Рациональная фармакотерапия. Том 04. Заболевания органов пищеварения. Ивашкин В.Т

Эпидемиология

На долю кровотечений из верхних отде лов ЖКТ приходится до 90% всех ЖКК. Их клиническая значимость обусловли вается еще и тем, что смертность при этих кровотечениях на протяжении по следних лет устойчиво сохраняется на уровне 10%.

туберкулезные и сифилитические язвы желудка, болезнь Менетрие, инородные тела желудка, опухоли поджелудочной железы (вирсунгоррагия), повреждения желчных протоков или разрыв сосудис тых образований печени (гемобилия), на рушения свертывающей системы крови (например, при фульминантной пече ночной недостаточности, тромбоцитопе нические состояния при остром лейкозе или цитостатической терапии) и др.

Этиология

Наиболее частыми причинами кровоте чений из верхних отделов ЖКТ являют ся язвенная болезнь (в 37—53% случаев), эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки (7—22%), эзофагит и пептические язвы пищевода (4—15%). У 70% пациен тов пожилого возраста, поступающих с острыми эрозивно язвенными ЖКК, по следние бывают обусловлены приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). В 3—4% случаев крово течения бывают вызваны доброкачест венными и злокачественными опухоля ми желудка и двенадцатиперстной киш ки, а примерно у 3% пациентов они ока зываются проявлением синдрома Мал лори—Вейсса — узких линейных над рывов слизистой оболочки кардиальной части, возникающих при тяжелой рвоте (например, у алкоголиков или при токси козе беременных).

Редкими причинами кровотечений из верхних отделов ЖКТ служат диспла зия сосудов желудка и двенадцатипер стной кишки, разрыв аневризмы аорты (чаще в двенадцатиперстную кишку),

Клинические признаки и симптомы

Ведущими клиническими проявления ми, или прямыми симптомами, кровоте чений из верхних отделов ЖКТ служат кровавая рвота — рвота кровью или рво та с примесью крови к рвотным массам (гематемезис) и/или черный дегтеобраз ный стул (мелена).

Кровавая рвота наблюдается, как пра вило, в тех случаях, когда объем крово потери превышает 500 мл, и обычно все гда сопровождается меленой. При высо ко расположенных источниках кровоте чения (например, пептическая язва пи щевода) кровавая рвота может развить ся и при относительно небольшом по объему кровотечении. Сочетание крова вой рвоты и мелены свидетельствует о большем объеме кровопотери, чем при изолированной мелене или только кро вавой рвоте .

Цвет рвотных масс определяется лока лизацией источника кровотечения и темпами его развития. Для артериально го пищеводного кровотечения характер

на рвота с примесью неизмененной крови к рвотным массам. При желудочном кро вотечении за счет образования хлорида гематина (продукта взаимодействия ге моглобина с соляной кислотой) рвотные массы приобретают вид кофейной гущи. У больных с гипо и ахлоргидрией (на пример, при раке желудка), а также про фузном желудочном кровотечении в рвотных массах возможна примесь алой крови.

Мелена часто сопутствует кровавой рвоте, но может возникать и без нее. Ме лена характерна для кровотечения из двенадцатиперстной кишки, однако мо жет наблюдаться и при высоко располо женных источниках кровотечения (на пример, язве желудка), если оно разви вается медленно. Как правило, мелена возникает через 8—12 ч после начала кровотечения, причем кровопотеря объ емом 50—80 мл может оказаться доста точной для появления мелены. При нео бильном кровотечении, а также при на клонности к задержке стула кал приоб ретает черную окраску, но остается оформленным.

К непрямым признакам, или общим симптомам, ЖКК относятся:

2общая слабость;

2головокружение;

2ощущение шума в ушах;

2мелькания “мушек” перед глазами;

2одышка;

2сердцебиение;

2тошнота;

2жажда.

Общие симптомы становятся более вы раженными при вертикальном положе нии (вставании, присаживании). Важно, что непрямые признаки ЖКК могут предшествовать появлению прямых симптомов или же выступать на перед ний план в клинической картине заболе вания.

О тяжести ЖКК в первые часы его развития судят по степени падения ар териального давления (АД), выраженно сти тахикардии и дефициту общего объ ема крови (ОЦК). Следует иметь в виду, что уровень гемоглобина и гематокрита при остром ЖКК начинает значительно снижаться лишь через несколько часов после его возникновения. Для приблизи тельной оценки дефицита ОЦК исполь зуют показатели шокового индекса, ко торый вычисляют по методу Альговера с помощью деления пульса на величину систолического АД. При индексе, равном 0,5, дефицит ОЦК составляет 15%, при 1,0 — 30%, при 2,0 — 70%.

Выделяют 3 степени тяжести острого ЖКК: I степень — с кровопотерей 1—1,5 л и дефицитом ОЦК до 20%, II степень — с кровопотерей 1,5—2,5 л и дефицитом ОЦК 20—40% и III степень — с кровопо терей более 2,5 л и дефицитом ОЦК 40— 70%.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

В диагностике кровотечений из верхних отделов ЖКТ помимо оценки клиничес ких симптомов помогает анамнез заболе вания (наличие в прошлом язвенной бо лезни, прием НПВС и др.). Наряду с кон тролем лабораторных показателей (уро вень гемоглобина, гематокрита, содер жания эритроцитов, тромбоцитов), опре делением необходимых параметров

свертываемости крови (уровень про тромбина, фибриногена, время кровоте чения и др.), а также группы крови, при меняют комплекс инструментальных методов для определения источника кровотечения.

При наличии у пациента кровавой рвоты и мелены прежде всего проводят

эзофагогастродуоденоскопию, которая

по 500 мл в каждой рассчитывают по формуле: n = 10 — Х (где Х — количе ство гемоглобина в г%). При наличии симптомов шока добавляют еще 4 дозы крови, а при возобновлении кровотече ния после его первоначальной останов ки — еще 2 дозы.

В тех случаях, когда источником ЖКК служит язвенная болезнь, диагностичес кую гастродуоденоскопию дополняют гемостатическими мероприятиями: эле ктрокоагуляцией, термокоагуляцией или лазерной коагуляцией, наложением скобок, эндоскопическим прошиванием, инъекциями адреналина, склерозирую щих ЛС, алкоголя. Дополнительно внут ривенно вводят блокаторы Н2 рецепто ров или ИПП.

АРанитидин в/в капельно или струйно 50 мг каждые 6—8 ч или

Омепразол в/в капельно 40 мг

Отсутствие эффекта от консерватив ной терапии служит показанием к хи рургическому лечению. В качестве аль тернативных способов лечения возмож но применение методов эндоваскуляр ной хирургии (эмболизация артерий, внутриартериальное введение вазо прессина).

Профилактика кровотечений из верх них отделов ЖКТ предполагает своевре менное выявление и лечение заболева ний, которые могут осложняться ЖКК (проведение антигеликобактерной тера пии у больных язвенной болезнью), стро гий учет показаний к применению ЛС, оказывающих неблагоприятное дейст вие на слизистую оболочку желудка, на значение мизопростола или блокаторов Н2 рецепторов пациентам, получающим НПВС, использование антацидных ЛС при высоком риске развития стрессовых язв (например, после нейрохирургичес ких операций).

Ошибки и необоснованные назначения

Ошибки чаще всего бывают связаны с несвоевременной диагностикой ЖКК. Это бывает в тех случаях, когда пря мые симптомы ЖКК (гематемезис, ме лена) какое то время отсутствуют, а на передний план в клинической картине выходят общие симптомы (резкое сни жение артериального давления, тахи кардия, головокружение, потеря со знания). Таким больным иногда оши бочно ставится диагноз острого ин фаркта миокарда, кардиогенного шока и др., соответственно назначается не адекватное лечение.

Оценка эффективности лечения

Одним из самых значительных изме нений в подходах к лечению пациентов с ЖКК явилось в последние годы огра ничение показаний к хирургическому лечению. Более 90% пациентов с язвен ными кровотечениями (в том числе 75% с рецидивами кровотечений) ус пешно лечатся консервативно (эндо скопически).

Прогноз

Несмотря на совершенствование мето дов лечения пациентов с ЖКК, смерт ность от ЖКК в последние десятилетия не снижается, что, главным образом, связано с увеличением возраста таких пациентов. Высокой (более 30% в течение первого года) остается частота повтор ных язвенных кровотечений. Правильно проведенная эрадикационная терапия по поводу инфекции Helicobacter pylori сни жает этот риск до 0—2%.

нина, электролитов, биохимических функ циональных печеночных проб, а в необхо димых случаях и газового состава крови.

При введении консервированной крови, плазмы и 5% раствора глюкозы следует стремитьсякподдержаниюуровнягемогло бина крови 100 г/л и показателей систоли ческого АД 90—100 мм рт. ст., избегая трансфузий слишком больших объемов жидкости,чтоможетусилитькровотечение.

Для профилактики возникновения или утяжеления печеночной энцефалопатии ограничивают прием белка до 40 г/сут, назначают лактулозу, неомицин.

АЛактулоза внутрь 30—50 мл сиро/ па 2—3 р/сут или

Лактулоза ректально 300 мл сиро/ па в виде клизм (разведя в 700 мл во/ ды) или Неомицин 1 г 4 р/сут

Для предупреждения стрессовых яз венных кровотечений внутривенно вво дят ранитидин или фамотидин.

Ранитидин в/в 50 мг каждые 8 ч

А или

Фамотидин в/в 20 мг каждые 8 ч

Для остановки кровотечения применя ют сосудосуживающие препараты (вазо прессин, соматостатин, октреотид).

Октреотид более эффективен в оста новке кровотечения из варикозно рас ширенных вен пищевода по сравнению с вазопрессином и терлипрессином (Corley DA, et al, 2001). При применении сомас татина и его синтетических аналогов уменьшается необходимость в гемотран сфузиях и сокращается количество па циентов с неэффективным первичным гемостазом (G tzsche PC. 2003автор, год).

АОктреотид в/в непрерывная инфу/ зия 25мкг/ч

АВазопрессин* в/в 20 ЕД на 100 мл 5% раствора глюкозы, после чего

переходят на медленное вливание препарата, вводя его в течение 4— 24 ч со скоростью 20 ЕД/ч до пол/ ной остановки кровотечения

Комбинация вазопрессина с глицерил тринитратом позволяет уменьшить вы раженность системных побочных эф фектов вазопрессина (триглицил вазо прессин).

АТриглицил/вазопрессин* болюсная инъекция 2 мг, затем по 1 мг каж/

дые 6 ч

При небольшом кровотечении и ста бильных показателях гемодинамики по казана эндоскопическая склерозирую щая терапия. Пара или интравазальное введение склерозирующих ЛС (полидо канол или этоксисклерол) способствует остановке кровотечения из варикозно расширенных вен более чем у 90% паци ентов. Склеротерапия не превосходит по своей эффективности сосудосуживаю щие препараты в отношении профилак тики повторных кровотечений, необходи мости гемотрансфузии и предотвраще ния летального исхода. Кроме того, она чаще вызывает побочные явления, чем сомастатин и его аналоги (октреотид и другие). Поэтому применение склероте рапии рекомендуется только в случае не удачи лекарственной терапии ( D'Amico G, et al 2003). В тяжелых случаях воз можно также применение октреотида в комбинации со склеротерапией. Для кон троля полноты гемостаза целесообразна установка желудочного зонда. Эффек тивным методом остановки кровотече ния является также эндоскопическое лигирование варикозных узлов.

При тяжелом кровотечении, когда про ведение склерозирующей терапии ока

зывается невозможным из за плохой ви димости, применяют баллонную тампо наду узлов с использованием зонда Сенг стейкена—Блейкмора или (при локали зации варикозно расширенных вен в фундальном отделе желудка) зонда Линтона—Нахласса. Зонд вводят на срок не более 12—24 ч. Его применение позво ляет достичь желаемого эффекта у боль шинства пациентов, хотя у некоторых из них после удаления зонда возможно во зобновление кровотечения.

Невозможность остановки кровотече ния, его быстрые рецидивы после перво начального гемостаза, а также необходи мость применения больших доз консер вированной крови (более 6 доз в течение 24 ч) служат показаниями к хирургичес кому лечению. При циррозах печени классов А и В по Child—Pugh предпо чтение отдают шунтирующим операци ям, при циррозе класса С — транссекции пищевода.

Летальность при кровотечениях из ва рикозных узлов во многом зависит от функционального состояния печени и при циррозе класса С по Чайльду дости гает 50%.

Профилактика кровотечений из вари козно расширенных вен пищевода за ключается в своевременном проведении шунтирующей операции, или склерози рующей терапии, снижающих риск воз никновения кровотечений. Медикамен тозная профилактика предполагает дли тельное применение небольших доз β блокаторов, снижающих давление в портальной системе.

Действие Сандостатина (октреоти да) при кровотечениях из разных отделов ЖКТ было изучено в боль шом количестве клинических ис следований. В мета анализах, опуб ликованных в последние годы, пока зано, что по сравнению с вазопрес

сином и терлипрессином октреотид способствует значительно лучшему контролю кровотечения из варьи козно расширенных вен пищевода, не уступает по эффективности склеротерапии, при этом значи тельно превосходя ее по безопасно сти (Gastroenterology. 2001 Mar; 120(4):946—54; Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD000193). У па циентов с сильным кровотечением или шоком октреотид можно комби нировать со склеротерапией. Еще в одном мета анализе (Ann Intern Med. 1997 Dec 15;127(12):1062 71), включавшем 14 клинических иссле дований, показана эффективность октреотида при острых язвенных кровотечениях из верхних отделов ЖКТ, не связанных с варьикозным расширением вен, в связи с чем его рекомендуют в качестве дополни тельного лечения перед эндоскопи ей или основного в случае, когда эн доскопия неуспешна, противопока зана или недоступна.

Ошибки и необоснованные назначения

Ошибки в распознавании кровотечений из варикозно расширенных вен пищево да чаще всего бывают связаны с непра вильной интерпретацией причин ЖКК при циррозе печени, которые в ряде слу чаев могут быть обусловлены эрозивно язвенными поражениями слизистой обо лочки желудка в рамках портальной гас тропатии, синдромом Маллори—Вейсса, ректальными кровотечениями из гемор роидальных вен. Предупреждению по добных ошибок помогает обязательное проведение эзофагогастродуоденоскопии.

Прогноз

Неблагоприятный прогноз при кровотече ниях из варикозно расширенных вен пи щевода связан не только с высоким риском их рецидивирования, но и с опасностью

возникновения осложнений, к числу кото рых относятся инфекционные поражения, нарастание симптомов печеночной энцефа лопатии, появление или нарастание асци та, присоединение гепаторенального синд рома. Каждое из этих осложнений снижает показатели выживания пациентов.

Этиология

Причинами кровотечений из тонкой и толстой кишки могут служить воспали тельные заболевания кишечника (неспе цифический язвенный колит, болезнь Крона), опухоли тонкой (например, лим фомы) и толстой кишки (колоректальный рак, аденомы), ишемический колит, ди вертикулез кишечника, геморрой и тре щины заднего прохода, кавернозные ге мангиомы и телеангиоэктазии слизистой оболочки тонкой кишки (болезнь Ран дю—Вебера—Ослера), аорто тонкоки шечные свищи, дивертикул подвздош ной кишки, или дивертикул Меккеля (у лиц молодого возраста). Кишечное крово течение может также возникнуть у спортсменов во время бега на марафон ские дистанции.

Клинические признаки и симптомы

Клинические проявления кишечных кровотечений нередко бывают умеренно выраженными и часто не сопровождают ся общими симптомами (например, рез ким снижением АД). Иногда больные со общают о периодически возникающих у них кишечных кровотечениях лишь при тщательном расспросе. Следы крови на туалетной бумаге или капли крови, вы

деляющиеся при акте дефекации, на блюдаются, как правило, в тех случаях, когда причина кровопотери связана с по ражением прямой кишки. Темно красная кровь, часто смешанная с калом, обычно свидетельствует о локализации источни ка кровотечения проксимальнее сигмо видной кишки. При скрытых кишечных кровотечениях окраска кала вообще не претерпевает никаких изменений.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Кровоточащий геморрой или рак прямой кишки, вызвавшие кровотечение, могут быть диагностированы уже при пальце вом ректальном исследовании, которое в необходимых случаях дополняется ректо романоскопией и высокой колоноскопией. Правильно и своевременно примененные эндоскопические методы позволяют обна ружить источник кишечного кровотече ния почти у 90% пациентов. Современная эндоскопическая техника позволяет де тально осмотреть не только толстую киш ку, но и различные отделы тонкой кишки на достаточно протяженном участке.

Если при использовании эндоскопиче ских методов источник кишечного кро вотечения установить не удается, при меняют селективную ангиографию и сцинтиграфию, позволяющие выявить,

например, ангиодисплазии и телеанги эктазии слизистой оболочки тонкой кишки. При ангиографии обнаружива ется поступление контрастной массы в просвет кишечника, причем исследова ние дает обычно положительные ре зультаты в тех случаях, когда объем кровопотери превышает 0,5 мл/мин. При сцинтиграфии, проводимой с ме ченными 99mТс эритроцитами или ме ченными 111In тромбоцитами, регистри руют выведение радиоактивных изото пов через ЖКТ. Этот метод дает поло жительные результаты при кровопоте ри более 0,05 мл/мин. Опухоли тонкой и толстой кишки могут быть распознаны также при рентгенологическом иссле довании (в том числе с применением двойного контрастирования).

Диагноз скрытых ЖКК ставят только при обнаружении положительной реак ции на скрытую кровь в кале. Тесты для выявления скрытой крови в кале широко используются в настоящее время при скрининговых обследованиях, проводи мых с целью раннего распознавания ко лоректального рака.

Общие принципы лечения

В 80% случаев острые кишечные крово течения останавливаются самопроиз вольно. В необходимых случаях (напри мер, при наличии кровоточащих полипов или участков ангиодисплазии) во время эндоскопического исследования приме няют электрокоагуляцию или лазерную коагуляцию. При продолжающемся ки шечном кровотечении ставят вопрос о проведении операции (сегментарной ре зекции или гемиколэктомии).

Профилактика кровотечений из тон кой и толстой кишки сводится к своевре менному выявлению и лечению заболе ваний (полипы, злокачественные опухо

ли, геморрой и др.), являющихся причи ной их развития.

Ошибки и необоснованные назначения

Ошибки в диагностике острых кишечных кровотечений чаще всего обусловлены неправильной интерпретацией их источ ника Так, выявление наружного гемор роя при ректальном исследовании не ис ключает наличия другого заболевания, являющегося причиной кровотечения (например, опухоли). Тщательное обсле дование пациента с обязательной полной колоноскопией позволяет избежать по добных ошибок.

Прогноз

Прогноз при кишечных кровотечениях зависит от заболевания, которое послу жило причиной их возникновения, свое временности его диагностики и лечения.

Литература

1.Федоров Е.Д., Михалев А.И., Орлов С.Ю., Тимофеев М.Е., Чернякевич П.Л., Плахов Р.В. Эндоскопическая диагнос/ тика и остановка острых гастродуо/ денальных кровотечений и прогнози/ рование риска их рецидивов. Рос. жур/ нал. гастроэнтерол., гепатол., коло/ проктол. 2002; 1: 9—18.

2.Bohnacker S., Sriram P.V.J., Soehendra N. The role of endoscopic therapy in the treat/ ment of bleeding varices. Bailliere’s Сlin Gastroenterol. 2000; 3: 477—94.

3.Corley DA, Cello JP, Adkisson W, Ko WF, Kerlikowske K. Octreotide for acute esopha/ geal variceal bleeding: a meta/analysis. Gastroenterology. 2001, Mar.;1 20(4): 946—54.