Рациональная фармакотерапия. Том 04. Заболевания органов пищеварения. Ивашкин В.Т

Клинические признаки и симптомы

Для коллагенового и лимфоцитарного колита характерны:

2 диарея (у 50% пациентов стул чаще

5 раз в сутки);

2стул без примеси крови, часто водяни стый;

2снижение массы тела обычно незначи тельное (у 50% пациентов);

2умеренные спастические боли в живо те (у 30—50% больных).

кишки. При лимфоцитарном колите на блюдается увеличение числа МЭЛ и ин)

фильтрация собственной пластинки слизистой оболочки мононуклеарными клетками. Для коллагенового колита ха рактерны такие же воспалительные из менения, однако его отличает утолщение

коллагеновой базальной мембраны по) верхностного эпителия: в норме она со ставляет 6—7 мкм, при увеличении тол щины более 10 мкм диагноз не вызывает сомнения. Коллагеновая базальная мемб рана окрашивается по Ван Гизону и не воспринимает окраску на амилоид.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

При рентгенологическом и эндоскопиче) ском исследованиях каких либо харак терных признаков не обнаруживается. Диагноз устанавливают при морфологи) ческом исследовании биоптатов толстой

Дифференциальный диагноз

Клинические, эндоскопические и морфо логические признаки коллагенового и лим фоцитарного колита, которые позволяют провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, сопровождаю щимися диареей, приведены в табл. 36.1.

Общие принципы лечения

Терапия, в том числе медикаментозная, не разработана, лечение носит эмпири ческий характер. Так как этиология и па тогенез коллагенового и лимфоцитарного колита неясны, а течение заболевания доброкачественное, целесообразно под бирать ЛС, исходя из соображений безо пасности их использования и минималь ного числа побочных эффектов.

Всравнительном исследовании пока зано, что преднизолон эффективнее пре паратов 5 аминосалициловой кислоты и антибиотиков, однако после прекраще ния приема преднизолона у большинства пациентов симптоматика возобновилась. Хороший результат получен при назна чении висмута субсалицилата, а также будесонида.

Взависимости от выраженности симпто мов выбирают одно из перечисленных ЛС.

Курс продолжают до достижения кли нического эффекта.

DЛоперамид внутрь 2—4 мг, не пре% вышая суточную дозу 16 мг или

Висмута субсалицилат внутрь 0,35 г 3 р/сут или Колестирамин внутрь от 4 г 1 р/сут до 4 г 3 р/сут или

Месалазин внутрь 1,5—3,0 г/сут с постепенным снижением дозы или Метронидазол внутрь 500 мг 3 р/сут или Ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 р/сут или Эритромицин внутрь 250 мг 4 р/сут или

Тетрациклин внутрь 500 мг 4 р/сут или

Преднизолон внутрь 30—40 мг/сут до достижения ремиссии с последу%

ющим постепенным снижением до% зы в течение 8 нед (на 5 мг/нед)

или

Будесонид внутрь 9 мг/сут до до% стижения ремиссии с последую% щим постепенным снижением дозы в течение 8 нед (на 5 мг/нед)

Оценка эффективности лечения

Оценка эффективности лечения прово дится по исчезновению диареи, в то же время имеются данные литературы об уменьшении воспалительных явлений в биоптатах толстой кишки.

Прогноз

Несмотря на длительное течение заболева ний, симптоматика часто исчезает спон танно. Прогноз благоприятный. У большин ства пациентов терапия эффективна, хотя коллагеновый колит по сравнению с лим фоцитарным более резистентен к ЛС. Со гласно данным 7 летнего наблюдения, связь между микроскопическим колитом и раком толстой кишки отсутствует. Повтор ные колоноскопии с исследованием био птатов для исключения диспластических процессов признаны нецелесообразными.

Литература

1.Шептулин А.А., Ивашкин В.Т., Склян% ская О.А. Синдром диареи. М.: ГЭОТАР% МЕД. 2002; с. 113—7.

2.Bohr J. A review of collagenous colitis. Scand. J. Gastroenterol. 1998; 33: 2—9.

3.Tremain W. Collagenous colitis and lym% phocytic colitis. J. Clin. Gastroenterol. 2000; 30: 245—9.

Семейный аденоматозный полипоз

Семейный аденоматозный полипоз — заболевание, наследуемое по аутосомно) доминантному типу и характеризующе) еся возникновением множественных колоректальных аденом.

Распространенность составляет при близительно 1 на 10 000 населения. При чиной данного синдрома служат мутации гена опухолевой супрессии APC в 5 й хромосоме.

Семейный аденоматозный полипоз яв ляется облигатным предраком с крайне высоким риском озлокачествления, что

обусловливает необходимость в регуляр ном наблюдении, начиная с десятого года жизни.

Внекишечные проявления семейного аденоматозного полипоза.

2Аденомы желудка и двенадцатипер стной кишки (50%).

2Эпидермоидные кисты (50%) и остео мы (80%) — синдром Гарднера.

2Редко глио и медуллобластомы голо вного мозга — синдром Турко.

2Наследственная гипертрофия пиг ментного эпителия сетчатки (85%).

Воспалительные и гиперпластичес) кие полипы представляют собой неболь шие, часто расположенные на высоте складки доброкачественные образова ния слизистой оболочки.

Гамартомы

Ювенильные полипы (семейная пред расположенность).

Синдром Пейтца—Егерса:

2наследственный полипоз тонкой и в не которых случаях толстой кишки;

2меланиновые пятна на губах и слизис той оболочке рта;

2иногда перекрут полипа на ножке при водит к его ишемии и кровотечению;

2в 5—10% случаев у женщин с данным синдромом развивается рак яичников.

Клиническая картина

Как правило, полипы представляют со бой случайную находку при исследова нии толстой кишки.

Осложнения. К основным относятся следующие:

2кровотечения;

2обструкция;

2злокачественное перерождение.

Диагностика

2Пальцевое ректальное исследование.

2Ректороманоскопия.

2Колоноскопия.

При обнаружении одной аденомы тре буется исследование всей толстой кишки для исключения множественных аденом.

Основные принципы лечения

При обнаружении полипа проводят эн доскопическую аденомэктомию с обяза тельным гистологическим исследовани ем. В дальнейшем проводят регулярный контроль с колоноскопией.

При семейном аденоматозном полипо зе показана профилактическая колэк) томия после пубертатного периода с по следующим наблюдением за внекишеч ными проявлениями, а также обследова ние всех членов семьи.

Для скрининга рака толстой кишки у всех лиц старше 50 лет ежегодно проводят

анализ кала на скрытую кровь, каждые 5 лет — сигмоскопию, каждые 10 лет — ко лоноскопию. При обследовании пациен тов необходимо проводить пальцевое ректальное исследование. Если пациент входит в группу высокого риска разви тия рака толстой кишки, то для его об следования используют методы скри нинга, которые рассматриваются в соот ветствующих главах.

Литература

1.Трапезников Н.Н., Поддубная И.В., ред. Справочник по онкологии. Выпуск 4. М., 1996.

2.Mandel J.S., Bond J.H., Church T.R., et al. Reducing mortality from colorectal cancer

by screening for fecal occult blood. N. Engl.

J. Med. 1993; 328: 1365—71.

3.Mandel J.S., Church T.R., Bond J.H., et al. The effect of fecal occult%blood screening on the incidence of colorectal cancer. N. Engl. J. Med. 2000; 343: 1603—7.

4.Winawer S. J., Zauber A.G., Ho M.N., O'Brien M.J., Gottlieb L.S., Sternberg S.S., et al. and The National Polyp Study Workgroup. Prevention of Colorectal Cancer by Colonoscopic Polypectomy. N. Engl. J. Med. 1993; 329: 1977—81.

5.Smith R.A., et al. American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cancer: Update of Early Detection Guidelines for

Prostate, Colorectal, and Endometrial Cancers CA Cancer. J. Clin. 2001; 51: 38—75.

6.Stryker S.J., Wolff B.G., Culp C.E., Libbe S.D., Ilstrup D.M., MacCarty R.L. Natural history of untreated colonic polyps Gastroenterology. 1987; 93: 1009—13.

7.Winawer S.L., Fletcher R.H., Miller L., et al. Colorectal cancer screening: Clinical guidelines and rationale. Gastroenterology. 1997; 1: 504—642.

8.Winawer S.L., Zauber A.G., Ho M.N., et al. Prevention of colorectal cancer by colono% scopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup N. Engl. J. Med. 1993; 329: 1977—81.

Рак толстой кишки

Рак толстой кишки — злокачественная опухоль, исходящая из эпителия тол) стой кишки.

Классификация

Представлена классификация в соот ветствии с гистологическими стадия ми:

2Высокодифференцированная адено карцинома.

2Низкодифференцированная адено карцинома.

2Недифференцированная/анаплас тическая аденокарцинома (раннее лимфогенное метастазирование и крайне неблагоприятный прогноз).

Прогноз при раке толстой кишки оценивают по Дюксу. Согласно этой классификации, выделяют следующие стадии:

А — опухоль, расположенная в преде лах слизистой оболочки.

В— опухоль прорастает стенку кишки, но поражение лимфатических уз

лов отсутствует.

С— опухоль прорастает стенку киш ки, вовлечены лимфатические

узлы.

D — имеются отдаленные метастазы.

Эпидемиология

Заболеваемость раком толстой кишки составляет около 30 на 100 000 населения в год. Практически все случаи рака тол стой кишки (90%) регистрируются у лиц старше 50 лет.

Риск развития рака толстой кишки по сле достижения 40 летнего возраста каждые 10 лет удваивается (табл. 3).

Этиология и патогенез

Генетические факторы

2Семейный аденоматозный полипоз яв ляется облигатным предраком.

2Синдром Линча (синдром наследствен ного неполипозного рака толстой киш ки) — заболевание, наследуемое по ау тосомно доминантному типу, сопро вождающееся развитием рака толстой кишки в возрасте моложе 45 лет (пре имущественная локализация в правых отделах). Данный синдром лежит в ос нове 5% всех случаев рака толстой кишки. Причиной служит мутация в одном из четырех генов, отвечающих за репарацию ДНК. Для ранней диагнос тики синдрома требуются генетическое консультирование и обследование.

Факторы питания: к факторам риска от носятся богатая жирами, мясными про дуктами и обедненная балластными ве ществами пища, а также избыточная масса тела.

Другие факторы риска.

2Возраст старше 40 лет.

2Длительное курение.

2Отягощенная по раку толстой кишки наследственность.

2Длительный анамнез воспалительных заболеваний кишечника.

Внастоящее время сформулирована модель опухолевой прогрессии адено ма—рак. Рак толстой кишки возникает из мест дисплазии эпителия, а более 95% всех дисплазий представлены аденома ми. При длительном течении НЯК рак возникает в местах тяжелой дисплазии эпителия, не выступающих над слизис той оболочкой (“плоская аденома”).

Развитие опухоли от нормальной ткани через стадию аденомы до стадии рака длится от 3 до 5 лет и обусловлено накоп лением различных генетических дефек тов с активацией онкогенов и дезактива цией генов)супрессоров опухолей. При достижении критического общего числа генетических дефектов происходит ска чок от контролируемого роста к неконтро лируемому злокачественному росту.

Лимфогенное метастазирование про исходит в региональные лимфатические узлы. Гематогенные метастазы поража ют в первую очередь печень и легкие.

Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина рака толстой киш ки неспецифична.

Основные “симптомы тревоги”:

2 примесь крови в кале, которая чаще

всего возникает при поражении пря мой кишки;

2 любое изменение характера стула у лиц старше 40 лет.

К другим симптомам относятся:

2слабость, утомляемость, потеря массы тела, лихорадка;

2симптомы непроходимости кишечника (поздний симптом);

2хроническая геморрагическая анемия, боли, пальпируемая опухоль, особенно при правосторонней локализации.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Почти 60% опухолей толстой кишки рас полагаются в прямой кишке, далее по ча стоте идет сигмовидная кишка (20%), за тем восходящая и слепая кишка (по 10%).

Основой верификации диагноза слу жит гистологическое исследование: рак толстой кишки, как правило, представ лен аденокарциномой, в 2—5% случаев — множественной аденокарциномой, что обусловливает необходимость исследо вания всей поверхности слизистой обо лочки толстой кишки.

Позволяют установить диагноз.

2Ректальное пальцевое исследование.

2Колоноскопия.

2Рентгенологическое исследование толстой кишки с двойным контрасти рованием (только при невозможности проведения полноценного эндоскопи ческого исследования).

Кдополнительным методам обследо вания относятся трансректальное ульт) развуковое исследование (УЗИ) и ком) пьютерная томография (КТ) брюшной полости для уточнения распространен ности и операбельности опухоли. Следу ющий этап диагностики включает поиск

отдаленных метастазов, для чего необхо димо проведение УЗИ и КТ брюшной по лости, рентгенологического исследова ния органов грудной клетки.

В зависимости от стадии заболевания у части пациентов может быть повышена

концентрация карциноэмбрионального антигена в сыворотке. Данный онкомар кер не является специфичным для зло качественного новообразования толстой кишки, и его обнаружение не может быть использовано в качестве теста ранней диагностики. Определение концентра ции карциноэмбрионального антигена имеет значение для наблюдения за боль ными после проведения радикальной операции: после успешного полного уда ления опухоли повышенный уровень данного онкомаркера нормализуется и вновь повышается при рецидиве.

Общие принципы лечения

Хирургическое лечение

2 Радикальное лечение.

При раке ободочной и сигмовидной кишки:

—резекция кишки с одномоментным удалением региональных лимфа тических узлов;

—резекция одиночных печеночных и

легочных метастазов.

2 Предоперационная (неоадъювантная) терапия.

2 Адъювантная терапия.

При раке толстой кишки послеопераци онное применение 5 фторурацила и ле) вамизола улучшает 5 летнюю выживае мость больных. На стадии клинических испытаний находятся моноклональные антитела.

2Паллиативная терапия.

—При раке толстой кишки: наложе ние обходных анастомозов или про тивоестественного заднего прохода.

—Региональная химиотерапия и хи миоэмболизация не влияют на

прогноз.

2 Ведение пациентов после лечения.

Местное рецидивирование опухоли возникает после “радикальной” резек ции рака толстой кишки приблизительно в 10—30% случаев независимо от ис пользованной хирургической методики и стадии опухоли. Большинство рецидивов (70%) регистрируется в первые два года после операции. В связи с этим после удаления опухоли требуется постоянное наблюдение за состоянием пациента.

Прогноз

Пятилетняя выживаемость при диагнос тировании опухоли на стадии А по Дю ксу составляет 100%, при стадии В — 80%, при стадии С — 60%.

Литература

1.Трапезников Н.Н., Поддубная И.В., ред. Справочник по онкологии. Выпуск 4. М., 1996.

2.Mandel J.S., Bond J.H., Church T.R., et al. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. N. Engl. J. Med. 1993; 328: 1365—71.

3.Mandel J.S., Church T.R., Bond J.H., et al. The effect of fecal occult%blood screening on the incidence of colorectal cancer. N. Engl. J. Med. 2000; 343: 1603—7.

4.Winawer S. J., Zauber A.G., Ho M.N., O'Brien M.J., Gottlieb L.S., Sternberg S.S., et al. and The National Polyp Study Workgroup. Prevention of Colorectal Cancer by Colonoscopic Polypectomy. N. Engl. J. Med. 1993; 329: 1977—81.

5.Smith R.A., et al. American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of

Разобраны наиболее частые заболевания прямой кишки и анального канала, с которыми пациенты первично обращаются к терапевту, а лишь затем к специалисту проктологу. Основной акцент делает ся на фармакотерапии этих состояний, с учетом специальных лекарственных форм (свечи, мази), представлены показания к оперативному лечению.

Оговорены случаи нецелесообразных лекарст венных назначений.

В разделе “Проктит” показано многообразие раз личных этиологических факторов развития заболе вания и неразрывная связь с этим обстоятельством дифференциированных лечебных подходов.