Рациональная фармакотерапия. Том 04. Заболевания органов пищеварения. Ивашкин В.Т

Геморрой

Указатель описаний ЛС

Антисептические ЛС:

калия перманганат

Венотонизирующие и ангиопротективные ЛС:

микронизированная флавоноидная фракция диосмина и гесперидина

Комбинированные ЛС для местного применения:

акулы печени масло/ бензокаин

Bactillus штамм IP 5832

Бактисубтил 742 Bifidobacterium breve,

Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus casei Lactococcus lactis subsp. cremoris, Lactococcus lactis subsp. diacetilactis, Leuconostoc cremoris, Streptococcus thermophilus

Противовоспалительные и репаративные ЛС:

Escherichia coli клеточной оболочки экстракт/гидрокортизон/вазелин/ ланолин/фенол

*Plantaginis ovatae semen — гидро& фильные волокна из оболочки семян подорожника

Геморрой — заболевание, сопровождающееся рас& ширением сосудов прямокишечного венозного (ге& морроидального) сплетения и проявляющееся ректальными кровотечениями и болями.

Классификация

Под наружным геморроем понимают расширение вен наружного прямокишечного сплетения, лежа щего под кожей вокруг заднего прохода.

При внутреннем геморрое в процесс вовлекаются вены внутреннего прямокишечного сплетения, ле жащего под слизистой оболочкой самого дистально го отдела прямой кишки выше заднепроходно кож ной линии.

Первыми признаками внутреннего геморроя слу жат расширенные вены геморроидального сплете ния, которые находятся только в заднепроходном (анальном) канале (I стадия заболевания), затем они постепенно увеличиваются, образуя геморроидаль ные узлы, и начинают выпадать из анального канала. В начале геморроидальные узлы выпадают лишь при напряжении и вправляются самостоятельно (II стадия), однако со временем возникает необходи мость их ручного вправления (III стадия), и, наконец, вправление их в анальный канал при помощи ручно го пособия становится невозможным (IV стадия).

Эпидемиология

Геморрой занимает первое место среди заболева ний прямой кишки. Он значительно чаще встреча ется у лиц пожилого возраста, причем одинаково часто у мужчин и женщин (исключая период бере менности).

Этиология и патогенез

Развитие данного заболевания связано чаще всего с избыточным напряжением при дефекации вследствие

запора. Более редкими причинами заболе вания являются врожденные дефекты строения сосудов прямокишечного веноз ного сплетения, а также такие факторы, как сердечная недостаточность, порталь ная гипертензия, застой в нижней полой вене и т.д. Артериальный характер крово течения объясняется наличием артериове нозных анастомозов кавернозных телец прямой кишки. Наружные геморроидаль ные узлы могут способствовать образова нию трудно заживающих трещин слизис той оболочки кишки. Геморрой часто ос ложняется острым тромбофлебитом и в бо лее редких случаях (особенно у пожилых людей) тяжелым гнойным воспалением па раректальной клетчатки (парапроктит).

Клинические признаки и симптомы

Основными клиническими симптомами геморроя являются:

2ректальные кровотечения (количество крови, выделяемой при дефекации, может различаться в широком диапа зоне: от нескольких капель до тяжело го кровотечения, требующего немед ленного возмещения кровопотери);

2чувство выраженного дискомфорта или зуда в анальной области (при вы падении геморроидальных узлов);

2боли в заднем проходе (при развитии тромбоза геморроидальных вен);

2анемия (может встречаться при дли тельно текущем геморрое, однако во все не является обязательным призна ком этого заболевания).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Геморроидальные узлы можно выявить при осмотре анальной зоны и пальцевом

исследовании прямой кишки. Прокто& сигмоскопию следует проводить всем пациентам с ректальными кровотечени ями. При сочетании ректальных крово течений с анемией следует осматривать и проксимальные отделы толстой кишки

(колоно& или ирригоскопия).

Дифференциальный диагноз

Прежде всего необходимо исключить опухоли толстой кишки, а также воспа лительные заболевания или дивертику лез толстой кишки. При этом следует об ратить особое внимание на наличие у па циента “симптомов тревоги”: снижения массы тела, лихорадки, выраженной анемии.

Общие принципы лечения

В большинстве случаев у пациентов с ранними (I и II) стадиями заболевания можно ограничиться консервативным лечением.

Необходимым условием является ус транение запоров, рекомендуются дие та с высоким содержанием пищевых волокон, увеличение потребления жид кости до 1,5—2 л/сут, повышенная дви гательная активность. Следует исклю чить прием алкоголя, острые и соленые блюда.

При I и II стадиях геморроя, а также при выраженном обострении заболева ния применяют ЛС, оказывающие вено тонизирующее и ангиопротективное действие.

АФлавоноидная фракция диосмина и гесперидина в микрогранулах

внутрь по 500 мг 6 р/сут в тече ние первых 4 дней, затем 500 мг 4 р/сут в течение последующих 3 дней

Необходимо проведение тщательных гигиенических мероприятий после каждой дефекации, показаны ванноч ки со слабым раствором калия перман& ганата.

При необходимости усиления послаб ляющего действия диеты показаны лак& тулоза или Plantaginis ovatae semen.

А Лактулозаили внутрь 20 мл 2 р/сут

Plantaginis ovatae semen внутрь 10 г 2—3 р/сут

Используются различные ректальные свечи и кремы, содержащие кортикосте роиды, анестетики и антибиотики.

Схема 1

CТрибенозид ректально 400 мг по 1 свече 2 р/сут

+

Лидокаина гидрохлорид ректально 40 мг по 1 свече 2 р/сут

Схема 2

C Трибенозид наружно 400 мг по 1 до зе крема 2 р/сут

+

Лидокаина гидрохлорид 40 мг по 1 дозе крема 2 р/сут

При стихании симптомов эти же сред ства применяют по 1 свече или по 1 дозе крема 1 р/сут.

CПреднизолона капронат ректально 2 мг 2—4 раза или

Лидокаина гидрохлорид ректально

2 мг 2—4 раза или α Пантенол ректально 20 мг 2—4

раза или Триклозан 1 мг ректально 2—4 раза

При стихании симптомов эти же сред ства применяют 2 р/сут 7 дней.

После стихания острых симптомов на значают ЛС, оказывающие противовос палительное и репаративное действие.

Экстракт и компоненты кле точной стенки различных штаммов Escherichia coli по 1 све че 1 р/сут

При неэффективности лечения паци ентам с I и II стадиями заболевания по казана склеротерапия или лигирование узлов. При III и IV стадиях заболевания с рецидивирующими кровотечениями показана геморроидэктомия.

Пациентам с острым тромбофлебитом геморроидальных вен при неэффектив& ности консервативного лечения в тече& ние 3 дней (местно лед, 1% гель лидока& ина) показана тромбэктомия.

Ошибки и необоснованные назначения

Необоснованным следует признать чрезмерно длительное (в течение не скольких недель) использование кремов или суппозиториев, содержащих корти костероиды, из за опасности развития системных побочных эффектов. Нео правданным представляется и излишне активный хирургический подход, когда оперативным вмешательствам подвер гаются пациенты с I—II стадией заболе вания даже в отсутствие предшествую щих попыток обоснованной терапии.

Прогноз

Дифференцированная тактика ведения пациентов с геморроем опытным коло

Указатель описаний ЛС

Комбинированные ЛС для местного применения:

Акулы печени масло/ бензокаин

Слабительные ЛС

Plantaginis ovatae semen

Лактулоза

Средства,

восстанавливающие кишечную флору (пробиотики)

Bactillus штамм IP 5832

Bifidobacterium breve, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus casei Lactococcus lactis subsp. cremoris, Lactococcus lactis subsp. diacetilactis, Leuconostoc cremoris, Streptococcus thermophilus

Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterinum, Streptococcus faecalis

Экстракт и компоненты клеточной стенки различных штаммов Escherichia coli

Другие ЛС:

Натрия альгинат

Трещина заднего прохода представляет собой бо& лезненную продольную язву на границе слизистой оболочки кишки и кожи.

Этиология и патогенез

Точная причина образования трещин заднего про хода неясна. В их формировании, вероятно, суще ственная роль принадлежит запору, при котором слизистая оболочка заднепроходного (анального) канала постоянно травмируется плотными каловы ми массами и инфицируется.

Трещины могут возникать при поднятии чрез мерных тяжестей, во время родов, а также при ге моррое. Трещины заднего прохода образуются при болезни Крона, при анальном контакте у гомосексу алистов.

Клинические признаки и симптомы

Типичными клиническими симптомами трещины заднего прохода являются:

2Боль, возникающая после актов дефекации.

2Спазм сфинктера заднего прохода.

2Ректальные кровотечения во время дефекации.

Вместе с тем у части пациентов боль, возникаю щая при дефекации, и спазм сфинктера заднего прохода выражены нерезко, что может затруднить быструю постановку правильного диагноза.

*Plantaginis ovatae semen — гидро& фильные волокна из оболочки семян подорожника

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Предположить правильный диагноз можно уже на основании характерной симптоматики. Диагноз под тверждается во время ректального исследования

при легком раздвижении ягодиц (если подробному осмотру трещины не помешает спазм сфинктера).

Для более полного осмотра трещины (для исключения опухоли, полипа толстой кишки, болезни Крона) показано эндоско& пическое исследование толстой кишки; при необходимости оно проводится с обез боливанием для расслабления сфинктера заднего прохода.

ким слоем наносится на поражен ную зону утром и вечером, а также после каждого акта дефекации

При неэффективности данных меро приятий показано хирургическое лече ние: частичная задняя сфинктеротомия или растяжение заднего прохода.

Общие принципы лечения

Чрезвычайно важны мероприятия, на правленные на устранение запоров. Для этого применяют пшеничные отру би, лактулозу или Plantaginis ovatae semen.

А Лактулозаили внутрь 40—60 мл/сут

Plantaginis ovatae semen внутрь 10 г 2—3 р/сут

Применяют также ЛС, оказывающие противовоспалительное, репаративное и выраженное гемостатическое действие.

CНатрия альгинат ректально 0,25 мг 2 р/сут, 7—14 дней или

Экстракт и компоненты клеточ ной стенки различных штаммов Escherichia coli местно. Мазь тон

Обоснованное консервативное лечение, а при необходимости и оперативные вме шательства, проведенные после тща тельного обследования пациентов, поз воляют добиться выздоровления почти в 100% случаев.

Литература

1.Ивашкин В. Т., Комаров Ф. И., Рапо порт С. И., ред. Краткое руководство по гастроэнтерологоии. М.: М Вести, 2001; с.302—7.

2.Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. М.: Медпрактика, 2001.

3.Makowiec F., Jehle E.S., Becker H.D., Starling M. Long term follow up after transanal advancement flap for perianal fistula in Crohn’s disease. Gastroenterol. 1997; 112: 1457.

Проктит

Указатель описаний ЛС

Глюкокортикоиды:

Флуокортолон

Другие ЛС:

Натрия альгинат

Проктит — клинический синдром, связанный с развитием полиэтиологического воспалительного процесса в стенке прямой кишки.

Этиология и патогенез

Возникновение проктита может быть обусловлено большим количеством заболеваний: язвенным ко литом, болезнью Крона, кишечными инфекциями, венерическими заболеваниями. Проктит может яв ляться составной частью клинической картины ко лита, ассоциированного с приемом антибиотиков, или лучевого колита, а также быть следствием тре щин прямой кишки, операций по поводу геморроя или парапроктита.

Клинические признаки и симптомы

Основными клиническими проявлениями проктита являются:

2тенезмы;

2чувство инородного тела в заднем проходе;

2анальный зуд;

2частые позывы на дефекацию.

При лучевом колите, воспалительных заболева ниях кишки возможно появление кровянистых вы делений.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз проктита подтверждают при ректорома& носкопии; при необходимости проводят биопсию слизистой оболочки прямой кишки и бактерио& логическое исследование мазка со стенки прямой кишки. Эндоскопическая картина проктита ха рактеризуется сглаженностью сосудистого ри сунка, диффузной гиперемией слизистой оболоч ки, ее контактной ранимостью. При язвенном про

В связи со схожестью клинической симптоматики необходимо проведение дифференциального диагноза между проктитом и раком прямой кишки. Недо оценка этого обстоятельства, например, при язвенном колите, может способство вать развитию запущенных форм рака.

В случае выявления связи возникнове ния проктита с другими заболеваниями (язвенный колит, дизентерия, сифилис и т.д.) проводят лечение основного заболе вания.

Основные принципы лечения

Следует исключить из рациона острые и соленые блюда, а также отказаться от приема алкоголя.

Хороший эффект дает использование лечебных клизм с отваром ромашки,

раствором колларгола, теплым расти тельным маслом (36—37°С).

Ошибки и необоснованные назначения

Ошибки в лечении связаны, прежде все го, с ошибочной диагностикой причин проктита и могут вызывать как усугуб ление основного заболевания, так и раз витие лекарственной болезни.

Указатель описаний ЛС

Слабительные ЛС:

Лактулоза

Одиночная язва прямой кишки — заболевание, характеризующееся наличием единичных яз& венных дефектов слизистой оболочки прямой кишки, которое клинически проявляется ощу& щением неполного опорожнения прямой кишки при дефекации и ректальными кровотечениями.

Заболевание чаще возникает у женщин (пример но в 2/3 случаев).