Рациональная фармакотерапия. Том 04. Заболевания органов пищеварения. Ивашкин В.Т

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз в первую очередь необходимо проводить с целиа кией и внешнесекреторной недостаточ

ностью поджелудочной железы

Общие принципы лечения

Цель лечения пациентов с синдромом из быточного роста бактерий в тонкой киш ке заключается в следующем:

2Ликвидация или уменьшение выра женности симптомов основного забо левания.

2Симптоматическое лечение по поводу синдрома мальабсорбции и замести тельная терапия.

2В некоторых случаях хирургическое лечение по поводу механической обст рукции.

Во многих случаях на первый план выступают терапия, направленная на основную причину (например, в случае нарушения двигательной функции же лудочно кишечного тракта при диабе тической нейропатии, склеродермии, распространенном дивертикулезе тон кой кишки у пожилых пациентов) и пе риодическое эффективное консерва тивное лечение.

Основой лечения является назначение

антибактериальных ЛС широкого спек тра, эффективных против анаэробных бактерий. Стандартной схемы лечения не существует, однако по данным многих исследований удовлетворительные ре зультаты получены при использовании

тетрациклина, ампициллина и метрони дазола). В большинстве случаев требу ются повторные курсы продолжительно стью от 7 до 14 дней; уже во время лече ния уменьшается количество нейтраль

ного жира в кале и нормализуются ре зультаты 14С D ксилозного теста.

CАмпициллин внутрь 0,5 г 4 р/сут, курсами от 7 до 14 дней или

Метронидазол внутрь 500 мг 3 р/сут, курсами от 7 до 14 дней

или

Тетрациклин внутрь 0,25 г 4 р/сут, курсами от 7 до 14 дней

По показаниям также проводят замес тительную внутривенную витаминоте рапию и коррекцию гипопротеинемии с помощью диеты. При сохранении выра женной стеатореи вследствие неэффек тивности проводимой терапии или тяже сти основного заболевания показана за мена пищевого жира среднецепочечны ми триглицеридами. В подобных случаях также показана диета со сниженным со держанием оксалатов для предотвраще ния нефролитиаза.

ЛС, подавляющие двигательную функцию кишечника, при развитии син дрома избыточного роста бактерий в тон кой кишке не показаны, так как они мо гут усиливать имеющиеся нарушения. Однако в случае диареи, резистентной к антибиотикотерапии, а также при агам маглобулинемии эти ЛС могут быть на значены.

Хирургическое лечение. Дивертику лез и слепая петля могут осложниться перфорацией и кровотечением, в этом случае показано экстренное хирургичес кое вмешательство.

При неэффективности терапевтичес кого лечения показана селективная ре зекция слепой петли, например, в слу чае единичного дивертикула или огра ниченного дивертикулеза с возможнос тью формирования анастомоза конец в конец. Показанием к операции является также быстрое увеличение размеров слепой петли. Так как после только ре

зекции слепой петли или дивертикула возможны рецидивы, рекомендуется ре зекция пораженного участка кишки с наложением анастомоза конец в конец. При экстренных оперативных вмеша тельствах в случае перфорации или развития кровотечения смертность со ставляет 10%.

Ошибки и необоснованные назначения

Неправильное лечение может быть, в первую очередь, обусловлено неверной постановкой диагноза, так как в прак тике отечественных врачей диагноз синдрома избыточного роста бактерий является редким и методологическая база для адекватной диагностики от сутствует.

Прогноз

Определяется тяжестью заболевания или особенностями проведенного опера

тивного вмешательства, на фоне кото рых развивается синдром избыточного роста бактерий.

Литература

1.Corazza G.R., Menozzi M.G., Strocchi A. et al. The Diagnosis of Small Bowell Bacterial Overgrowth. Gastroenterology. 1990; 98: 302—9.

2.Rhodes J.M., Jewell D.P. Lactulose Hydrogen Breath Test in the Diagnosis Test of Bacterial Overgrowth. Gastroenterology. 1990; 99: 1547.

3.Armbrecht U., Eden S., Seeberg S., Stockbrьgger R.W. The Value of the Hydrogen (H2) Breath Test for the Diagnosis of Bacterial Overgrowth in Gastric Achlorhydria. Hepato gastroen terol. 1987; 34: 219—22.

4.King C.E., Toskes P.P. Comparison of the 1 Gram (14C) Xylose, 10 Gram Lactulose H2, and 80 Gram Glucose H2 Breath Tests in Patients With Small Intestine Bacterial Overgrowth. Gastroenterology. 1986; 91: 1447—51.

Указатель описаний ЛС

Противопаразитарные ЛС:

Албендазол

Мебендазол

Пиперазина адипат

Пирантела памоат

К нарушению всасывания в тонкой кишке приво дят такие паразитарные инфекции, как аскаридоз, лямблиоз, криптоспоридиоз, кокцидоз, дифилло ботриоз, капилляриоз, стронгилоидоз.

Аскаридоз

Ascaris lumbricoides — наиболее крупный круглый червь, достигающий в длину 40 см и паразитирую щий у человека.

Жизненный цикл. Аскариды обитают в просвете тонкой кишки. Женские особи необычайно плодови ты, каждая из них откладывает более 240 000 яиц в день, которые могут быть обнаружены в каловых массах. Яйца аскарид, чрезвычайно устойчивые к внешним воздействиям, становятся заразными по сле нескольких недель развития в почве и остаются таковыми в течение года. После попадания яиц в желудок из них появляются личинки, которые вне дряются в слизистую оболочку тонкой кишки, попа дают через кровеносное русло в легкие, разрушают альвеолы, поднимаются по бронхам до трахеи. От сюда при кашле они попадают в ротовую полость, и, будучи проглоченными, возвращаются в тонкую кишку, где развиваются взрослые особи. Между на чальным заражением и откладыванием яиц прохо дит 2—3 мес. Взрослые особи живут от 1 до 2 лет.

нитарным состоянием или использова нием человеческих экскрементов как удобрения. Механизм передачи — фе кально оральный.

Клинические признаки и симптомы

У большинства инфицированных забо левание протекает бессимптомно. На протяжении легочной стадии миграции личинок (9—12 дней после их внедрения) появляются непродуктивный кашель и ощущение дискомфорта за грудиной, усиливающееся при кашле или глубоком вдохе, а также лихорадка, реже одышка

икровянистая мокрота.

При паразитировании большого коли

чества гельминтов в тонкой кишке могут возникать абдоминальные боли, наруше ние всасывания белков, жиров, углево дов и витаминов.

Осложнения. При тяжелой инфекции, особенно у детей, клубок аскарид может стать причиной боли в животе, непрохо димости тонкой кишки, иногда осложня ющейся перфорацией или заворотом ки шок. Взрослые аскариды могут вызы вать закупорку желчных протоков, что приводит к развитию желчной колики, холангита, панкреатита и (редко) внут рипеченочного абсцесса. Миграция взрос лых особей в пищевод может провоциро вать кашель или выделение паразита че рез рот.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

В клиническом анализе крови может быть выявлена эозинофилия. На протя жении миграционной фазы личинки ас карид могут быть обнаружены в мокроте или аспирате желудочного содержимого.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки может быть выявлена эо зинофильная пневмония (синдром Лефф лера) с круглыми или овальными инфиль тратами диаметром от нескольких милли метров до нескольких сантиметров. Ин фильтраты могут быть преходящими и не обнаруживаться через несколько недель.

При копрологическом исследовании в

фекалиях обнаруживаются яйца аскарид.

Общие принципы лечения

Цель лечения — предотвращение тяже лых осложнений.

ЛС выбора

Альтернативные ЛС

Пирантела памоат внутрь 11

B мг/кг (мaксимально 1 г/сут), од нократно или Албендазол внутрь 400 мг, одно кратно

Лечение осложнений

Частичная непроходимость кишечни ка может быть купирована с помощью постановки назогастрального зонда, вну тривенного введения жидкостей.

BПиперазина цитрат через назогас тральный зонд 65 мг/кг (мaкси

мально 1 г/сут) каждые 12—24 ч, всего 6 доз

При полной непроходимости кишечни ка требуется немедленное хирургичес кое вмешательство.

Прогноз

Для кишечной фазы инвазии хороший

прогноз при острой или хронической об турации протоков либо полых органов определяется своевременностью диагно стики и лечения.

Lamblia intestinalis — грушевидной фор мы многожгутиковое простейшее, обита ющее в тонкой кишке человека и других млекопитающих.

Жизненный цикл. Лямблии проника ют из окружающей среды в организм человека в виде устойчивых цист, кото рые теряют защитную оболочку в тон кой кишке, где и размножаются путем продольного деления. Лямблии могут активно передвигаться по поверхности неповрежденного слоя слизи у основа ния микроворсинок или прикрепляться к слизистой оболочке кишки с помощью большого вентрального присасыватель ного диска. Неприкрепленные трофозо иты могут спускаться с каловыми мас сами в толстую кишку. Если пассаж со держимого по толстой кишке ускорен, лямблии выделяются с испражнениями и погибают. При нормальной двигатель ной функции кишки лямблии вбирают жгутики, покрываются защитной мемб раной, и в них происходит деление ядра. В результате образуется четырехъя дерная циста, которая может переда ваться новому хозяину несколькими способами. Попав в холодную воду, цис ты способны выжить в течение более 2 мес, а также сохранять устойчивость в концентрации хлора (0,4 мг/л), исполь зуемой обычно для обезвреживания во допроводной воды. Для заражения чело века достаточно 10 цист паразита. Ино гда встречается прямая передача ин фекции (у лиц, практикующих анилин

гус, у детей, не обученных правилам личной гигиены).

Эпидемиология

Лямблиоз широко распространен по все му миру, особенно в районах с неудовле творительными санитарными условиями и среди людей, не соблюдающих прави ла личной гигиены. Дети младшего воз раста поражаются чаще, чем взрослые.

Клинические признаки и симптомы

У 65% инфицированных лиц лямблиоз может протекать бессимптомно. Инкуба ционный период составляет 1—3 нед. Че рез 1—3 нед после заражения возникает водянистая, зловонная, пенистая диарея, с увеличением объема стула, без приме си крови и слизи, сопровождающаяся

схваткообразными болями в животе. Кроме того, возникают анорексия, тош нота, рвота, отрыжка, субфебрилитет, которые могут наблюдаться от несколь ких дней до нескольких месяцев. Чаще заболевание заканчивается спонтанно через 1—4 нед или переходит в хрониче скую фазу, характеризующуюся перио дически возникающими болями в животе и кашицеобразным стулом. Нередко ука занные признаки возникают с самого на чала заболевания.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

В клиническом анализе крови может быть выявлена эозинофилия. При ко прологическом исследовании могут быть обнаружены цисты лямблий в оформленных фекалиях или трофозои ты в жидких испражнениях. Целесооб разно проведение повторных исследо ваний.

Исследование дуоденального содер жимого или биоптатов тощей кишки

позволяет выявить цисты лямблий или трофозоиты.

Общие принципы лечения

BМетронидазол внутрь 250 мг 3 р/сут, 5 дней или

Фуразолидон внутрь 100 мг 4 р/сут, 7—10 дней

Вслучае рефрактерности к многократ ным курсам лечения:

BМетронидазол внутрь 750 мг 3 р/сут, 21 день

При неэффективности первичного курса лечения показан повторный, более дли тельный курс. Однако следует иметь в ви ду, что почти все пациенты излечиваются после первого курса, хотя у некоторых лиц с хроническим течением заболевания отме чается замедленное обратное развитие симптомов после проведения эрадикации.

Если у пациентов не удалось достичь эрадикации после повторных курсов, не обходимо проверить состояние иммуни тета и наличие лямблиоза у членов семьи.

Прогноз

Благоприятный. Важно, чтобы пациен ты, у которых проведен курс лечения, оставались под наблюдением врача дли тельное время, так как в течение 7 нед после лечения возможны паразитарные и клинические рецидивы инфекции. Прогноз считается благоприятным.

Литература

1.Vesy S.J. et al. Review article: the manage ment of giardiasis. Aliment. Pharmacol. Ther. 1999; 13: 843.

ния и состояния

Указатель описаний ЛС

Гормональные средства, снижающие кровоток:

Цитостатики:

Стрептозоцин

Фторурацил

Другие ЛС:

Никотиновой кислоты препараты

Классификация

Опухоли тонкой кишки могут исходить из любых фор мирующих ее клеток. Аденома и аденокарцинома

происходят из железистых клеток, лейомиома и лей омиосаркома — из гладких мышечных клеток, карци ноид — из аргентофильных клеток кишечных желез. Клетки нейроглии дают начало и доброкачественной, и злокачественной шванноме, нервные клетки нейро фибромам и нейрофибросаркомам, из сосудов форми руются лимфангиомы, гемангиомы и ангиосаркомы;

фибромы и фибросаркомы происходят из фиброблас тов, лимфомы — из лимфоцитов, находящихся в сли зистой оболочке и групповых лимфатических фолли кулах тонкой кишки (пейеровых бляшках).

По характеру роста различают внутренние опу холи, растущие в просвет кишки и приводящие к стенозу, а также наружные, растущие кнаружи и не изменяющие просвет кишки.

объяснения этого феномена предложены множество теорий.

2В тонкой кишке содержится меньшее количество бактериальных клеток, особенно анаэробных, которые пре вращают желчные кислоты в канцеро генные соединения.

2Наличие ферментов, таких как бенз пиренгидролаза, которая превращает канцерогенные соединения в менее ак тивные.

2Ускоренный пассаж по тонкой кишке, приводящий к ограничению времени контакта между потенциальным кан церогеном и слизистой оболочкой.

2Большая степень разведения канцеро гена в химусе тонкой кишки по сравне нию с более плотным содержимым толстой кишки.

2Различный темп обновления клеток слизистой оболочки в тонкой и толстой кишке.

2Высокая концентрация секреторного IgA и T лимфоцитов слизистой обо лочки тонкой кишки.

Однако некоторые состояния повыша ют риск развития злокачественных опу холей тонкой кишки.

У пациентов с аденоматозными поли пами толстой кишки риск развития аде номатозных полипов двенадцатиперст ной кишки выше, чем в популяции.

Аденокарцинома проксимального от дела тонкой кишки часто является при чиной смерти больных, перенесших проктоколэктомию по поводу наследст венного семейного полипоза. Кроме то го, возможно развитие аденокарциномы из аденомы, в связи с чем тонкокишеч ная аденома рассматривается как пред раковое состояние. При синдроме Гард нера (сочетание аденоматозных поли пов с остеомами черепа и опухолями кожи) высок риск развития аденокар циномы преампулярного отдела тол стой кишки. Болезнь Крона может со четаться с аденокарциномой тонкой кишки. Повышенный риск малигниза ции полипов у пациентов с синдромом Пейтца—Егерса остается спорным.

Эпидемиология

Доброкачественные опухоли тонкой кишки обычно развиваются на пятой, шестой и седьмой декадах жизни. Около 80% из них локализуются в тощей и подвздошной киш ке. Наиболее часто встречаются аденома тозные полипы, далее в порядке убывания следуют лейомиома, липома и гемангиома.

Клинические признаки и симптомы

Чаще всего доброкачественные опухоли тонкой кишки развиваются бессимптом

но и диагностируются случайно. Однако они могут проявляться болью в животе, метеоризмом, кишечным кровотечением, непроходимостью кишечника.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Необходимо рентгенологическое иссле дование тонкой кишки (пассаж бария, ирригоскопия). При локализации про цесса в двенадцатиперстной кишке или терминальном отделе подвздошной кишки опухоль может быть визуализи рована при эндоскопическом исследо

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

В клиническом анализе крови можно выявить гипохромную железодефицит ную анемию.

При рентгенологическом исследо вании экзофитные формы проявляют ся в виде дефекта наполнения с неров ными и нечеткими контурами и ати пичным рельефом окружающей сли зистой оболочки. Инфильтративные формы вызывают асимметричное су жение просвета кишки, в далеко за шедших случаях — супрастенотичес кое расширение.

Эндоскопическое исследование с биопсией позволяет верифицировать диагноз. В связи с объективными сложностями диагностики иногда тре буется проведение диагностической лапаротомии.

Дифференциальный диагноз

На ранних стадиях, когда злокачествен ную опухоль обнаруживают во время рентгенологического или другого инст рументального исследования, диффе ренциальную диагностику следует про водить с доброкачественными опухоля ми тонкой кишки.

Перспективным препаратом для лече ния нейроэндокринных опухолей ЖКТ, особенность которых — высокая экс прессия рецепторов соматостатина и из быточная продукция гормонов, является синтетический аналог соматостатина — октреотид и, особенно, его пролонгиро ванная форма (ЛАР) с режимом введе ния 1 раз в месяц.

Сандостатин (октреоктид) — синте тический аналог соматостатина, взаимодействуя с его клеточными рецепторами, повышает активность внутриклеточной тирозинфосфата зы и оказывает прямое цитотокси ческое действие, тормозит секре цию ряда гормонов и факторов рос та опухолей, угнетает неоваскуля ризацию. Находит примненение в онкологии с диагностической целью (сцинтиграфия с октреотидом, ме ченным 111In), для профилактики послеоперационных осложнений (у больных раком поджелудочной же лезы), для лечения нейроэндокрин ных опухолей (Сандостатин ЛАР) и для купирования рефрактерной ди ареи, вызванной цитостатиками.

Оказывая симптоматический эф фект, сандостатин улучшает каче ство жизни и увеличивает выжива емость больных с нейроэндокрин ными опухолями, даже при наличии метастазов (Ann Oncol, 1996; 7 (suppl.5): 47, A219).

Общие принципы лечения

Основным мероприятием является ре зекция пораженного участка кишки.

Лучевая терапия и химиотерапия эф фективны только при лимфомах.

Прогноз

Пятилетняя выживаемость при адено карциноме составляет 30%, при лимфоме и лейомиосаркоме — 50%.