Рациональная фармакотерапия. Том 04. Заболевания органов пищеварения. Ивашкин В.Т

Мальабсорбция лактозы (лактазная не достаточность) — нарушение расщеп ления лактозы вследствие недостаточ ности лактазы слизистой оболочки тон кой кишки, сопровождающееся клини ческой симптоматикой. Лактоза — ди сахарид, состоящий из остатков молекул глюкозы и галактозы. Расщепление лак тозы происходит в тонкой кишке под воздействием фермента щеточной каем ки лактазы.

стую кишку, где она расщепляется анаэробными бактериями с образова нием короткоцепочечных жирных кис лот, углекислого газа и водорода. Ос мотические свойства лактозы и обра зовавшихся короткоцепочечных жир ных кислот обусловливают приток во ды в полость толстой кишки, что ведет к развитию осмотической диареи со снижением рН кала.

Классификация

Выделяют первичную врожденную ма

льабсорбцию лактозы, первичную врож денную мальабсорбцию лактозы с позд ним началом и вторичную мальабсорб цию лактозы.

Эпидемиология

Мальабсорбция лактозы является са мым частым дефектом ферментной сис темы слизистой оболочки тонкой кишки. Первичная врожденная с поздним нача лом мальабсорбция лактозы у взрослых представляет наиболее частый генети чески обусловленный синдром фермент ной недостаточности и встречается более чем у 50% населения Земли. Распростра ненность мальабсорбции лактозы зави сит от географических координат (возра стает от северных к южным районам земного шара) и расовых различий.

Этиология и патогенез

Отсутствие лактазы в тонкой кишке приводит к попаданию лактозы в тол

Клинические признаки и симптомы

При мальабсорбции лактозы употребле ние молочных продуктов приводит к воз никновению следующих симптомов:

2метеоризма;

2болей в животе;

2диареи.

Симптомы появляются уже после употребления 18 г лактозы (1—1,5 ста кана молока). Однако индивидуальная чувствительность к лактозе может в значительной степени колебаться, по этому жалобы предъявляют не все па циенты с мальабсорбцией лактозы, у большинства из них симптомы отсут ствуют.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Для диагностики мальабсорбции углево дов используют клинические и лабора торные методы. К клиническим методам относятся:

2нагрузочный тест с лактозой;

2оценка числа и выраженности симп томов по балльной шкале.

Мальабсорбция сахарозы изомальтозы — заболевание, наследуемое по аутосомно рецессивному типу и возникающее вслед ствие полного отсутствия сахаразы и низ кой активности изомальтазы в слизистой оболочке тонкой кишки, что не сопровож дается какими либо морфологическими изменениями слизистой оболочки.

Эпидемиология

В США и Западной Европе заболевание встречается крайне редко, в Гренландии его распространенность среди взрослых достигает 5—10%.

Этиология и патогенез

Синтез сахаразы изомальтазы кодиру ется геном, расположенным на 3 й хро мосоме. Недостаточность сахаразы изо мальтазы определяется, по всей видимо сти, дефектом образования обоих фер ментов из предшественников, так как в пластинчатом комплексе и эндоплазма тической сети энтероцитов при данном заболевании обнаруживается скопление предшественников этих ферментов, од нако не регистрируется ферментативная активность на мембране щеточной каем ки. Развитие диареи в данном случае происходит по тому же механизму, что и при нарушении всасывания лактозы.

Клинические признаки и симптомы

Симптомы заболевания (диарея, умень шение массы тела) появляются только после употребления сахарозы. У детей, находящихся на вскармливании смеся

ми, содержащими сахарозу, симптомы появляются раньше, чем у детей, полу чающих естественное вскармливание.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Для подтверждения диагноза проводят

водородный дыхательный тест с саха розой или определяют активность саха разы в биоптате тонкой кишки.

Дифференциальный диагноз

У детей грудного возраста необходимо дифференцировать мальабсорбцию са харозы изомальтозы от врожденной не достаточности лактазы или врожденной непереносимости глюкозы галактозы.

Общие принципы лечения

Исключение из рациона сахарозы приво дит к уменьшению диареи и увеличению массы тела. Обычно необходимо пожизнен ное соблюдение диеты с исключением са харозы. Выраженность симптомов умень шается при приеме лиофилизированных пищевых дрожжей благодаря экзогенному замещению фермента. Крахмалы перено сятся хорошо, так как активность глюкоа милазы γ амилазы) не снижена.

Литература

1.Bohmer C.J., Tuynman H.A., Meuwissen S.G. The effect of a lactose restricted diet, a 5 year follow up study, in patients earlier diagnosed as irritable bowel syndrome patients with a pathlogical lactose toler ance test. Gasroenterology. 2000; 118: 458.

Указатель описаний ЛС

Бифосфонаты

Витамины:

Витамин К

Фолиевая кислота

Эргокальциферол

Глюкокортикоиды

Целиакия (глютеновая энтеропатия, нетропичес кая спру) — заболевание, которое характеризует ся атрофией ворсинок эпителия тонкой кишки в ответ на белок некоторых злаков — глиадин, и проявляется синдромом мальабсорбции различ ной степени выраженности.

Пациенты с целиакией составляют группу повышенного риска развития лимфомы тонкой кишки, а также рака пищевода, глотки, тонкой кишки.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз целиакции может быть установ лен при наличии следующих условий:

2характерные морфологические изме нения в биоптате тонкой (двенадцати перстной) кишки при обычном пита нии;

2наступление четкой клинической ре миссии при строгом соблюдении аглю теновой диеты (улучшение достигает ся в течение нескольких недель).

При этом следует учитывать следую щие обстоятельства:

2провокационный тест с глютеном в на стоящее время считается не обяза тельным;

2повторная биопсия для подтвержде ния улучшения гистологической кар тины на фоне аглютеновой диеты производится только в случае исход но бессимптомного течения или не четкой динамики симптомов при со блюдении диеты.

Серологические тесты позволяют вы явить лиц для последующего проведения эндоскопического исследования и био псии тонкой кишки среди пациентов с признаками мальабсорбции и родствен ников больных целиакией. Определение антител к глиадину (классов IgG и IgA) в последнее время вытеснено более на дежными тестами на EMA класса IgA или антитела к тканевой трансглутами назе (tTG). При нелеченой целиакии спе цифичность теста на EMA составляет 95%, чувствительность — более 90%.

Дифференциальный диагноз

Следует в первую очередь исключить другие причины синдрома мальабсорб ции. В связи с тем что в последнее время гистологическая картина целиакии часто оказывается «стертой», необходимо дифференцировать это заболевание от тропической спру, синдрома избыточно го роста бактерий, непереносимости бел ка коровьего молока, вирусных гастроэн теритов, при которых могут быть сход ными не только клинические проявле ния, но и морфологическая характерис тика биоптатов. Принципиальное значе ние в таких случаях имеет эффектив ность соблюдения аглютеновой диеты.

Общие принципы лечения

Основой лечебной тактики является по жизненное соблюдение аглютеновой диеты, при этом важное значение имеет обучение пациентов. В этом процессе участвует как диетолог, так и действу ющие в разных странах общества боль ных целиакией. Исключению из рацио на подлежат пшеница, рожь, ячмень. Основу рациона составляют рис, гречи ха, соевые бобы, кукуруза, картофель. В последнее время появились исследова ния, в которых доказана возможность введения в рацион небольшого количе ства овсяных продуктов, хотя эти дан ные учитываются не во всех современ ных рекомендациях.

Лекарственная терапия при целиакии имеет значение вспомогательной, хотя часто ее значение трудно переоценить. Целесообразно применение ферментов.

Панкреатин в микрогранулах, по крытых энтеросолюбильной обо лочкой, внутрь 150 000 ЕД/сут

Железа сульфат внутрь 50 мг 2—3 р/сут

+

Кислота фолиевая внутрь 5 мг/сут 20—30 дней

+

Витамин К внутрь 3—6 мг/сут

Для профилактики остеопороза при меняют препараты кальция и вита мин D.

Эргокальциферол внутрь 500 МЕ/сут

В случае выявления остеопороза у женщин в постменопаузе и мужчин старше 55 лет проводят терапию бифос фонатами или кальцитонином, женщи нам назначают заместительную гормо нальную терапию.

При рефрактерном течении заболе вания показаны кортикостероиды. Рефрактерной целиакию считают в отсутствие клинико морфологическо го улучшения через 6 мес строгого со блюдения аглютеновой диеты, при этом атрофию ворсинок невозможно объяснить какой либо другой причи ной. Предполагается, что рефрактер ная целиакия является особой формой данного заболевания, хотя высказыва ются предположения, что за таким ди агнозом скрыта отдельная нозологиче ская форма (например, коллагеновая спру).

Преднизолон внутрь 30—60 мг/сут, снижение дозы в зависимо сти от клинической картины (на 5—10 мг/нед)

Целиакия имеет разнообразные прояв ления: от тяжелой диареи и выраженной мальабсорбции с водно электролитными нарушениями, безбелковыми отеками и асцитом до практически бессимптомного течения. При всем многообразии клини ческой картины патогенетическим и единственно правильном методом лече ния является аглютеновая диета. Для то го чтобы избежать ошибочных и необос нованных назначений, необходимо обя зательное включение целиакии в круг дифференциальной диагностики при синдроме мальабсорбции.

Оценка эффективности лечения

Эффективная терапия приводит к раз решению клинической симптоматики: исчезновению диареи, нормализации всасывания питательных веществ и по казателей общего и биохимического ана лизов крови, увеличению массы тела, ликвидации проявлений герпетиформ ного дерматита. Абсолютно точно оце нить результат лечения можно по харак теру гистологической картины биопта тов тонкой кишки: при благоприятном течении восстанавливаются ворсинки (или хотя бы появляются высокие энте роциты), а также размер и структура микроворсинок. У большинства пациен тов при строгом соблюдении диеты исче зают EMA и антитела к тканевой транс глутаминазе. Показано, что у 1/4 паци ентов EMA сохраняются даже после со блюдения аглютеновой диеты в течение года, тем не менее регулярное проведе ние серологических исследований счита ется информативным способом опреде ления ремиссии целиакии.

Прогноз

Благоприятный прогноз определяется строгостью соблюдения аглютеновой диеты. При таком условии продолжи тельность жизни больных не отличает ся от таковой в популяции. В клиничес ких исследованиях показано, что риск развития лимфомы исчезает после 5 летнего соблюдения аглютеновой дие ты. Кроме того, установлено что соблю дение диеты приводит к нормализации минеральной плотности костной ткани при целиакии. По данным недавно про веденных исследований, отмечена тен денция к снижению риска развития лимфомы тонкой кишки и аденокарци номы различной локализации. Вероят но, это обусловлено уменьшением чис

ла классических тяжелых случаев це лиакии и более частой диагностикой малосимптомных клинических форм. Складывается впечатление, что риск развития злокачественных новообразо ваний выше при более «агрессивном» течении болезни.

Литература

1.Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Склян ская О.А. Синдром диареи. М.: Гэотар— Мед, 2002; с. 77—8.

2.Парфенов А.И. Энтерология. М.: Триада Х, 2002; с. 380—413.

3.Maki M., Collin P. Coeliac disease. Lancet. 1997; 349: 1755—9.

4.Feighery C. Coeliac disease. Br. Med. J. 2000; 319: 236—9.

мия, гипоальбуминемия (отеки), элект ролитные нарушения (судороги).

Системные проявления чрезвычайно многообразны. Интермиттирующая ли хорадка встречается более чем у 50% па циентов. В 80% случаев наблюдается по лиартрит, как правило, без деформации суставов. Лимфаденопатия (генерализо ванная, как при саркоидозе) и гиперпиг ментация кожи также обнаруживаются практически у 50% пациентов. Поража ются сердечная мышца и клапанный ап парат сердца. Возможно развитие увеи та, кератита, ретинита. ЦНС поражается примерно в 10% случаев (слабоумие, ко ма, эпилептические припадки, миокло ния, гипоталамические симптомы). При вовлечении черепных нервов развива ются офтальмоплегия и нистагм.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

О наличии у пациента болезни Уиппла следует предполагать при сочетании проявлений синдрома мальабсорбции с лихорадкой, лимфаденопатией, сероне гативным артритом, эндокардитом с от рицательными результатами бактерио логического исследования крови.

В большинстве случаев диагноз уста навливают при морфологическом иссле довании биоптатов тонкой (двенадцати перстной) кишки. Инфильтрация собст венной пластинки слизистой оболочки большими пенистыми ШИК положи тельными макрофагами (которые изред ка содержат грамположительные бацил лы) в сочетании с наличием липидов в расширенных лимфатических сосудах считается патогномоничным для данного заболевания признаком. У некоторых пациентов с невыраженными симптома ми поражения ЖКТ может потребовать ся морфологическое исследование дру

гих пораженных органов и лимфатичес ких узлов. В случаях, когда ведущими симптомами служат признаки пораже ния не ЖКТ, а других систем и органов, ШИК реакция оказывается менее ин формативной, поэтому предлагается по лимеразная цепная реакция (ПЦР) для определения 16S рибосомальной РНК T. whippelii в крови, синовиальной жидкос ти, цереброспинальной жидкости, кла панах сердца.

Дифференциальный диагноз

Болезнь Уиппла необходимо дифферен цировать от заболеваний, проявляющих ся нарушением всасывания, а также от саркоидоза, болезни Рейтера, периоди ческой болезни, системных васкулитов, лимфомы тонкой кишки и инфекционно го эндокардита. Принципиальное значе ние имеет характерная морфологичес кая картина, выявляемая при исследова нии биоптатов двенадцатиперстной кишки. Сходную клиническую симпто матику и морфологические признаки от мечаются при СПИДе с поражением тон кой кишки Mycobacterium avium — com plex. Несмотря на наличие в обоих слу чаях ШИК положительных макрофагов, при инфекции Mycobacterium avium — complex обнаруживаются типичные кис лотоустойчивые микроорганизмы.

Общие принципы лечения

Антибактериальная терапия уже через несколько недель приводит к сущест венному улучшению, даже у некоторых больных с неврологической симптомати кой. Ремиссия наступает через 1—3 мес лечения, однако в случае его прекраще ния рецидив наблюдается у 1/3 больных. Рекомендуется продолжать прием анти