Рациональная фармакотерапия. Том 04. Заболевания органов пищеварения. Ивашкин В.Т

При ограниченном абсцессе брюшной полости в острую стадию требуется чрез кожное дренирование под рентгенологи ческим контролем. Это позволяет преду предить распространение инфекции

инепосредственно устранить инфекци онный воспалительный процесс. Затем возможна одностадийная хирургическая операция, при которой удаляют пора женный участок кишки и формируют первичный толстокишечный анастомоз. При невозможности, неэффективности дренирования или в случае проведения экстренного вмешательства операцию выполняют в два этапа. На первом этапе резецируют пораженную часть кишки

ииз проксимального отдела формируют временную колостому. Дистальный отдел толстой кишки либо закрывают (с фор мированием анастомоза Хартманна), ли бо выводят на брюшную стенку. Через несколько недель после полного купиро вания инфекционного и воспалительного процесса формируют анастомоз.

Лечение дивертикулярной болезни у молодых лиц остается спорным. На блюдение за этими пациентами показа ло, что у них увеличен риск рецидивиро вания симптоматики и необходимости хирургического лечения, а также хуже прогноз при проведении экстренного оперативного вмешательства. В связи с этим молодым пациентам без сопутст вующих заболеваний после однократно

го эпизода дивертикулита следует реко мендовать оперативное лечение.

Прогноз

После консервативного лечения диверти кулит рецидивирует примерно у 1/3 па циентов. Рецидивирование служит по казанием к хирургическому вмеша тельству, которое сопряжено с гораздо меньшим риском смерти по сравнению с экстренной операцией.

Литература

1.Anderson D.N., Driver C.P., Davidson A., Keenan R.A. Diverticular disease in patients under 50 years of age. J. R. Coll. Surg. Edinb. 1997; 42: 102—4.

2.Makela J., Vuolio S., Kiviviemi H., Laitnen

S.Natural history of diverticular disease: When to operate? Dis Colon Rectum. 1998; 41: 1523—8.

3.Schauer P., Ramos P., Ghiatas A., Sirinek

K.Virulent diverticular disease in young obese men. Am. J. Surg. 1992; 164: 443—8.

4.Stollman N.H., Raskin J.B. Diverticular disease of the colon. J. Clin. Gastroenterol. 1999; 3: 241—52.

5.Young%Fadok T.M., Roberts P.L., Spencer M.P., Wolff B.G. Colonic diverticular dis% ease. Curr. Probl. Surg. 2000; 37: 459—514.

Bifidobacterium breve, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus casei Lactococcus lactis subsp. cremoris, Lactococcus lactis subsp. diacetilactis, Leuconostoc cremoris, Streptococcus thermophilus

Эпидемиология

Возможным осложнением антибиотикотерапии яв ляется диарея, которая наблюдается у 2—26% па циентов. В большинстве случаев диарея, ассоции) рованная с приемом антибиотиков, легко протека

Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterinum, Streptococcus faecalis

курса антибактериальной терапии, при этом ника)

ких диагностических или лечебных мероприятий не требуется. C. difficile колонизирует толстую кишку 5% здоровых лиц, однако может вызывать

внутрибольничную инфекцию и у находящихся в стационаре пациентов выявляется в 20% случаев и протекает в основном бессимптомно. Механизм пе редачи — фекально оральный. C. difficile считают причиной 10—30% случаев диареи, ассоциирован ной с приемом антибиотиков. Колит, вызванный C. difficile, признан наиболее частой причиной диа реи у находящихся в стационаре пациентов (его ча стота составляет 7 : 1000).

бранозный колит описан как следствие применения антибиотиков различных групп, однако наиболее “скомпрометиро ваны” ампициллин, клиндамицин, цефа лоспорины III поколения. Известно раз витие этого заболевания на фоне уремии, неспецифического язвенного колита и болезни Крона, лечения цитостатиками, зондового энтерального питания.

Клинические признаки и симптомы

Характерно появление симптомов во время курса антибиотикотерапии или через 1—10 дней после прекращения ле чения. Возможно более отсроченное раз витие колита через 6—8 нед после при ема антибактериальных препаратов.

У большинства пациентов заболевание протекает относительно легко с водянис той диареей и схваткообразными болями в животе. При тяжелом течении заболе вания частота стула достигает 20 раз в сутки, иногда в кале появляется примесь крови; характерны лихорадка до 40°С, обезвоживание, артериальная гипотен зия. В случаях преимущественного по ражения правых отделов ободочной кишки диарея может быть незначитель ной или отсутствовать.

Осложнения. Возможны токсический мегаколон и перфорация толстой кишки.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Для псевдомембранозного колита харак терна связь с предшествующей антибо) тикотерапией, причем этот диагноз сле дует иметь в виду при любом случае раз вития диареи не только сразу после кур са антибиотикотерапии, но и через 6— 8 недель после его окончания.

Из лабораторных показателей для псевдомембранозного колита характерен

лейкоцитоз.

Установить диагноз позволяют:

2получение культуры C. difficile из фе калий пациента;

2обнаружение токсина в C. difficile (в культуре ткани идентифицируется цитопатический токсин, нейтрализуе мый специфическим антитоксином);

2получение положительного результа та ферментного иммуноанализа на токсины А и В в пробах кала (разрабо таны соответствующие диагностичес кие наборы).

При колоноскопии в выраженных слу чаях обнаруживаются характерные из менения, благодаря которым заболева ние получило свое название: на слизис той оболочке толстой кишки находят плотно связанные с подлежащими тка нями фибринозные наложения диамет ром 2—10 мм, изредка эти наложения сливаются в пласты. Как правило, такие изменения обнаруживаются в дисталь ных отделах толстой кишки, хотя изве стны случаи изолированного поражения правых отделов ободочной кишки. При легких формах колита эндоскопическая картина неспецифична. При морфологи) ческом исследовании биоптатов толстой кишки в типичных случаях наблюдают ся участки некроза эпителия, бляшки представлены фибрином, инфильтриро ванным полиморфно ядерными лейко цитами, нижние отделы крипт сохранны.

Дифференциальный диагноз

Необходим дифференциальный диагноз с ассоциированной с приемом антибиотиков диареей, вызванной не C. difficile. Как пра вило, у пациентов, находящихся в стацио наре, не требуется выявление инфекцион

ной причины диареи. В тяжелых случаях необходимо исключить неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, иногда да же холеру. Однако именно при тяжелом течении псевдомембранозного колита об наружение в кале C. difficile или ее токси нов оказывается наиболее вероятным.

Общие принципы лечения

Необходимо отменить антибиотик, кото рый вызвал диарею, если это представ ляется возможным. При легких вариан тах колита этого может быть достаточно для прекращения поноса. В более тяже лых случаях применяют метронидазол

или ванкомицин.

CМетронидазол внутрь 500 мг 3 р/сут, 10—14 дней или

Ванкомицин внутрь 125 мг 4 р/сут, 10—14 дней

Эффективность этих двух препаратов в лечении инфекции C. difficile одинакова, однако ванкомицин дороже и может про воцировать появление резистентных вну трибольничных инфекций. Поэтому ван комицин назначают больным с неперено симостью метронидазола, а также детям.

Если пациенту необходимо продол жить прием антибиотика, метронидазол назначают на все время антибиотикоте рапии. Если на фоне метронидазола не наступает улучшения, пациента перево дят на ванкомицин, при этом в тяжелых случаях (сохраняются диарея и лейко цитоз) доза ванкомицина может быть увеличена.

Тяжелые случаи заболевания

Если диарея и лейкоцитоз сохраняются на фоне приема ванкомицина в началь ной дозе, ее увеличивают.

DВанкомицин внутрь 500 мг 4 р/сут

Токсический мегаколон или невоз4 можность перорального приема ЛС

DМетронидазол в/в 500—750 мг каждые 6 ч

Инъекционная форма ванкомицина не достигает толстой кишки и поэтому в та ких ситуациях не используется.

Рецидивы псевдомембранозного колита

После прекращения лечения у 20% паци ентов возможны рецидивы, которые ус пешно лечатся повторным назначением метронидазола или в особенно упорных случаях ванкомицина.

DМетронидазол внутрь 500 мг 3 р/сут, 10—14 дней или

Ванкомицин внутрь (6%недельный курс) 125 мг 4 р/сут 7 дней, затем 125 мг 2 р/сут 7 дней, 125 мг 1 р/сут 7 дней, 125 мг 1 раз через сут 7 дней и 125 мг 1 раз через 2 сут 14 дней

Профилактика рецидивов

Имеются данные об эффективности Sac% charomyces boulardii для профилактики рецидивов псевдомембранозного колита после прекращения приема метронида зола или ванкомицина.

CSaccharomyces boulardii внутрь 250 мг 2 р/сут

Ошибки и необоснованные назначения

Необходимо четко дифференцировать псевдомембранозный колит от ассоции

рованной с приемом антибиотиков диа реи, вызванной не C. difficile. Только при доказанной этиологии диареи — C. diffi% cile — нужно назначать метронидазол и ванкомицин.

Оценка эффективности лечения

Прогноз

Прогноз зависит от тяжести псевдомем бранозного колита и адекватной диагнос тики заболевания. При тяжелых формах и развитии осложнений заболевание уг рожает жизни пациента.

котической зависимости, у бегунов на ма рафонскую дистанцию.

Классически ишемический колит раз вивается внезапно без признаков ок клюзии основных артериальных магист ралей с сохранением функции непора женных отделов кишки. Толстая кишка особенно чувствительна к ишемии вследствие особенностей ее кровоснаб жения: относительно низкий средний уровень притока крови, снижение кро воснабжения при приеме пищи и чувст вительность к вегетативной стимуля ции. Острая и хроническая недостаточ ность кровообращения приводит к зна чительному поражению на ограничен ном участке в отличие от картины ише мии в бассейне верхней мезентериаль ной артерии с распространенной ише мией тонкой кишки.

Различают формы обратимой и не обратимой колонопатии.

2Транзиторная колонопатия с подсли зистым отеком и кровоизлияниями (35%).

2Хроническая язвенная форма (20%).

2Транзиторный колит (15%) в сочета нии со стриктурами (10%).

2Гангренозный молниеносный (пан)ко лит (15%).

Часто не удается определить этиоло гический фактор, что обусловлено пато физиологическими механизмами неок клюзионной мезентериальной ишемии, а также поражением мелких и мельчай ших сосудов.

Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина характеризуется внезапно возникающей схваткообразной болью. Через 24 ч нередко появляется светло красный кровянистый стул.

При пальпации определяется незначи тельная болезненность. Возможно появ ление симптомов раздражения брюши ны. Чаще всего в патологический процесс вовлекаются селезеночный угол, нисхо дящая и сигмовидная кишка. Ишемия прямой кишки сопровождается острой анальной болью и недержанием кала.

Тяжесть течения ишемического по вреждения зависит от скорости развития ишемии, бактериальных факторов, эф фективности коллатерального кровооб ращения и устойчивости слизистой обо лочки кишки к бактериальной инвазии.

Осложнения. Гангрена кишки сопро вождается перфорацией и перитонитом. Стриктуры обычно возникают через 3— 4 нед после острого процесса. Реже раз виваются воспалительный полипоз, пи) околон и токсический мегаколон. Воз можно развитие хронического ишемиче ского колита.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

В отличие от тонкой кишки толстая кишка может быть легко осмотрена с помощью эндоскопии. В классических случаях в патологический процесс во влекается селезеночный угол, при пора жении сигмовидной кишки заметна чет кая граница зоны сохраненного крово обращения прямой кишки. Характерны сегментарно расположенные язвы отеч ной слизистой оболочки. При рентгено)

логическом исследовании органов брюшной полости (обзорный снимок) в случае острой ишемии можно обнару жить утолщение стенки кишки, связан ное с геморрагиями и отеком подслизис той основы. При эндоскопии эти изме нения невозможно отличить от опухо лей (рака, лимфомы), хронических вос палительных заболеваний кишечника

и амилоидоза. Левые отделы толстой кишки при острой ишемии поврежда ются в 90% случаев, поэтому достаточна даже частичная колоноскопия с низ ким риском перфорации.

Так как при поражении толстой кишки в отличие от ишемического повреждения тонкой кишки участок ишемии ограни чен, ангиография обладает меньшей ди агностической ценностью. Только при правостороннем поражении толстой кишки всегда требуется ангиография, так как архитектоника сосудов верхней мезентериальной артерии обусловлива ет в данном случае более распространен ное повреждение. Морфологическая и ангиографическая картина поражения не всегда взаимосвязана с клинической симптоматикой.

Дифференциальный диагноз

В острую фазу ишемический колит не обходимо дифференцировать от других воспалительных заболеваний толстой кишки (например, болезни Крона, не специфического язвенного колита — НЯК), от повреждения толстой кишки при приеме НПВС, псевдомембранозно го колита, инфекционного колита. То тальное повреждение кишки скорее свидетельствует о наличии НЯК, а на личие свищей — о болезни Крона. Био псия позволяет дифференцировать ишемический колит, НЯК и инфекцион ные колиты. Кроме того, четкая линия демаркации зоны некроза слизистой оболочки толстой кишки служит явным признаком ишемии.

Обусловленные хроническими ишеми ческими повреждениями стриктуры приводят к развитию клинической кар тины непроходимости толстой кишки, сложно дифференцируемой от проявле ний опухоли кишки.

Общие принципы лечения

Основную роль при нетрансмуральной воспалительной реакции играют парен теральное введение жидкостей и кон сервативная терапия, устраняющая этиологический фактор (стабилизация гемодинамики). Эффективно также на)

значение антибактериальных препа) ратов с широким спектром действия, что позволяет уменьшить тяжесть и распространение ишемического по вреждения.

DТриметоприм/сульфаметоксазол (ко%тримоксазол) внутрь 960 мг

2 р/сут 5—10 сут или Ципрофлоксацин внутрь 500 мг 3 р/сут, 5—10 сут

При трансмуральной гангрене кишки единственным способом лечения остает ся резекция пораженного участка. Хи) рургическое лечение показано при хро ническом сегментарном ишемическом колите с формированием стриктур; в от сутствие клинических симптомов в этом случае возможно эндоскопическое рас ширение суженного участка с помощью баллона.

Ошибки и необоснованные назначения

Помимо антибиотиков широкого спект ра действия следует избегать приема других ЛС, в особенности сосудосужи вающих средств и глюкокортикоидов. Использование кортикостероидов про тивопоказано ввиду того, что они маски руют картину перфорации толстой кишки. Нецелесообразны наложение первичного анастомоза и попытки рева скуляризации.

Прогноз

Так как степень воспалительных измене ний и клинической симптоматики значи тельно различаются, крайне сложно предсказать течение ишемического ко лита, кроме ситуации, при которой име ются наличия перитонеальных симпто мов и сепсиса, что в большинстве случаев ведет к летальному исходу. Поверхност ные изменения слизистой оболочки, об наруживаемые при колоноскопии, могут исчезнуть в течение нескольких дней, в то время как более глубокие и тяжелые поражения обусловливают длительное, на протяжении нескольких месяцев, те чение заболевания. Приблизительно 2/3 пациентов быстро реагируют на про

водимые терапевтические мероприятия. Чаще всего ишемический колит заканчи вается выздоровлением в течение 24— 48 ч. В оставшейся группе проводят лапа ротомию для уточнения диагноза и ре зекции пораженного участка кишки.

Литература

1.Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., ред. Краткое руководство по гас% троэнтерологии. М.: М%Вести, 2001.

2.Brandt L.J., Boley S.J. Colonic ischemia. Surg. Clin. North. Am. 1992; 72: 203—29.

3.Brandt L.J. Colitis in the elderly. Am J Gastroenterol 1992; 87: 692—5.

4.Bower T.C. Ischemic colitis. Surg. Clin. North. Am. 1993; 73: 1037—53.

Указатель описаний ЛС

Лимфоцитарный и коллагеновый колит (микро) скопический колит) — заболевания толстой киш) ки, протекающие с хронической водной диареей, без характерных признаков при эндоскопическом и рентгенологическом исследованиях, диагноз ко) торых устанавливается морфологически.