на трия в день. Диеты без дополнительной добавки поваренной содержат пример но 3 г натрия в день. При дальнейшем ограничении можно добиваться сниже ния потребления натрия до 2 и 1 г в день. Однако диеты со значительным ограничением поваренной соли паци ентам очень трудно соблюдать поэтому они редко назначаются.

Общее количество натрия складыва ется из натрия, содержащегося в про дуктах из поваренной соли,

используемых при приготовлении пи щи, и поваренной соли на столе, которой присаливается пища. Примерно 1/3 от общего количества натрия поступает от каждой составляющей. Диеты с содер жанием натрия 2 г в день наиболее про сты для составления и применения. Та кие диеты в основном исключают ис пользование поваренной соли в процес се приготовления пищи и продукты с высоким содержанием поваренной соли. У пациентов, которые придерживаются такой диеты в течение 2—3 мес, исчеза ет потребность подсаливать продукты и они могут придерживаться ограниче ного потребления поваренной соли в те чение неопределенно длительного вре мени. Большинство пациентов с АГ лег кой степени добиваются снижения ар териального давления — АД (примерно на 5 мм рт. ст. диастолического АД) только путем ограничения потребления поваренной соли. Другим пациентам для снижения АД требуется большее огра ничение потребления поваренной соли (примерно до 1 г натрия в день). Диета с содержанием натрия 1 г в день требует значительного ограничения продуктов, содержащих поваренную соль. В насто ящее время в продаже имеются специ альные продукты с низким содержани ем натрия для облегчения составления диет. Однако большинству пациентов сложно соблюдать эти диеты.

Диеты с ограничением жиров

Традиционные диеты, ограничиваю щие поступление жиров с пищей, применяются для лечения синдрома мальабсорбции жиров. Такие диеты способствуют снижению выраженнос ти симптомов диареи/стеатореи бла годаря уменьшению количества жир ных кислот в толстой кишке незави симо от причины нарушения всасыва ния. Степень ограничения содержа

ния жиров в диете зависит от выра женности симптоматики. Пациентам с тяжелой мальабсорбцией можно огра ничивать количество жира до 40—60 г

вдень. Диеты, содержащие 60—80 г жира, рекомендуются пациентам с менее тяжелыми нарушениями вса сывания.

Вцелом диеты, ограничивающие жи ры в пище, допускают употребление в пищу жареного, печеного или вареного мяса, рыбы и птицы с удаленной кожей

вкачестве основного источника белка и нежирных молочных продуктов. Ре комендуется избегать десертов, соусов и подлив.

Диеты с низким содержанием холестерина и насыщенных жиров

Диеты с низким содержащие жиров и холестерина остаются распространен ным способом лечения гиперлипидемии. Подобные диеты рекомендуются при сахарном диабете (СД) и для профилак тики ишемической болезни сердца. Со временные рекомендации по профилак тике онкологических заболеваний так же включают ограничение потребления насыщенных жиров.

Цель применения этих диет заклю чается в ограничении общего количе ства жира до 30% от общей энергетиче ской ценности пищи. Насыщенные жи ры ограничивают до 10% от общей энергетической ценности пищи и пи щевой холестерин — до 300 мг в день. Насыщенные жиры могут восполнять ся сложными углеводами или (если позволяет энергетический баланс) не насыщенными жирами. Насыщенные

жиры, общие жиры и пищевой холес терин можно ограничивать в большей степени, но результаты проведенных исследований свидетельствуют, что чрезмерное снижение содержания жи ров в пище дает небольшие преимуще ства в общей модификации липидов сыворотки крови.

Диеты с ограничением белков

Диеты с ограничением белка применя ются для лечения пациентов с печеноч ной энцефалопатией при хронических заболеваниях печени и пациентов с хро нической почечной недостаточностью, чтобы снизить темпы прогрессирования заболевания на ранних стадиях и симп томатику уремии на поздних стадиях заболевания. Пациентам с врожденны ми нарушениями метаболизма амино кислот и другой патологией, ведущей к гипераммониемии, также требуется ог раничивать поступления белков или от дельных аминокислот с пищей .

Ограничение белков в пище позволя ет снижать продукцию остаточных продуктов азотистого обмена. Обеспе чение адекватного поступления энер гии из небелковых источников должно создавать условия для рационального расходования белков. Употребляемые с пищей белки должны быть высокого биологического уровня и поступать в количестве, достаточном для удовле творения минимальных потребностей организма. Для большинства пациен тов достаточно 0,6 г на 1 кг массы тела в день. Пациентам с тяжелой энцефа лопатией в ряде случаев показано бо лее значительное ограничение пище вых белков.

Диеты с высоким содержанием пищевых волокон

Пищевые волокна — это разнородная группа составных частей растений, ко торые устойчивы к процессам пищева рения в желудочно кишечном тракте человека. Обычная диета содержит при мерно 5—10 г пищевых волокон в день. Согласно данным эпидемиологических исследований в популяциях, потребля ющих в пищу большие количества пи щевых волокон, ниже частота ряда же лудочно кишечных заболеваний, вклю чающих дивертикулит и рак толстой кишки. Большинство авторов рекомен дуют для поддержания здоровья упо треблять в пищу большое количество пищевых волокон.

Диеты с высоким содержанием пище вых волокон (20—35 г в день) часто при меняют при лечении ряда желудочно ки шечных заболеваний, особенно синдрома раздраженного кишечника и рецидиви рующего дивертикулита. Диеты с высо ким содержанием пищевых волокон мо гут рекомендоваться для снижения уров ня глюкозы крови у пациентов с СД и уровня холестерина у пациентов с гипе рхолестеринемией. Такие диеты включа ют большое количество свежих фруктов и овощей, полного зерна, стручков фасо ли, семян, отрубей.

Диеты с высоким содержанием калия

Диеты с высоким содержанием калия применяют в основном для компенсации потерь калия на фоне приема мочегон ных ЛС. Хотя потери калия могут час тично предупреждаться применением малых доз диуретиков, ограничением приема поваренной соли и применением

калийсберегающих диуретиков, ряд па циентов нуждаются в дополнительной профилактике гипокалиемии. Обычная диета содержит около 3 г калия в день. Диеты с высоким содержанием калия обычновключают 4,5—7 г калия в день.

Большинство фруктов, овощей и их со ков имеют высокие концентрации калия. В качестве дополнительного источника калий может поступать в организм с ка лийсодержащим заменителем поварен ной соли или как калия хлорид в раство ре или капсулах. Однако эти меры быва ют очень редко необходимыми.

Диеты с высоким содержанием кальция

Дополнительный прием кальция с недав них пор рекомендуется для профилакти ки остеопороза в менопаузе, профилак тики и лечения АГ и рака толстой кишки. Большинству взрослых людей рекомен дуется потреблять 1 г кальция в день, а женщинам в постменопаузе — 1,5 г в день. Обычная диета содержит примерно 700 мг кальция в день.

Молочные продукты с низким содер жанием жиров и обезжиренные остаются главным источником пищевого кальция. Пациенты с нарушением толерантности к лактозе, которые не переносят жидкие молочные продукты, должны употреб лять такие молочные продукты, как сыр и йогурт. Листья зеленых овощей и ба ночные рыбные консервы тоже содержат кальций в большом количестве.

Литература

1.Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., ред. Краткое руководство по гас