Рациональная фармакотерапия. Том 04. Заболевания органов пищеварения. Ивашкин В.Т

беверин.

АМебеверин внутрь 200 мг 2 р/сут или 135 мг 3 р/сут (за 20 мин до

еды) до достижения клинического эффекта с последующим постепен ным уменьшением дозы в течение нескольких недель

Он оказывает спазмолитическое дей ствие за счет уменьшения проницаемо сти гладких мышечных клеток кишеч ника для Na+. В результате предотвра

АОтилония бромид 20—40 мг 2—3 р/сут (перед едой)

ЛС выбора при СРК с преобладанием диареи является лоперамид. Он связыва ется с опиатными рецепторами стенки кишечника. В результате происходит ин гибирование высвобождения ацетилхо лина и простагландинов, что приводит к снижению пропульсивной двигательной активности кишечника и увеличению времени пассажа его содержимого. Кроме того, лоперамид повышает тонус аналь

ного сфинктера, снижая частоту и выра женность позывов на дефекацию. Дейст вие ЛС наступает быстро и продолжает ся 4—6 ч. Важно, что лоперамид, в отли чие от других опиатов, не проникает че рез гематоэнцефалический барьер и не дает центральных побочных эффектов.

АЛоперамид внутрь (доза подбира ется индивидуально и составляет

в среднем т.е. 4 мг/сут, или 2 кап сулы)

Перспективным в лечении пациентов с диарейным вариантом СРК является комбинированное ЛС, в состав которого помимо лоперамида (в дозе 2 мг) входит симетикон (в дозе 125 мг), эффективно адсорбирующий газы в кишечнике. Про веденные исследования показали, что это комбинированное ЛС эффективнее устраняет диарею и дискомфорт в живо те по сравнению с обычной формой лопе рамида.

Еще недавно определенные надежды в лечении пациентов с диарейным вариан том СРК возлагались на алосетрон, представляющий собой селективный ан тагонист 5 НТ3 рецепторов и оказав шимся эффективным у женщин, в тех случаях, когда в клинической картине СРК преобладали боли и диарея. Однако позднее были описаны случаи ишемиче ского колита, развивавшиеся на фоне ле чения алосетроном. В связи с этим воз можность широкого клинического при менения данного ЛС становится не столь очевидной.

При СРК с преобладанием запоров

можно использовать ЛС растительного

Удерживая воду в кишечнике, это ЛС увеличивает объем кишечного содержи мого, в результате чего достигается по слабляющий эффект. С симптоматичес кой целью могут применяться слаби тельные ЛС: лактулоза, макроголь и др.

АЛактулоза внутрь 20—60 мл/сут (доза подбирается индивидуально)

или

Макроголь внутрь 10—20 г/сут (предпочтительно на один прием утром)

Впоследние годы при СРК с преобла данием запоров стали с успехом приме

нять селективный агонист 5 НТ4 рецеп торов тегасерод.

АТегасерод2 р/сут внутрь 2—6 мг

Отдельное место в лечении пациентов с СРК занимают психофармакологиче ские ЛС и психотерапевтические ме тоды. Из психотропных ЛС применяют ся трициклические антидепрессанты или ингибиторы обратного захвата се ротонина, которые уменьшают выра женность внекишечных жалоб при СРК (в том числе проявления депрессии), потенцируя эффект симптоматических ЛС (спазмолитиков, антидиарейных средств и т.д.).

АДоксепинили внутрь 75—150 мг/сут Флувоксамин внутрь 150—200 мг/сут

Ошибки и необоснованные назначения

Оптимальная схема терапии не разрабо тана. Основной ошибкой является недо оценка функционального расстройства и его отрицательного влияния на качество жизни пациента, следствием чего может быть необоснованный отказ от активной лечебной тактики (в том числе примене ния ЛС различных классов), рекоменду емой при данном заболевании.

Прогноз

СРК характеризуется волнообразным течением с чередованием периодов обо стрения, нередко провоцируемых психо эмоциональными стрессами, и ремиссии. Лечение оказывается эффективным у 30% пациентов, стойкая ремиссия на блюдается у 10%. Заболевание, как пра вило, не прогрессирует и общее состоя ние пациентов обычно остается удовле творительным на протяжении многих лет. При этом риск развития органичес ких заболеваний кишечника (в частнос ти, рака прямой и толстой кишки) у лиц с СРК не выше, чем в популяции. Постоян ный поиск новых ЛС, нормализующих

двигательную функцию кишечника и чувствительность рецепторного аппара та его стенки к растяжению, позволяет надеяться, что результаты лечения па циентов с СРК, а соответственно, и про гноз при данном заболевании в будущем улучшатся.

Литература

1.Ивашкин В.Т., Баранская Е.К. Синдром раздраженного кишечника. В кн.: В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, ред. Избран

ные лекции по гастроэнтерологии. М., 2001; с. 54—83.

1.Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Склян ская О.А. Синдром диареи. М.: Гэотар Мед, 2002.

1. Camilleri M., Spiller R.C. Irritable bowel syndrome. Diagnosis and treatment. London: W.B. Saunders, 2002.

1.Heaton K., Thompson W.G. Irritable Bowel Syndrome. Oxford: Health press, 1999.

1.Olden K.W., Schuster M.M. Irritable Bowel Syndrome In: Feldman M. et al., editors.

Sleisenger & Fordtran’s gastrointestinal and liver disease. 6th ed., 1998; p. 1536—48.

1.Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A. et al. Functional bowel dis orders and functional abdominal pain. Gut. 1999; 45, Suppl. 11: 143—7.

Одним из основных принципов лечебной коррекции хронической патологии желу дочно кишечного тракта (ЖКТ), сопро вождающейся нарушениями процессов пищеварения и всасывания, является коррекция дисбиотических сдвигов ки шечника [Елизаветина Г.А., Ардатская М.Д., Минушкин О.Н. Хронические забо левания кишечника. Современный взгляд на этиологию, патогенез, диагностику и лечение (обзор). Кремлевская медицина, №2, 1998; с. 22—25]. Ведущее место в ле чении дисбиоза занимает группа фарма кологических препаратов — пробиоти ков, к которым относится препарат Бак тисубтил.

Препарат Бактисубтил содержит спо ры штамма Bacillus cereus IP 5832 (1млрд спор) 35 мг, карбонат кальция —25 мг, каолин — 100 мг.

Прорастание спор бактерий происхо дит в кишечнике. Вегетативные формы бактерий высвобождают энзимы, кото рые расщепляют белки, жиры и углево ды. В результате этого образуется кис лая среда, препятствующая росту гнило стной условно патогенной микрофлоры и способствующая восстановлению и со хранению физиологического равновесия кишечной микрофлоры.

*Авторы ст.: Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Елизарова Н.А., УНЦ МЦ УДПРФ, кафедра гастроэнтерологии, г. Москва

Нами было проведено исследование

[Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Ели зарова Н.А. Оценка эффективности пре парата Бактисубтил в терапии функ циональных заболеваний кишечника с синдромом диареи и в профилактике дисбиоза кишечника у пациентов с забо леваниями легких на фоне проводимой антибактериальной терапии. Кремлев ская медицина, N4, 2003, с. 22—25], цель которого состояла в оценке клинической эффективности препарата Бактисубтил в терапии функциональных заболеваний кишечника с синдромом диареи и в про филактике дисбиоза у пациентов с забо леваниями легких на фоне проводимой антибактериальной терапии (АБТ) по данным комплексного обследования.

Мы исследовали 20 пациентов с функ циональными заболеваниями кишечника (синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи (СРК Д) — 11 че ловек, функциональные диареи (ФД) — 9 человек), подтвержденными результа тами лабораторно инструментальных методов исследования (1 я группа); а также 10 пациентов с хроническими и острыми заболеваниями легких (пять па циентов страдали хроническим бронхи том в стадии обострения; острые пневмо нии диагностированы у пяти пациентов) (2 я группа). В группу сравнения были включены10 пациентов с хроническими и острыми заболеваниями легких (шес

теро страдали хроническим бронхитом в стадии обострения; острые пневмонии диагностированы у четверых пациентов) на фоне АБТ.

Бактисубтил назначали по две капсу лы три раза в день в течение 10 дней.

Критериями оценки эффективности и переносимости Бактисубтила служили:

2динамика клинических симптомов;

2бактериологическое исследование кала;

2время транзита по кишечнику активи рованного угля — “карболеновая про ба” (у пациентов с синдромом диареи);

2электрогастроэнтеромиография (у па циентов с синдромом диареи);

2определение короткоцепочечных жир ных кислот (КЖК) в кале в качестве ин тегрального показателя состояния мик рофлоры кишечника [Ардатская М.Д. Исследование содержания и профиля низкомолекулярных метаболитов са харолитической толстокишечной ми крофлоры в норме и патологии. Канд диссер., М., 1996; Минушкин О.Н., Ми наев В.И., Митрохин С.Д., Ардатская М.Д. и др. Комплексная диагностика, лечение и профилактика дисбактерио за (дисбиоза) кишечника в клинике вну тренних болезней МЦ УД ПРФ (мето дические рекомендации), М., 1997].

После обсуждения результатов иссле дования нами были сделаны следующие выводы:

2 препарат Бактисубтил является эф фективным средством для лечения

больных с СРК Д и функциональными диареями. Эффективность его по кли ническим данным и по результатам лабораторно инструментальных ис следований составила 87%;

2 Бактисубтил является препаратом, изменяющим внутриполостную среду толстой кишки, что выражается изме нением состава и спектра КЖК и ана эробного индекса;

2лечение Бактисубтилом способствует положительным изменениям толсто кишечного микробиоценоза, под твержденного данными микробиоло гического исследования;

2изменения микробиоценоза и внутри кишечной среды приводят к уменьше нию или купированию клинических симптомов, нормализации времени транзита карболена, таким образом увеличивается число больных с нор мальным типом моторики;

2Бактисубтил является эффективным препаратом для профилактики дисби отических нарушений при проведении АБТ;

2Бактисубтил хорошо переносится и лишен побочных реакций.

Эти данные позволяют рекомендовать использовать препарат Бактисубтил в лечении заболеваний, сопровождаю щихся синдромом диареи, а также в про филактике и восстановлении нарушений микробиоценоза, связанного с проведе нием АБТ.

В главе описаны четко очерченные нозологические формы, причем некоторые — коллагеновый и лим фоцитарный колит, а также псевдомембранозный колит — получили свое оформление в качестве са мостоятельных заболеваний совсем недавно и мало известны врачам. Тем не менее фармакотерапию этих заболеваний можно считать уже проверенной в клинической практике.

При рассмотрении дивертикулярной болезни и ишемического колита преставлены как медика ментозная терапия, так и показания к хирургичес кому лечению.

Актуальность раздела, посвященного опухолям толстой кишки и предраковым состояниям толстой кишки, очевидна, так как колоректальный рак в не которых странах является второй причиной смерти среди опухолевых заболеваний. Рассмотрено зна чение полипов толстой кишки и некоторых синдро мов, сопровождающихся полипозом толстой киш ки, как предраковых заболеваний.

Указатель описаний ЛС

Слабительные ЛС:

Метилцеллюлоза*

Дивертикулярная болезнь — воспаление диверти) кула толстой кишки или кровотечение из него. Ди вертикул толстой кишки представляет собой выпя чивание слизистой оболочки и подслизистой осно вы через мышечный слой кишки. При врожденных (истинных) дивертикулах выпячиваются все слои стенки кишки, при приобретенных (ложных) сли зистая оболочка выпячивается через просветы в мышечной оболочке. Дивертикулез — наличие ди вертикулов без развития клинических симптомов. Дивертикулит — воспалительные изменения ди вертикула с возможным переходом воспаления на близлежащие структуры (перидивертикулит).

торов и измененной двигательной функ ции кишечника пока не уточнена. Воз можно, у пациентов с диффузным ди вертикулезом имеется врожденная сла бость стенки толстой кишки. Это под тверждается тем, что к дивертикулезу предрасположены больные с дисплази) ей соединительной ткани (включая синдромы Эйлерса—Данлоса, Марфа на) и склеродермией.

Клинические признаки и симптомы

Неосложненный дивертикулез

Примерно в 2/3 случаев дивертикулы не вызывают симптомов и случайно диагно стируются при эндоскопическом или рентгенологическом исследовании.

Размеры дивертикулов толстой кишки колеблются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Дивертику лы могут быть единичными или множест венными (до нескольких десятков). Почти всегда они располагаются в сигмовидной кишке и лишь в 15% случаев — в прокси мальных отделах толстой кишки.

Иногда пациенты предъявляют неспе) цифические жалобы на:

2хронический запор;

2боли в животе;

2неустойчивый стул.

Остается неясным, связаны ли эти симптомы с изменением мускулатуры толстой кишки или с синдромом раздра женного кишечника. При объективном обследовании обычно никаких изменений не обнаруживается, но иногда отмечает ся незначительная болезненность при пальпации в левой подвздошной области с уплотненной сигмовидной и нисходя щей толстой кишкой. При неосложнен ном дивертикулезе лабораторные пока затели остаются в пределах нормы.

Дивертикулит

Перфорация дивертикула толстой кишки приводит к инфицированию брюшной по лости. Размер перфоративного отверстия определяет распространение инфекцион ного процесса: микроперфорация (наибо лее частая форма) сопровождается лока лизованным околокишечным воспалением, а макроперфорация может вести к форми рованию абсцесса или генерализованного перитонита. Таким образом, степень тяже сти заболевания варьирует от легкой до крайне тяжелой. У большинства больных с ограниченным инфекционным воспалени ем возникают следующие симптомы:

2умеренная боль в животе, чаще в ле вой подвздошной области;

2запор или неоформленный стул;

2тошнота и рвота.

Во многих случаях симптомы настолько слабо выражены, что пациент несколько дней не обращается к врачу. При осмотре обнаруживаются болезненность в левой подвздошной области, субфебрильная ли хорадка, пальпируется уплотненная сиг мовидная кишка. Результаты определе ния скрытой крови в кале часто положи тельные, однако видимая кровь в кале — достаточно редкое явление. При наличии явной перфорации клиническая картина более выражена и представлена распро страненной абдоминальной болью и при) знаками перитонита.

Возможно формирование свища с мо) чевым пузырем, мочеточником, влага) лищем, кишкой и брюшной стенкой. Дивертикулит может приводить к раз)

витию стриктуры толстой кишки с час) тичной или полной непроходимостью.

Особые формы дивертикулярной болезни

2 Дивертикулярная болезнь у молодых

Как уже отмечалось, дивертикулярная болезнь значительно чаще встречается у

лиц пожилого возраста, в то время как у лиц моложе 40 лет — всего 2—5% от об щего числа случаев, при этом чаще стра дают мужчины с ожирением (основной фактор риска). Дивертикулы обычно ло кализуются в сигмовидной и нисходя щей кишке.

2 Правосторонний дивертикулит

У жителей азиатских стран дивертику лы чаще локализуются в правых отде лах толстой кишки (35—84%) и возника ют в молодом возрасте, что позволяет предположить наследственную обус ловленность их развития. В этой попу ляции правостороннее поражение киш ки чаще сочетается с множественными дивертикулами, хотя у жителей запад ного полушария в правых отделах обычно обнаруживаются единичные ди вертикулы.

При обследовании пациента с право сторонним дивертикулитом крайне сложно провести дифференциальный диагноз с аппендицитом. Клиническая картина представлена следующими при знаками:

2 болью в правом верхнем квадранте живота;

2тошнотой, рвотой и лихорадкой;

2пальпируемым уплотнением (в 26— 88% случаев);

2лейкоцитозом.

Компьютерная томография (КТ) поз воляет провести дифференциальный ди агноз с аппендицитом (при этом как чув ствительность, так и специфичность данного метода составляют 98%).

2Дивертикулярная болезнь у пациен) тов со сниженным иммунитетом

К состояниям, сопровождающимся по давлением иммунитета, относятся:

2тяжелая инфекция;

2прием кортикостероидов;

2сахарный диабет;

2почечная недостаточность;

2злокачественное новообразование;

2цирроз печени;

2химиотерапия и прием цитостатиков.

Развитие дивертикулярной болезни в этих случаях характеризуется крайне нечеткой клинической картиной и сопро вождается высоким риском перфорации (43%, в то время как у пациентов с со хранным иммунитетом этот показатель составляет всего 14%), повышенной час тотой хирургического вмешательства (58 и 33% соответственно) и повышением смертности в послеоперационном перио де (39 и 2% соответственно).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

При подозрении на неосложненный ди) вертикулез проведение дорогостоящих визуализирующих исследований неце лесообразно. Наиболее хорошо диверти кулы видны при рентгенологическом исследовании. Пораженные участки толстой кишки также могут быть суже ны и деформированы. Колоноскопия ме нее чувствительная для выявления ди вертикулов.

При подозрении на осложненное те) чение дивертикулеза всем пациентам необходимо провести рентгенологичес) кое исследование брюшной полости, чтобы исключить наличие свободного воздуха в брюшной полости (свидетель ство перфорации), непроходимости тон кой или толстой кишки. У пациентов со слабовыраженной симптоматикой и предположительным диагнозом дивер тикулита эмпирическая терапия может быть начата до проведения рентгеноло гического исследования. Если терапия в острой фазе эффективна, то через 7—10

дней необходимо провести сигмоскопию или ирригоскопию для подтверждения диагноза и исключения другой патоло гии. Если при рентгенологическом ис) следовании с контрастированием выяв ляется стриктура или опухоль, то для исключения злокачественного новооб разования следует провести колоноско пию. В отсутствие улучшения после проведения в течение 2—4 дней эмпири ческой терапии, а также при тяжелых формах заболевания КТ позволяет ис ключить наличие свободного или огра ниченного абсцесса. На начальных ста)

диях острого заболевания сигмоскопия и ирригоскопия противопоказаны, так как сопровождаются риском развития перфорации.

Дифференциальный диагноз

Очаговый дивертикулит следует диффе ренцировать от перфорации злокачест венной опухоли толстой кишки, болезни Крона, аппендицита, ишемического ко лита и гинекологических заболеваний.

Общие принципы лечения

При обнаружении бессимптомных ди) вертикулов или при наличии в анамнезе указаний на осложненную форму забо левания необходима диета с высоким со держанием пищевых волокон либо при ем препаратов, выполняющих ту же функцию (отруби, метилцеллюлоза). Ре зультаты ретроспективных исследова ний свидетельствуют, что эта терапия уменьшает риск развития осложнений.

В большинстве случаев при диверти) кулите необходимы лишь консерватив ные мероприятия. Пациенты со слабовы раженной клинической симптоматикой могут находиться под амбулаторным на

блюдением, соблюдая диету с низким со держанием пищевых волокон и прини мая метронидазол в комбинации либо с

ципрофлоксацином либо с тримето) прим/сульфаметоксазолом.

CМетронидазол внутрь 500 мг 3 р/сут, 14 дней

+

Ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 р/сут, 14 дней или

Триметоприм/сульфаметоксазол (ко%тримоксазол) внутрь 960 мг 2 р/сут14 дней

В более редких случаях требуется не медленная госпитализация. При этом на значают голод и внутривенное введение жидкости. Пациентам с признаками не проходимости устанавливают назогаст ральный зонд. Кроме того, внутривенно вводят антибиотики широкого спектра

действия, эффективные против ана) эробных и грамотрицательных бакте) рий. Уменьшение выраженности симпто мов начинается через 2—3 дня. Антибак териальное лечение должно быть про должено в течение 7—10 дней, после чего может быть проведено рентгенологичес кое исследование толстой кишки с кон трастированием для уточнения диагноза.

Хирургическое лечение

Приблизительно в 20—30% случаев при дивертикулите необходимо хирургичес кое лечение. Все пациенты с тяжелым течением заболевания или при неэф фективности консервативного лечения в течение 72 ч должны быть проконсуль тированы хирургом. Показанием к экс тренному хирургическому вмешатель ству служат перфорация и большой аб сцесс. Хирургическое лечение необхо димо при наличии свищей и обструкции толстой кишки вследствие хронического течения заболевания.