Рациональная фармакотерапия. Том 04. Заболевания органов пищеварения. Ивашкин В.Т

4.D'Amico G, Pietrosi G, Tarantino I, Pagliaro L. Emergency sclerotherapy versus vasoac/ tive drugs for variceal bleeding in cirrhosis: a Cochrane meta/analysis. Gastro/ enterology. 2003, May;124(5): 1277—91.

5.Imperiale TF, Birgisson S. Somatostatin or octreotide compared with H2 antagonists and placebo in the management of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemor/ rhage: a meta/analysis. Ann. Intern. Med. 1997, Dec; 15;127(12):1062/71.

6.Freeman M.L. Value of stigmata in deci/ sion/making in gastrointestinal haemor/

rhage. Bailliere’s Сlin Gastroenterol. 2000;

3: 411—25.

7.Goetzsche PC. Somatostatin analogues for acute bleeding oesophageal varices (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2. 2003; Oxford: Update Software.

8.Harris A., Stebbing J. Handbook of gas/ trointestinal emergencies. London: Life Science Communications, 2002.

9.Rolhauser C., Fleischer D.E. Current status of endoscopic therapy for ulcer bleeding. Bailli/ ere’s Сlin Gastroenterol. 2000; 3: 391—410.

С возрастанием в популяции доли лиц пожилого и старческого возраста все большую актуальность имеет формирование дифференцированного меди цинского подхода к пациентам этих возрастных групп, в том числе страдающих заболеваниями ор ганов пищеварения. В главе представлены некото рые общие принципы ведения гериатрических па циентов, особенности течения и диагностики гаст роэнтерологических заболеваний в старческом воз расте. Особое внимание уделено аспектам фарма котерапии: наиболее оптимальному выбору ЛС в гериатрической практике, коррекции дозы, дикту емой возрастом пациента, предотвращению побоч ных эффектов ЛС.

Хорошо известно, что онкологические заболева ния являются второй ведущей причиной смерти по сле болезней сердечно сосудистой системы. При этом в индустриально развитых странах смерт ность от болезней сердца снижается, а от рака – возрастает. Как показывает статистика, смертность от рака органов пищеварения в 2 раза выше, чем от рака легких, и более чем в 5 раз выше, чем от рака молочной железы. При таких темпах роста опухоли органов пищеварения начинают выходить на лиди рующие место как причина смерти.

Ниже разобраны основные принципы ведения па циентов с онкологическими заболеваниями органов пищеварения. Особое внимание уделено адекватно му купированию боли, в котором решающее значе ние принадлежит фармакотерапии.

щие профилактики преждевременно го старения.

Изменения фармакокинетики и фармакодинамики у пожилых

Показано, что у пациентов пожилого и старческого возраста риск развития по бочных и токсических эффектов ЛС в два и более раза выше, чем у молодых. При этом, как правило, такие эффекты более серьезны и для их коррекции тре буются большие усилия. Пожилые при нимают в три раза больше ЛС, чем паци енты других возрастных групп, причем женщины — в два раза больше, чем мужчины. Ситуация осложняется тем, что пациенты путают ЛС, нарушают ре жим их приема. У 25% пожилых пациен тов развивается лекарственная болезнь. Следует иметь в виду, что основная

часть клинических испытаний ЛС охва$ тывала популяцию молодого и среднего возраста. Выработанные стандарты ле$ чения опасно автоматически перено$ сить на пожилых; требуется крайне ос$ торожный подбор вида и дозы ЛС, кон$ троль за их приемом.

Усвоение ЛС из желудочно кишечно го тракта (ЖКТ) с увеличением возраста изменяется под влиянием ряда физио логических изменений: снижения уров ня кислотности желудочного сока, кро вотока по мезентериальным артериям, уменьшения площади всасывающей по верхности, угнетения механизмов ак тивного транспорта, общей тенденции к снижению абсорбции. Эти особенности могут приводить к уменьшению концен трации в сыворотке крови ЛС, назначае мых перорально. Так как всасывание ЛС сопряжено с их диссоциацией, то в усло виях повышения рН внутрипросветного содержимого ЛС с кислыми свойствами

будут всасываться слабее, а с щелочны ми — более полно.

С другой стороны, снижение двига тельной активности ЖКТ обусловливает более полную абсорбцию, способствует повышению концентрации ЛС в сыво ротке крови.

Таким образом, у пожилых пациентов

трудно точно прогнозировать уровень перорально принимаемых ЛС в сыво$ ротке крови.

В процессе старения изменяется соот ношение мышечной и жировой ткани (об щее снижение массы тела с относитель ным возрастанием на 5—20% содержа ния жира в организме), а также сниже ние содержания воды. Это способствует возрастанию концентрации в сыворотке крови водорастворимых ЛС при приеме их в стандартных дозах (поскольку уменьшается объем их распределения) и понижению концентрации жирораство римых препаратов в тканях (поскольку их объем распределения возрастает).

У пожилых пациентов нередко наблю дается снижение уровня альбумина сы воротки крови, так что многие вещества, транспортируемые белками в кровотоке, приобретают большую активность и представляют большую опасность раз вития токсических эффектов.

Помимо этого, у пожилых в большин стве случаев снижается активность мик росомальных ферментов печени, участ вующих в окислении ЛС (в I фазе реак ций детоксикации); активность гидроли за, напротив, повышается. Скорость ре акций II фазы детоксикации (конъюга ция, ацетилирование) не изменяется. В связи с этим у многих ЛС удлиняется пе$ риод полураспада и замедляется кли$ ренс (например, аминопирин, диазепам, амобарбитал, пропранолол, парацета мол, хлордиазэпоксид). Курение и прием алкоголя в большей степени, чем у лю

дей молодого возраста, влияют на мета болизм ЛС.

Снижение функции почек — наиболее важный фактор, способствующий дли тельной циркуляции ЛС в сыворотке кро ви у пожилых лиц. Начиная с 30 летнего возраста, уровень почечного кровотока понижается на 1% в год (у пожилых он снижен на 30—40%). Это сопровождается уменьшением клиренса креатинина и мо чевины. Однако мышечная масса и про дукция креатинина с годами падают, в ре зультате чего его уровень в крови обычно остается в пределах нормы или лишь не значительно повышенным. Уровень оста точного азота также не увеличивается благодаря снижению потребления белка. Поэтому реальный клиренс креатинина

— наиболее надежный показатель спо

Рисунок 40.1 Номограмма для определе ния возрастной величины клиренса креа тинина в % от должной (соединить прямой линией показатели возраста и клиренса креа тинина, выраженного в мл/мин/1,73м2; на пе ресечении прямой со средней шкалой найти значение величины клиренса креатинина в % от должного)

собности почек к экскреции лекарствен ных веществ — необходимо оценивать по специальной номограмме (см. рис. 40.1).

Возрастные изменения головного мозга включают снижение резервных функ ций нервных процессов, повышение чув ствительности к некоторым ЛС, вследст вие чего, при повышении концентрации их в крови может отмечаться снижение когнитивной функции. Риск развития побочных эффектов у пожилых повыша ется как при взаимодействии психотроп ных ЛС различных групп, так и при их сочетании с ЛС, применяемыми по пово ду соматических заболеваний.

Необходимо объяснять пациентам и членам их семьи режим и цели лечения, внушать понимание высокой вероятнос ти развития побочных реакций и целесо образности начала подбора лечения с бо лее низкой дозы. Следует стремиться на значать необходимый минимум ЛС в оп тимальных лекарственных формах (пре параты с наименьшей кратностью при ема в течение суток). Необходимо разъ яснять правила приема ЛС. Например, не следует запивать молоком или щелоч ными минеральными водами препараты с энтеросолюбильной оболочкой (напри мер, ферментные препараты) во избежа ние преждевременного растворения обо лочки в просвете желудка.

Изменения пищеварительной системы у пожилых

В процессе старения отмечаются следу ющие изменения системы пищеварения.

Пищевод. Наблюдается удлинение пи щевода и его смещение от средней линии вследствие кифоза грудного отдела и рас ширения аорты, атрофия слизистой обо лочки с уменьшением числа секреторных клеток; в мышечном слое уменьшается

число мышечных клеток. В результате снижается тонус стенки и сфинктеров, внутрипищеводное давление, развивает ся гипомоторная дискинезия, в некоторых случаях — наклонность к эзофагоспазму.

Желудок. В результате сокращения площади капиллярного русла развива ется наклонность к гипоксии. Происхо дят атрофия нервного аппарата, дегене рация мышечных волокон. Снижается тонус желудка (в большей степени тела и антрального отдела). Перистальтичес кая активность в целом достоверно не изменяется.

Отмечается диффузное снижение ко личества трубчатых желез и секретор ных клеток. Нарушается выработка ней тральных мукополисахаридов. В глав ных клетках значительно уменьшается содержание пепсиновых гранул. В соста ве желудочного сока более выражено снижение содержания кислых компо нентов.

Доказано, что в пожилом возрасте ре генераторные способности слизистой оболочки сохранены, но нарушен про цесс дифференциации.

Поджелудочная железа. Наблюдается возрастная атрофия ацинусов (к 80 го дам их число снижается вдвое), одновре менно снижается объем секреции бикар бонатов и ферментов. В наименьшей сте пени снижается продукция амилазы, в большей — липазы. Вследствие сниже ния продукции желчи и энтерокиназы в двенадцатиперстной кишке нарушается процесс активации ферментов поджелу дочной железы, что усугубляет проявле ния внешнесекреторной недостаточнос$ ти поджелудочной железы.

Желчный пузырь. По мере старения развивается гипокинезия желчных пу тей, причиной которой являются фиб розные изменения мышечной ткани дна пузыря, деформация клапанного аппа

рата, снижение продукции холецистоки нина. Кроме того, нарушается концент рационная функция желчного пузыря, что способствует повышению литоген$ ных свойств желчи.

Печень. С увеличением возраста уменьшается масса органа, чаще выяв ляются признаки стеатоза. Изменение метаболических процессов выражается также в снижении гликогенобразую щей, антитоксической функции, сни жении активности микросомального окисления.

Кишечник. Возрастные изменения в кишечнике включают укорочение ворси нок и уменьшение слоя крипт, появление полей атрофии эпителия, уменьшение количества бокаловидных клеток (осо бенно в двенадцатиперстной кишке). В результате нарушаются пристеночное пищеварение и абсорбция пищевых ком понентов. Кроме того, отмечается ослаб ление двигательной функции толстой кишки, чему способствует снижение то нуса мышц брюшной стенки и таза. С вы сокой частотой выявляются дивертику лы толстой кишки. Отмечается также атеросклеротическое поражение арте рий кишечника.

В структуре заболеваний органов пи щеварения у лиц пожилого и старческо го возраста наиболее важное место зани мают такие расстройства как гастроэзо$

фагеальная рефлюксная болезнь

(ГЭРБ), язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, хроничес$

кий панкреатит, калькулезный холеци$ стит, висцеральный ишемический синд$ ром, хронические запоры, а также зло$ качественные опухоли толстой кишки, пищевода, желудка.

Частота ГЭРБ возрастает как след ствие недостаточности кардиального сфинктера и снижения пищеводного клиренса. Необходимо дифференци

ровать симптоматику этого заболева ния от проявлений ишемической бо лезни сердца (в случае поражения пи щевода ощущение жгучей боли за гру диной купируется приемом антацид ных ЛС). Схема лечения этого заболе вания у пожилых принципиально не отличается от таковой у лиц более мо лодого возраста.

При назначении антацидных ЛС преимущество следует отдавать невса сывающимся антацидам, содержащим в составе магний (с учетом возможнос ти возникновения запоров на фоне ле чения).

При выборе прокинетика метоклопра миду следует предпочесть домперидон, который практически не проникает че рез гематоэнцефалический барьер и не дает побочные эффекты в виде паркин соноподобной симптоматики. Препарат цизаприд в настоящее время не приме няется из за наличия серьезных карди альных побочных эффектов.

Принципы выбора антисекреторных препаратов см. ниже.

Язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки

Этиологические факторы язвенных по$

ражений желудка и двенадцатиперст$ ной кишки у пациентов пожилого и старческого возраста в целом соответст вуют таковым в более молодых группах. Однако по локализации преобладаю щим является поражение желудка (в пожилом возрасте язвы желудка выяв ляются в 1,7 раза чаще, в старческом — в 3 раза чаще, чем язвы двенадцатипер стной кишки, в то время как у лиц моло дого и среднего возраста это отношение составляет 1:4).

Гастродуоденальные язвы, впервые возникшие в возрасте старше 80 лет, в литературе не совсем корректно называ ются старческими. В патогенезе образо

вания язв у пожилых людей преоблада ющее значение имеет снижение защит ных факторов.

Вэтой связи также следует помнить о том, что риск развития гастропатии, обус$

ловленной приемом нестероидных про$ тивовоспалительных средств (НПВС), у пациентов пожилого и старческого возра ста существенно повышен.

Вдиагностике язвенного поражения у пожилых пациентов необходимо по мнить о нередко стертой и неопределен ной симптоматике; особое внимание сле дует уделить морфологической верифи кации (исключению язвенной формы ра ка желудка).

При выявлении у пациента инфекции

Helicobacter pylori показано проведение эрадикационной терапии по общеприня тым схемам. Однако следует учитывать повышенный риск развития диареи, ас социированной с приемом антибиотиков,

упациентов пожилого и старческого воз раста. Поэтому назначение антибиоти ков должно быть строго обоснованным и контролируемым.

Лечение язвенных поражений желуд ка и двенадцатиперстной кишки у паци ентов пожилого и старческого возраста должно быть направлено на повышение общих и местных защитных механизмов.

ЛС, используемые в качестве патоге нетической терапии, назначают изоли рованно или в комбинациях:

Антацидные ЛС. Их используют только в комбинации с другими ЛС. Целесооб разно назначение невсасывающихся ан тацидных ЛС, в составе которых содер жится гидроокись магния (с учетом воз можности возникновения запоров на фо не применения антацидов).

Антисекреторные ЛС.

2 ИПП: омепразол назначают внутрь

20—60 мг/сут в течение 2—4 недель, затем по 20—40 мг/сут в течение 4— 6 месяцев.

Для купирования болевого синдрома при меняют общепринятые обезболивающие ЛС (метамизол, парацетамол, промедол).

Для подавления секреции нежела тельно применять атропин и синтетичес кие атропиноподобные средства из за высокого риска развития побочных яв лений в старших возрастных группах. Допускается назначение платифиллина, поскольку препарат оказывает меньшее нежелательное влияние на секрецию желез и функцию сердечно сосудистой системы, а также пирензепина. Опти мальным является назначение блокато ров Н2 рецепторов или ИПП.

Для профилактики гнойных осложне ний с первых дней обострения назнача ют антибиотики широкого спектра дей ствия (цефалоспорины).

Ферментные препараты для лечения болевого синдрома и в качестве замести тельной терапии применяют по общим принципам.

Калькулезный холецистит

Особенностью обострения калькулезного холецистита у пожилых пациентов яв ляется наклонность к быстрому распро странению процесса с развитием флег моны, гангрены желчного пузыря. Одна ко симптомы нередко бывают стертыми.

Принципы ведения пациентов пожило го возраста, страдающих калькулезным холециститом, соответствуют таковым для более молодых пациентов.

Висцеральный ишемический синдром

Патогенетически связан с развитием атеросклероза мезентериальных арте рий и чревного ствола и проявляется но ющими болями в животе (чаще в около пупочной области, внизу живота) через 10—15 мин после приема пищи, наруше нием пищеварения, похуданием. В кон сервативном лечении этого заболевания

основное место уделяется соблюдению диеты, назначению нитратов и спазмо литиков.

Хронические запоры

Развитию запора у пациентов этой груп пе в значительной мере способствуют ги подинамия, алиментарные факторы (включающие дефекты жевательного аппарата), нейрогенные факторы (эмо циональные стрессы, депрессия), забо левания аноректальной зоны (геморрой, трещины заднего прохода, сфинктери ты), долихосигма, медикаментозные факторы (прием ганглиоблокаторов, хо линолитиков, седативных ЛС, транкви лизаторов, антацидных, мочегонных ЛС, длительный прием слабительных ЛС, препаратов кальция), нарушения водно электролитного баланса (при сердечной, почечной недостаточности, асците). Важно исключить наличие опухоли тол стой кишки как причину запора.

При лечении запора главным направ лением является соблюдение диеты: прием достаточного количества жидкос ти (воды и соков не менее 1,2—1,5 л/сут), утром натощак выпивать стакан холод ной воды; употребление блюд, богатых растительными пищевыми волокнами, органическими кислотами, поваренной солью, углекислотой (в отсутствие про тивопоказаний).

При неэффективности соблюдения ди еты возникает необходимость в назначе нии слабительных ЛС. Рекомендуется на чинать с небольших доз слабительных — ”наполнителей” для увеличения объема кишечного содержимого — морской капу сты, агар агара, пшеничных отрубей, се мени подорожника, метилцеллюлозы, а также “контактных” слабительных — глицериновых свечей. Лекарственную терапию рекомендуется сочетать с мас сажем живота, лечебной физкультурой.

Дивертикулярная болезнь

Принципы консервативного лечения не осложненной дивертикулярной болезни и хронического дивертикулита сводятся к устранению запоров, приему спазмо литических ЛС — мебеверина, дицетела, гиосцина бутилбромида (по показаниям).

При остром дивертикулите или обост рении хронического показаны госпита лизация, проведение дезинтоксикацион ной терапии, применение антибиотиков широкого спектра действия, эффектив ных против кишечной микрофлоры. На время обострения целесообразно соблю дение диеты № 4 или голодание с прове дением парентерального питания. Для купирования поноса показано назначе ние вяжущих средств.

Показаниями к экстренному хирургичес$ кому лечению являются признаки перфо рации, перитонита, острой непроходимости кишечника, тяжелого кишечного кровоте чения; отсроченное хирургическое лече$ ние показано при неэффективности кон сервативного лечения острого дивертику лита; плановое хирургическое лечение про водят при частичной непроходимости ки шечника, повторном тяжелом кровотече

нии, частых рецидивах дивертикулита, формировании свищей, абсцессах.

Литература

1.Вудли М., Уэлан А., ред. Терапевтический справочник Вашингтонского универси) тета. Пер с англ. М.: Практика, 1995.

2.Денисов И.Н., Кулаков В.И., Хаитов Р.М., гл. ред. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. М.: ГЭО) ТАР)МЕД, 2001.

3.Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапо) порт С.И. Краткое руководство по га) строэнтерологии. М.: М)Вести; 2001.

4.Котельников Г.П., Яковлев О.Г. Практиче) ская гериатрия: Руководство для врачей. Самара: Самарский Дом печати, 1995.

5.Fauci A.S., Braunwald E., Isselbacher K.J., et al., editors. In: Kasper D.L. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th ed. The McGraw)Hill Comp., 1998.

6.Herfindal Е.Т., Gourley D.R., editors. Textbook for therapeutics: drug and dis) ease management. 6th ed., Baltimore, USA: Williams & Wilkins, 1996.