Рациональная фармакотерапия. Том 04. Заболевания органов пищеварения. Ивашкин В.Т

интенсивность, эффективность прежде использовавшихся аналь гетиков;

2провести полноценное физикальное и неврологическое обследование;

2оценить психологические особеннос ти, усугубляющие боль и значение боли для пациента;

2оценить фармакологические харак теристики доступных обезболиваю щих ЛС.

Подобрать адекватную дозу обезболи$ вающего ЛС для данного пациента:

2назначить ЛС в дозе, эквивалентной или несколько большей по обезболи вающему потенциалу в отношении дозы, ранее использовавшегося ЛС;

2обеспечить систематический прием обезболивающего средства (каждые 3—4 ч);

2проинструктировать пациента, ра нее не принимавшего наркотические анальгетики, об использовании их “по потребности”;

2начинать терапию “по потребности” с половинной дозы ЛС;

2проинформировать пациента о воз можности развития побочных эф фектов (в особенности спутанности сознания, заторможенности).

Выбрать путь введения ЛС в зависимо$ сти от потребностей пациента:

2в качестве наиболее простого вы брать пероральный путь введения;

2при невозможности перорального и негативном отношении к паренте ральному пути введения обсудить вопрос о возможности буккального или трансректального введения;

2при необходимости быстрого повы шения дозы наркотических анальге тиков использовать периодическое внутривенное струйное или посто янное (капельное) введение ЛС;

2в домашних условиях, при недо ступности внутривенного введения,

использовать периодическое под кожное струйное или подкожное постоянное (капельное) введение препаратов;

2в случае развития побочных эффек тов при назначении системных нар котических анальгетиков использо

вать эпидуральное или интрате кальное введение ЛС.

Использовать комбинации ЛС для по$ вышения эффективности терапии, уменьшения числа побочных эффектов:

2 знать средства адъювантной тера пии, усиливающие эффект обезбо ливания;

2 использовать нейростимуляторы для уменьшения выраженности за торможенности (кофеин, метилфе нидат);

2использовать трициклические анти депрессанты для лечения нейропа тической боли.

Следить за развитием привыкания:

2отличать привыкание от прогресси рования опухоли;

2переключиться на использование альтернативного наркотического анальгетика;

2для купирования локализованной боли использовать эпидуральную анестезию или локальное обезболи

вание.

Выявлять и устранять побочные эф$ фекты:

2выявлять угнетение дыхания и ис пользовать налоксон для его устра нения;

2комбинировать нейростимуляторы и седативные ЛС;

2использовать противорвотные ЛС при развитии рвоты;

2принимать меры по профилактике запоров;

2при развитии судорог использовать другой анальгетик и успокаиваю щие ЛС.

Различать физическую и психологичес$ кую зависимость:

2 предотвращать синдром отмены введением 25% дозы наркотического анальгетика или снижением дозы на 10% в сутки;

2 при явлениях передозировки мор финоподобных ЛС использовать на локсон для устранения угнетения дыхания без потери обезболиваю щего эффекта.

Периодически переоценивать выра$ женность боли, качество жизни и наст$ роение пациента.

Новые тактики лечения злокачественных новообразований

Планируется внедрение ЛС, действие которых основано на блокировании

рецепторов факторов роста на опухо$ левых клетках, благодаря чему прояв ляется эффект задержки роста и про грессии опухоли, потенцирования дей ствия химио и лучевой терапии. В на стоящее время ЛС этого типа находят ся в фазе клинических испытаний. Ос новные из них (трастузумаб и цетукси маб) представляют собой моноклональ ные антирецепторные антитела, раз личным путем блокирующие сигналы роста.

Препараты, подавялющие ангиогенез

и таким образом препятствующие инва зии и метастазированию опухоли, также находятся в фазе испытаний: антитела к сосудистому эндотелиальному фактору роста, эндостатин, ангиостатин.

Иммунотерапия опухолей — одно из перспективных направлений онкологии

— подразумевает создание клеточных “противораковых вакцин”. Метод осно ван на выделении циркулирующих денд ритных клеток, нагрузке их опухолевым антигеном с последующим возвращением

в кровоток с целью стимуляции реакций цитотоксического противоопухолевого иммунитета. При раке толстой кишки ис пытываются вакцины, “нагруженные” карциноэмбриональным антигеном.

Методы первичной профилактики злокачественных новообразований желудочно9кишечного тракта

Основные из них включают изменение образа жизни: поддержание нормального индекса массы тела, отказ от курения и злоупотребления алкоголем; увеличение содержания в рационе овощей, фруктов, пищевых волокон и снижение содержа ния красного мяса и животных жиров.

В профилактике развития первичного рака печени большое внимание уделяет ся прививке от гепатита В, лечению хро нических вирусных гепатитов В и С.

Продолжаются исследования эффек тивности НПВС, антиоксидантов (рети ноидов, витамина Е, селена и др.), каль ция в предотвращении развития злока чественных новообразований.

Литература

1.Вудли М., Уэлан А., ред. Терапевтический справочник Вашингтонского универси) тета. Пер с англ. М.: Практика, 1995.

2.Денисов И.Н., Кулаков В.И., Хаитов Р.М. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. М.: ГЭОТАР) МЕД, 2001.

3.Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., ред. Краткое руководство по гас) троэнтерологии. М.: М)Вести, 2001.

4.Котельников Г.П., Яковлев О.Г., ред. Практическая гериатрия: Руководст) во для врачей. Самара: Самарский Дом печати, 1995.

5.Cutson T.M. Management of cancer pain. Prim Care. 1998; 25: 407.

6.Fauci A.S., Braunwald E., Isselbacher K.J., et al., editors. Harrison’s 1. Princi) ples of Internal Medicine. 14th edition. USA: The McGraw)Hill Companies, Inc., 1998.

7.Fishman S.M., et al. The opioid contract in the management of chronic pain. J Pain Symptom Manage. 1999; 18: 27.

8.Henry D. et al. Variability in risk of gas) trointestinal complications with individ)

ual non)steroidal anti)inflammatory drugs: Results of a collaborative meta) analysis. BMJ. 1996; 312: 1563.

9.Herfindal Е.Т., Gourley D.R., editors. Textbook for therapeutics: drug and dis) ease managеment. 6th ed. Baltimore, USA: Williams & Wilkins, 1996.

10.Portenoy R.K. Managing cancer pain poorly responsive to systemic opioid ther) apy. Oncology. 1999; 13 Suppl 5 2 :25.

Любой практикующий врач должен обладать навы ком оценки трофологического статуса пациента, что, безусловно, служит неотъемлемой частью непосред ственного обследования больного, и определять вари анты белково энергетической недостаточности. Те или иные нарушения питания характерны для раз личных заболеваний органов пищеварения, а их своевременное выявление и коррекция входят в ком плекс ведения гастроэнтерологического пациента.

В индустриально развитых странах мира одной из основных проблем здравоохранения становится ожирение, от которого страдают до 50% населения. В связи с тем, что в последнее время возрастает число пациентов с нервной анорексией и булимией (эти пациенты часто обращаются именно к гастро энтерологу) возникла необходимость осветить и эти патологические состояния. В главе, посвященной нарушениям питания, приведены основные аспек ты фармакотерапии указанных состояний.

Организация энтерального и парентерального пи тания имеет для ряда пациентов с заболеваниями ор ганов пищеварения жизненно важное значение. Вглаве представлены показания для искусственного питания, основные виды питательных смесей, воз можные осложнения энтерального и парентерального питания и методы их коррекции. Приведены совре менные представления о диетотерапии, которые пре терпели за последние годы существенные изменения.

Питание необходимо для обеспечения и поддержа ния нормальной работы органов и систем, физической активности, роста и репарации поврежденных тка ней. Человеческому организму требуется приблизи тельно 40 питательных веществ. Питательные веще ства считаются незаменимыми, если они не могут синтезироваться в организме и в случае их недоста точности развиваются патологические изменения, ко торые приходят в норму только при коррекции дефи цита. К необходимым питательным веществам отно сятся незаменимые аминокислоты, водорастворимые и жирорастворимые витамины, минералы и незаме нимые жирные кислоты.

Белково$энергетическая недостаточ$ ность (БЭН) — состояние, которое ха$ рактеризуется развитием симптомов дефицита питательных веществ в ре$ зультате относительной или абсолют$ ной их недостаточности.

промежуточной форме БЭН маразм— квашиоркор всегда имеется иммуноде фицит.

Различают первичную БЭН, которая развивается в результате недостаточно го потребления пищи, и вторичную БЭН, которая встречается как синдром на фо не других заболеваний.

Классификация

БЭН проявляется клинически как два различных синдрома. Квашиоркор раз вивается при недостаточном поступле нии белков на фоне адекватного потреб ления энергии и характеризуется дефи цитом висцерального пула белков (бел ков крови и внутренних органов). Запасы жира и соматический белковый пул мо гут быть сохранены.

Маразм развивается при комбиниро ванной белковой и энергетической недо статочности вследствие нарушения по ступления питательных веществ и ха рактеризуется преимущественным ис тощением запасов жира и соматического пула белков. Висцеральный белковый пул при маразме может быть сохранен.

При обоих состояниях возможен имму нодефицит.

Наиболее часто в клинической практи ке встречается промежуточное состоя ние маразм—квашиоркор, для которого свойственно истощение как соматичес кого, так и висцерального пула белков, а также запасов жира в организме. При

Эпидемиология

В большинстве развивающихся стран первичная БЭН остается в числе наибо лее важных проблем общественного здо ровья. У жителей индустриально разви тых стран БЭН в большинстве случаев развивается вторично, как следствие других заболеваний. Синдромы БЭН на блюдаются по меньшей мере у 20% гос питализированных пациентов. У значи тельно большего числа пациентов име ются факторы риска развития синдро мов недостаточности питания.

Этиология и патогенез

Причиной первичной БЭН служат недо едание и однообразное питание среди слоев населения, находящихся на грани бедности. Вторичная БЭН квашиоркор встречается при таких острых состояни ях, как травма, ожог и сепсис. Вторичная БЭН маразм развивается обычно при

длительно текущих хронических забо леваниях, например, при застойной сер дечной недостаточности, при онкологи ческих заболеваниях или синдроме при обретенного иммунодефицита. При обо их синдромах причиной БЭН служит как увеличение расхода, так и повышение потребности в питательных веществах.

Основные причины вторичной БЭН.

2Алкоголизм.

2Уменьшение потребления пищи вследствие органических причин: от вращение к пище при онкологических заболеваниях, уменьшение просвета или развитие стриктур в желудочно кишечном тракте (ЖКТ).

2Нарушение всасывания при экзокрин ной недостаточности поджелудочной железы, воспалительных заболевани ях кишечника, после резекции кишки.

Cм. гл. 31 — “Заболевания поджелу дочной железы и жеочного пузыря”.

См. гл. 34 — “Хронические воспали тельные заболевания кишечника”.

2Дефекты транспорта питательных ве ществ при абеталипопротеинемии (на рушение образования хиломикронов из за недостаточности аполипопротеи на В с последующим снижение всасы вания жиров и ограничением поступ ления витаминов А, Е и К, но не D).

2Нарушение утилизации питательных веществ при сахарном диабете (СД), семейной дисбеталипопротеинемии.

2Повышение потребности в питатель ных веществах при лихорадке, гипер тиреозе, беременности, кормлении

грудью, в период роста.

См. гл. 28 — “Основные клинические симптомы и синдромы”.

БЭН поражает все органы и системы. Механизм действия включает значитель ную потерю массы тела — МТ, истощение запасов жира и массы скелетных мышц. Потеря от 35 до 40% от исходной МТ счита

ется фатальной. Белки скелетных мышц и внутренних органов (печень, ЖКТ, почки

исердце) обычно истощаются пропорцио нально потере МТ. Прогрессирующая БЭН приводит к нарушению функции органов. Уменьшение синтеза белков сыворотки крови в печени приводит к резкому сни жению уровня циркулирующих белков. Снижаются сердечный выброс и сократи тельная способность миокарда. Согласно результатам вскрытия, при тяжелой БЭН развиваются миофибриллярная атрофия

иинтерстициальный отек сердца. Слабость и атрофия дыхательных

мышц приводят к нарушению респира торной функции. Характерны снижение жизненной емкости легких, частоты и ми нутного объема дыхания, нарушение му коцилиарного клиренса. Поражение ЖКТ проявляется атрофией слизистой оболоч ки и потерей ворсинок тонкой кишки, при водящих к синдрому мальабсорбции. Раз виваются панкреатическая и тонкоки шечная дисахаридазная недостаточность.

См. гл. 33 — “Заболевания тонкой кишки”.

К наиболее значительным патологичес ким изменениям в организме при БЭН от носится нарушение иммунной функции: снижаются число и функциональная спо собность Т лимфоцитов, отмечаются раз личные изменения свойств В лимфоцитов, гранулоцитов, активности комплемента, что проявляется плохим заживлением ран.

Клинические признаки и симптомы

Клинические симптомы маразма.

2Прогрессирующее похудение.

2Истощение подкожного жирового слоя и мышц.

2Апатия, раздражительность.

2Коричневые пятна пигментации на су хой, бледной, холодной коже.

2Ахлоргидрия и понос.

2Потеря либидо у мужчин, аменорея у

женщин.

Клинические симптомы квашиоркора.

2 Распространенные отеки (анасарка), асцит.

2Апатия, раздражительность.

2Пятнистые участки депигментации кожи.

2Истончение и обесцвечивание волос.

2Увеличение печени.

2Потеря либидо у мужчин, аменорея у женщин.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Для постановки диагноза, кроме оценки клинических симптомов рекомендуют проводить антропометрические и лабо раторные исследования.

С целью выявления и классифициро вания синдромов БЭН оценивают МТ путем определения индекса МТ (ИМТ) по формуле ИМТ = МТ (в кг): [рост (в м)]2. Если при маразме ИМТ соответст вует дефициту МТ, то при квашиорко ре ИМТ может находиться в пределах нормы или свидетельствовать об из бытке МТ. К факторам риска развития недостаточности питания относится потеря 10% от исходной МТ в течение 2—3 мес.

Измерение толщины кожно жировой складки над трицепсом (КЖСТ) позво ляет получить представление о разви тии жировой ткани в организме. Для ма разма характерны низкие значения КЖСТ, при квашиоркоре КЖСТ может соответствовать норме или превышать нормальные значения. Другим информа тивным антропометрическим показате лем служит окружность мышц плеча (ОМП), которую рассчитывают по фор муле: ОМП = ОП (в см) — 0,314 × КЖСТ

(в мм), где ОП — окружность плеча на уровне средней трети. ОМП позволяет оценивать состояние скелетных мышц, истощение массы которых может наблю даться при БЭН.

Оценку висцерального пула белков проводят путем определения уровня альбумина и трансферрина сыворотки крови. Уровень альбумина менее 3,5 г/дл

итрансферрина менее 200 мг/дл свиде тельствуют о белковой недостаточности

ислужит диагностическими критериями квашиоркора.

Для белковой недостаточности харак терно нарушение иммунитета, поэтому при оценке белкового питания рекомен дуется определение такого простого и информативного показателя, как абсо лютное число лимфоцитов. Кожная про ба с любым микробным антигеном, отра жающая гиперчувствительность замед ленного типа, может подтверждать им муносупрессию. Снижение абсолютного числа лимфоцитов менее 2000 в 1 мкл и кожная реактивность на бактериальные антигены менее 10 мм относятся к диа гностическим критериям белковой не достаточности.

Общие принципы лечения

Цели лечения:

2восполнение потерь белка, энергии и микроэлементов;

2коррекция нарушений водно электро литного баланса;

2борьба с инфекцией;

2предотвращение рецидивов и ослож нений БЭН.

Лечение БЭН — медленный процесс, при котором требуется большая осторож ность. В первую очередь усилия должны быть направлены на коррекцию наруше ний водно электролитного баланса, в ча

стности на восполнение потерь калия, магния, кальция, коррекцию кислотно основного равновесия (КОС) и на борьбу с инфекцией. На втором этапе лечения осу ществляют медленное восполнение запа сов белка, энергии и микроэлементов. Взрослые пациенты должны получать 1 г белка в составе 30 ккал на 1 кг МТ. Обяза тельно сопутствующее введение витами нов и минералов. Можно применять энте ральное или парентеральное питание, причем первое предпочтительнее. От вве дения жировых эмульсий и лактозы в первое время воздерживаются. В случае тяжелой БЭН питательные смеси можно назначать уже на этапе коррекции нару шений водно электролитного баланса. В течение всего периода лечения необходи мо осуществлять тщательное наблюдение за пациентами. В среднем организм мо жет усваивать 1,5 г/кг/сут белка в составе 40 ккал/кг/сут энергии. При пре вышении указанных норм могут наблю даться негативные последствия. Во время кормления циркулирующие калий, маг ний, фосфор и глюкоза двигаются внутрь клетки, что может приводить к снижению их уровня в сыворотке крови. Введение воды и натрия одновременно с углевода ми может увеличить нагрузку на сердце и вызвать резкое снижение сердечной дея тельности и развитие застойной сердеч ной недостаточности. К осложнениям эн терального питания относятся диарея и синдром мальабсорбции.

Отеки на фоне лечения — доброкачест венное состояние, которое следует диф ференцировать от застойной сердечной недостаточности. Нарушение реабсорб ции натрия в почках и слабая интеграция кожи и кровяных сосудов приводят к развитию отеков в отсутствие других признаков сердечной недостаточности. В такой ситуации пациента следует успо коить, придать возвышенное положение

областям отека и несколько уменьшить содержание натрия во вводимых раство рах. Диуретики малоэффективны и мо гут усугублять недостаточность электро литов, что служит противопоказанием к их применению.

Для профилактики и раннего выявле ния БЭН у пациентов, находящихся в стационаре, необходимы знания факто ров риска, ранних симптомов и призна ков этого состояния. При выявлении фак торов риска развития недостаточности питания необходимо проводить оценку статуса питания и осуществлять тща тельное наблюдение за динамикой МТ, потребностями в питательных веществах и их поступлением в течение всего пери ода нахождения пациентов в стационаре.

Среди причин БЭН обращают на себя внимание нарушения пищевого поведе ния, например при алкоголизме, когда пациенты в силу социальной деградации восполняют запасы энергии “пустыми алкогольными калориями”. Кроме того, в последние годы особое внимание уделя ется аномалиям пищевого поведения, ко торые наблюдаются при нервной анорек сии и нервной булимии.

Литература

1.Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И. Краткое руководство по гастроэн терологии. М.: М Вести, 2001; с. 348— 389.

2.Becker A.E., et al. Eating disorders. N. Engl. J. Med. 1999; 340: 1092.

3.Detsky A.S., Baker J.P., O`Rourke K., et al. What is subjective global assessment of nutrition status. JPEN. 1987; 11: 8—13.

4.Hall J.C.H., O`Quigley J., Giles G.R. Upper limb anthropometry: the value of measure ment variance studies. Am. J. Clin. Nutr. 1980; 33: 1846—8.

Нервная анорексия

Нервная анорексия — нарушение пище$ вого поведения, которое может приво$ дить к развитию тяжелой недостаточно$ сти питания и кахексии, и наблюдается преимущественно у лиц женского пола в юношеском и подростковом возрасте из материально обеспеченных семей.

вступление в мир взрослых с их пробле мами межличностных отношений, кото рые подростки наблюдают и сопережива ют в семье. Пациенты с нервной анорек сией отличаются безукоризненным пове дением и сильными личностными харак теристиками. Возможны скрытая де прессия и страх.

шительности и к эмоциональной ла бильности. При осмотре выявляют значительное истощение жировой ткани, сухость и шелушение кожи, усиление роста пушковых волос на спине и задней поверхности шеи. Ха рактерны низкий слабый пульс, арте риальная гипотония и нарушение то лерантности к холоду. При тяжелой недостаточности питания развивают ся аменорея, гипоальбуминемия, симптоматический несахарный диа бет, мышечная слабость и усталость вследствие потерь калия, возможна псевдоатрофия мозга с расширением внутреннего и наружного ликворных пространств, изменения электроэнце фалограммы (ЭЭГ) и повышение кон центрации гормонов роста в сыворотке крови. Низкая потребность в синтезе желчных кислот может приводить к гиперхолестеринемии.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика заболевания достаточно сложна, так как множество социальных

ипсихологических факторов способст вуют поддержанию “анорексического” поведения.

Для постановки диагноза кроме оценки типичных симптомов рекомендуют про водить антропометрические и лабора торные исследования с целью выявления

иклассифицирования синдромов недо статочности питания, а также исследо вание концентрации гормонов роста в сыворотке крови — с целью выявления задержки физиологического развития и исследование уровня лютеинизирующе го и фолликулостимулирующего гормо нов в плазме крови — с целью выявления нарушения репродуктивной функции у женщин.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят со следующими метаболическими и эн докринными заболеваниями:

2пангипопитуитаризм;

2аддисонова болезнь;

2гипертиреоидизм;

2сахарный диабет;

2болезнь Крона;

2целиакия;

2хронические инфекции;

2рак;

2туберкулез;

2лимфома;

2опухоль гипоталамуса.

Общие принципы лечения

Цели лечения:

2возобновление нормального питания;

2восстановление нормальной МТ;

2решение психологических проблем.

Вслучаях тяжелой недостаточности питания необходима госпитализация. При ведении пациентов опытными вра чами примерно в 2/3 случаев удается восстановить нормальную МТ и менстру ации. В 50% случаев значительные труд ности представляют психические расст ройства и устойчивость аномального пи щевого поведения. Наиболее часто у па циентов с нервной анорексией после ле чения наблюдается ожирение. От 2 до 6% пациентов умирают от осложнений забо левания или от суицидальных попыток.

Из большого числа методов лечения не доказано преимущество ни одного из них. Очень важной составляющей тера пии служат поддержка психолога и по стоянное участие медицинского персо нала. Целесообразно проводить ком плексную поведенческую и интенсив