Рациональная фармакотерапия. Том 04. Заболевания органов пищеварения. Ивашкин В.Т

2 цитотоксинов, вызывающих гибель клеток хозяина;

2 энтеротоксинов, действующих на ме ханизмы ионного обмена в энтероцитах.

Преобладание одного из факторов ви рулентности определяет патогенез забо левания. Острые бактериальные инфек ции можно условно разделить на две большие группы: токсигенного типа, при котором основную роль в патогенезе иг рает энтеротоксин, и инвазивного типа, при котором главным является проник новение бактерии внутрь клетки.

Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина в значительной степени зависит от типа возбудителя, локализации инфекционного процесса, а также общего состояния пациента. Наря ду с неспецифическими симптомами, та кими как тошнота, рвота, повышение температуры тела при поражении тон кой кишки развивается диарея, как пра вило, большого объема зловонным сту лом зеленоватого цвета. Примесь крови возможна при инвазивном характере ин фекции, как правило, с поражением тол стой кишки.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Сделать предположение об инфекцион ной природе развившейся у пациента диареи позволяет подробный сбор анам неза, в частности эпидемиологического. К факторам риска заражения кишечной инфекцией относится недавнее путеше ствие (так называемая диарея путешест венников), причиной которой в большин стве случаев становится ETEC. Помимо

этого причиной развития диареи во вре мя или после путешествий могут послу жить экзотические возбудители.

Фактами, которые должны насторо жить врача, являются употребление нео бычных продуктов, в особенности мор ской рыбы (которая часто не подвергает ся горячей обработке), посещение мест общественного питания, банкетов и пик ников. Следует иметь в виду, что гомо сексуалисты также подвержены более частому развитию кишечных инфекций, причем вызванных нестандартным воз будителем (Treponema pallidum и Neis% seria gonorrhoeae, Chlamydia spp., Herpes zoster). У пациентов данного контингента часто развивается характерный проктит, получивший название “синдром кишки гомосексуалиста”. При развитии диареи

упациентов этой же группы, наряду с наркоманами, всегда нужно помнить о возможности развития оппортунистиче ской инфекции в рамках СПИДа на фоне ВИЧ инфекции.

Пребывание в стационаре и использо вание антибиотиков являются предо пределяющими факторами для разви тия ассоциированной с приемом анти биотиков диареи, вызванной Clostridi% um difficile.

Наличие диареи, лихорадки и крови в кале должно всегда настораживать вра ча. Такие кишечные инфекции чаще все го вызываются инвазивными микроор ганизмами, локализуются преимущест венно в толстой и прямой кишке, что обусловливает не столько увеличение

объема каловых масс, сколько измене ние частоты и характера дефекации. В данном случае логично предположить

упациента инфекцию, вызванную штам мами Shigella spp., Campylobacter jejuni, Yersinia spp. и определенными штамма ми Salmonella spp.

Диарея без повышения температуры тела и появления крови в каловых массах

вызывается неинвазивными микроорга низмами, выделяющими токсины. Так как в этом случае поражаются преиму щественно верхние отделы ЖКТ, то для клинической картины характерны значи тельная потеря жидкости, водянистый стул большого объема. Возможны также гастроэнтеритические варианты, сопро вождающиеся тошнотой и рвотой. Наибо лее частыми возбудителями подобного рода инфекций становится ETEC, Staphy% lococcus spp., а также один из самых опас ных — Vibrio cholerae. Возможности для подтверждения диагноза в данном случае крайне ограничены, общий анализ кала подтверждает отсутствие воспалитель ного и инвазивного процесса.

Дифференциальный диагноз

Крайне сложно отличить возникновение или обострение хронических воспали тельных заболеваний кишечника от ин фекционного поражения кишки, поэтому некоторые клиницисты советуют прак тически при любом обострении НЯК или болезни Крона проводить дифференци альную диагностику с кишечными ин фекциями.

Общие принципы лечения

Главным принципом лечения диареи яв ляется регидратация — возмещение по терянного объема жидкости. При недо ступности промышленно приготовленных растворов можно рекомендовать больным использование растворов собственного приготовления (8 чайных ложек сахара, 1 чайная ложка столовой соли, сок 2 апель синов или грейпфрутов и вода до 1 л, при нимать по стакану каждый час). Кроме того, пациенту рекомендуют воздержать ся от обильного приема пищи, не употреб

лять продукты, усиливающие перисталь тику, в частности молоко и кофе. В каче стве симптоматического средства воз можно применение препаратов, замедля ющих двигательную активность ЖКТ, — лоперамида. Однако прием лоперамида противопоказан при высокой температу ре тела, наличии крови и лейкоцитов в ка ле, т.е. при подозрении на инвазивный ха рактер инфекционного агента. Показания к применению антибиотиков при кишеч ных инфекциях ограничиваются приме нением лишь у пациентов следующих ка тегорий: кишечная инфекция, вызванная инвазивными бактериями, в особенности

упациентов с ослабленным иммунитетом,

улиц пожилого возраста, при тяжелом соматическом состоянии, а также у паци ентов с искусственными клапанами серд ца и при персистирующей паразитарной инфекции. Больным с нормальным, не из мененным иммунитетом антибиотики на значают лишь в случае тяжелой или за тяжной диареи.

Препаратами выбора для эмпиричес кого лечения являются фторхинолоны

(ципрофлоксацин, норфлоксацин), кото рые применяют на протяжении одного или трех дней. Однако если бактериоло гические или эпидемиологические дан ные позволяют врачу сделать предполо жение о конкретном возбудителе, реко мендованы следующие схемы лечения.

При шигеллезе

CЦипрофлоксацин внутрь 500 мг 2 р/сут, курс 3 дня

ПРИ паратифозной инфекции

CЦипрофлоксацин внутрь 500 мг 2 р/сут, курс 3 дня или

Амоксициллин внутрь 750 мг 4 р/сут, курс 14 дней или Ко%тримоксазол внутрь 960 мг 2 р/сут, курс 14 дней

При других сальмонеллезах

CЦипрофлоксацин внутрь 500 мг 2 р/сут, курс 3 дня или

Амоксициллин внутрь 750 мг 4 р/сут, курс 14 дней или Ко%тримоксазол внутрь 960 мг 2 р/сут, курс 14 дней

При камбилобактериозе

CЭритромицин внутрь 250 мг 4 р/сут, курс 5 дней или

Кларитромицин внутрь 250 мг 4 р/сут, курс 5 дней

При иерсиниозе

CДоксициклин внутрь 200 мг 1 р/сут 1%й день, затем 100 мг

1 р/сут 4 дня или Ко%тримоксазол внутрь 960 мг 2 р/сут, курс 5 дней

или

Ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 р/сут, курс 3 дня

Длительность антибактериальной те рапии зависит в большой степени от кли нической картины заболевания.

Ошибки и необоснованные назначения

Антибактериальная терапия показана при холере, шигеллезе, сальмонеллезе

(возбудитель S.(para)typhi) и в случаях диареи с половым путем заражения (го норея, сифилис, хламидиоз, простой герпес). Даже если диарея вызвана

Salmonella spp. (не S.(para)typhi), Cam% pylobacter jejuni, Yersinia spp., E. coli

O157:H7, антибиотики назначают лишь при тяжелом ее течении. При диарее легкой и средней степени тяжести не

требуются антибактериальные препа раты, которые не сокращают ни сроки диареи, ни сроки выделения возбудите ля в кале.

Прогноз

Прогноз зависит от общего состояния па циента и возбудителя диареи.

Литература

1.Aranda%Michel J., Giannella R.A. Acute diarrhea: a practical review. Am. J. Med. 1999; 106:670—6.

2.DuPont H.L., et al. Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. Am. J. Gastro. 1997; 92: 1962—75.

3.McFarland L.V., Surawicz C.M., Stamm W.E. Risk factors for C. difficile carriage and C. difficile associated diarrhea in a cohort of hospitalized patients. J. Infect. Dis. 1990; 162: 678—4.

4.Kelly C.P., LaMont J.T. Clostridium dif% ficile infection. An. Rev. Med. 1998; 49: 375—90.

Запор

Указатель описаний ЛС

Препараты, содержащие желчь:

Лиофилизированная желчь

Запор — состояние, проявляющееся урежением ак тов дефекации до двух раз в неделю или менее и (или) выделением твердых каловых масс, сопровож дающееся ощущением напряжения при дефекации.

Запор также характеризуется уменьшением су точной массы кала, хотя этот показатель весьма различается в зависимости от социально экономи ческих и региональных условий. В разных популя циях населения существенно различается и нор мальный ритм дефекации. Согласно данным эпиде миологических исследований, в развитых странах хроническими запорами страдают до 40% населе ния, причем их частота существенно возрастает в старших возрастных группах.

Этиология и патогенез

Важнейшее значение для правильного понимания характера запора у конкретного пациента имеет выяснение его причины. Условно причины запора можно разделить на три группы.

Частые причины запора.

2Диета с низким содержанием растительных во локон.

2Пожилой возраст.

2Низкая двигательная активность.

2Беременность.

Менее частые причины запора.

2 Заболевания аноректальной зоны (стриктуры, выпадение слизистой оболочки, трещины и т.д.).

2Прием определенных ЛС (алюмосодержащие ан тациды, препараты железа, антихолинергичес кие препараты, опиаты и т. д.).

2Непроходимость кишечника (опухоль, псевдооб струкция).

2Нейрогенная анорексия.

Редко встречающиеся причины запора.

2Метаболические и эндокринные нарушения (ги потиреоз, гипокалиемия, гиперкальциемия, пор фирия, отравление свинцом и т. д.).

2 Неврологические нарушения (цереб ральные заболевания, поражение спинного мозга, вегетативная нейропа тия, миопатия и т. д.)

2 Склеродермия.

Важнейшее значение в природе запо ров имеют нарушения нормальной пе ристальтики кишки. К запору приводят как снижение активности пропульсив ных сокращений гладких мышц кишки, так и неупорядоченная избыточная ак тивность ее локальных сегментов. Опре деленное значение имеет и снижение чувствительности рецепторного аппа рата кишки, приводящее к ее растяже нию и нарушению нормального прохож дения каловых масс. Вследствие нару шенного пассажа длительный контакт кала и слизистой оболочки толстой кишки сопровождается дегидратацией и уплотнением кишечного содержимого, что также ухудшает возможности его транзита.

Клинические признаки и симптомы

Основными клиническими проявления ми хронического функционального за пора являются следующие симптомы (либо их сочетание), проявляющиеся в течение по крайней мере 12 недель, не прерывно или дискретно (Римские кри

терии II):

2 Затруднение при более 1/4 дефека ций.

2Вздутие живота или твердый кал при более 1/4 дефекаций.

2Чувство незавершенности эвакуации при более 1/4 дефекаций.

2Мануальная помощь при осуществле нии более 1/4 дефекаций (“пальцевая” эвакуация).

2Менее 3 дефекаций в неделю.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Первичный сбор анамнеза.

2Исключение наиболее частой причи ны: недостаточного количества пище вых волокон в рационе.

2Исключение влияния приема ЛС (ан тагонисты кальция, опиаты и т. д.).

2Выявление “симптомов тревоги”(поте ря массы тела, наличие крови в кале).

Клиническое обследование включает.

2Пальпацию брюшной полости (опухо ли кишки).

2Ректальное исследование (геморрой, выпадение слизистой оболочки пря мой кишки, трещины прямой кишки, анальная опухоль).

Лабораторно инструментальные ис следования.

2 Развернутый клинический анализ крови, анализ кала для выявления скрытой крови (выявление “симпто мов тревоги“: анемия, увеличение СОЭ, положительная реакция Вебера).

2При необходимости — биохимические анализы крови и определение уровня гормонов в крови (исключение гипер кальциемии, гипокалиемии, гипотире оза и т. д.).

При недавно возникшем запоре (менее 6 мес), при возрасте пациента старше 40 лет, наличии “симптомов тревоги” про водят следующие инструментальные ис следования.

2 Ректороманоскопия (внутренний ге моррой, трещина заднего прохода, свищи, опухоль прямой кишки и т. д.).

2 Колоно или ирригоскопия (исключе ние дивертикулов, опухолей и других изменений более проксимальных от делов толстой кишки).

2В отсутствие изменений толстой киш ки — рентгеновское исследование тон кой кишки (болезнь Крона, дивертику лы, опухоли и т. д.).

2При показаниях для оценки состояния других органов брюшной полости: проведение УЗИ, КТ, ЭГДС.

Редко назначаемые (при затруднении в диагностике) исследования.

2Исследование двигательной функции толстой кишки (при инертной толстой кишке).

2Ректальная манометрия (при наруше ниях дефекации).

Дифференциальный диагноз

Важнейшей задачей является своевре менное исключение органической при чины заболевания, прежде всего опухо ли кишки. Клинические проявления, ха рактерные для функциональных запо ров, могут маскировать течение воспали тельных заболеваний кишки, диверти кулеза.

Требуется исключение патологичес ких изменений других органов и систем (почечная недостаточность, гипотиреоз и т.д.). При “симптомах тревоги” (ректаль ные кровотечения, анемия, лихорадка, потеря массы тела) необходимо немед ленное и подробное клиническое обсле дование пациента.

Общие принципы лечения

Лечение запора основывается на устра нении вызывающей его причины. При запоре, возникающем вследствие забо леваний кишки и системных заболевани ях, назначают соответствующее лече ние. При функциональном запоре важ нейшем принципом лечения пациентов

является изменение их привычек пита ния — увеличение приема пищевых во локон и потребления жидкости до 1,5—2 л в сутки. Необходимо учитывать, что увеличение содержания пищевых воло кон в рационе (особенно у пожилых лю дей) во избежании развития метеоризма следует проводить постепенно.

В качестве источника пищевых воло кон наиболее целесообразно использова ние пшеничных отрубей, которые жела тельно добавлять в кашу или суп. Отру би предпочтительно должны быть грубо го помола. Употребление хлеба из муки грубого помола, фруктов и овощей, со держащих большое количество клетчат ки, также необходимо.

Кроме изменения характера питания пациенты, страдающие запором, должны избегать малоподвижного образа жизни, длительного сидения. Пациенту следует объяснить, что для дефекации желатель но установить определенное время и из бегать чрезмерного растяжения кишки, не игнорируя позывы на дефекацию; вредно и длительно тужиться, находясь долгое время в туалете. Очень важно убе дить пациента отказаться от бессистем ного приема слабительных ЛС и частой постановки очистительных клизм.

При плохой переносимости отрубей и других растительных волокон, при функциональных запорах возможно длительное применение слабительных ЛС, вызывающих увеличение объема ка ловых масс.

CPlantaginis ovatae semen внутрь10 г 2—3 р/сут или

Морская капуста внутрь Ѕ — 1 чайная ложка 1 р/сут

Длительное время можно принимать лактулозу — слабительное ЛС с осмоти ческим действием. Синтетический диса харид, не гидролизующийся в тонкой

кишке, поступает в толстую кишку, где под воздействием микробной флоры рас щепляется с образованием низкомолеку лярных органических кислот, что приво дит к снижению pH кишечной среды. По мимо увеличения осмотического давле ния ЛС способствует увеличению объема каловых масс.

А Лактулозар/сут внутрь 20 мл 2—3

Хорошо зарекомендовал себя при ле чении функциональных запоров пре парат макроголь. Попадая в кишку, ма кроголь 4000 за счет образования водо родных связей с молекулами воды вы зывает увеличение объема каловых масс, а также их разжижение. При этом ЛС, обладая большой молекуляр ной массой, не всасывается и не мета болизируется. К достоинствам препа рата относятся отсутствие привыкания к его действию и способность восста новления естественных позывов к де фекации.

АМакроголь внутрь 10—20 г/сут, растворив в воде

Солевые осмотические слабительные (магния сульфат, натрия сульфат) должны применяться лишь кратковре менно для подготовки к исследованию толстой кишки, в противном случае они могут вызвать выраженные электролит ные нарушения, тяжелые диспепсичес кие проявления.

CМагния сульфат внутрь 30 г, рас% творив в теплой воде ( для подго%

товки к ирригоскопии)

Не следует так же длительно приме нять растительные слабительные ЛС раздражающего действия — антрагли

козиды (производные сенны, ревеня,

крушины). Вещества, образующиеся из их главного действующего компо нента эмодина, воздействуют на окон чания нервных волокон, контролирую щих тоническую и сократительную функции кишки. При длительном при менении эти ЛС способны вызывать крайне нежелательные последствия — от формирования инертной толстой кишки и более частого развития аллер гических реакций до повышенного рис ка развития рака толстой кишки. Одна ко кратковременное применение этих препаратов (например, в послеопера ционный период) может быть оправ данным.

CМасло касторовое внутрь 25 мл на прием или

Сенны листья внутрь 30—60 мг 1 р/сут на ночь

Слабительные ЛС, размягчающие ка ловые массы, можно принимать лишь ог раниченное время (с учетом их отрица тельного воздействия на всасывание и метаболизм витаминов, а также возмож ное развитие нарушений водно электро литного баланса).

CГлицерол 1 свеча 1 р/сут

Поскольку энкефалины естественно го происхождения играют важную роль в нормальном регулировании двига тельной функции пищеварительного тракта, использование синтетического энкефалинергического агониста три мебутина у пациентов с функциональ ным запором может оказаться эффек тивным.

АТримебутин внутрь 100 мг 3 р/сут, 3—4 нед

При гипомоторной дискинезии толстой кишки хороший эффект могут оказать прокинетики — метоклопрамид.

АМетоклопрамид внутрь 10 мг 3 р/сут, 2 нед

Агонист 5HT4 рецепторов серотонина тегасерод приводит к усилению секре ции и двигательной функции кишки.

А Тегасерод4 нед внутрь 6 мг 2 р/сут, 3—

При функциональных запорах эффек тивными могут оказаться ЛС, дающие желчегонный эффект и содержащие желчные кислоты (за счет усиления секре торной и двигательной активности ЖКТ).

CЛиофилизированная желчь внутрь 20 мг 3 р/сут (после еды)

Литература

1.Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапо% порт С.И., ред. Краткое руководство по гастроэнтерологоии. М.: М%Вести, 2001.

2.Ивашкин В.Т., Рапопорт С.И. Гастро% энтерология (справочник). М.: Русский врач, 1998.

3.Camilleri M. Clinical subgroups of chronic constipation. Ital J Gastroenterol Hepatol. 1999; 31 Suppl 3: 253—4.

4.Read N.W. The relationships between colonic motility and transport. Scand. J. Gastroenterol. 1984; 19: 35—42.

5.Sounders D.R., Sillery J., Rachmilewitz D. Effect of bisacodyl on the structure and function of rodent and human intestine. Gastroenterology. 1977; 72: 849—56.

6.Shiller L.R. Review article: the therapy of constipation. Aliment Pharmacol Ther. 2001; 6: 749—63.