Рациональная фармакотерапия. Том 04. Заболевания органов пищеварения. Ивашкин В.Т

кальцифицированные (рентгеноположи тельные) и не кальцифицированные (рентгеноотрицательные) конкременты желчного пузыря, что важно для отбора больных с неосложненной ЖКБ для ме дикаментозного литолиза препаратами желчных кислот. Снимки рекомендуется проводить в положении пациента лежа и стоя, что позволяет косвенно судить о химическом составе конкрементов по их смещению в просвете пузыря. Конкре менты, плавающие на поверхности жел чи, независимо от положения, чаще бы вают холестериновыми и лучше подда ются растворению препаратами желч ных кислот. Конкременты, которые в по ложении стоя смещаются ко дну пузыря, чаще бывают кальцифицированными и пигментными и не поддаются медика ментозному литолизу.

Холецистография (пероральная и внут ривенная) относится к непрямым рентге нологическим методам диагностики ЖКБ. Эффективность метода не превышает 30—60%. Холецистография имеет множе ство ограничений (более чем трехкратное увеличение уровня прямого билирубина, идиосинкразия к йоду, беременность и др.), в связи с чем после появления УЗИ стала использоваться редко. Метод может применяться для диагностики “отключен ного” желчного пузыря, когда из за обли терации пузырного протока, его закупор ки конкрементом, сгустком желчи или слизи, контрастированная желчь не по ступает в пузырь и его тень отсутствует на рентгенограммах при отчетливо види мых желчных протоках. Метод позволяет судить о сократительной способности пу зыря после приема желчегонного завтра ка, хотя для этой цели с успехом можно применять и ультразвуковую холецисто графию с желчегонным завтраком.

Сцинтиграфия желчных протоков с 99mTc+замещенными имидодиуксусны+ ми кислотами — дополнительный ин

формативный метод диагностики остро го холецистита с чувствительностью 85%. Отсутствие на сканограмме метки в желчном пузыре через 90 мин после ее внутривенного введения свидетельству ет об обтурации пузырного протока. Ме тод может применяться и для диагности ки “отключенного” желчного пузыря.

Эндоскопическая ретроградная холан+ гиопанкреатография (ЭРХПГ) — высоко информативный эндоскопический метод диагностики состояния желчных и прото ков ПЖ, который проводится пациентам с ЖКБ для диагностики сопутствующего холедохолитиаза перед холецистэктоми ей или после нее. Метод позволяет одно временно произвести экстракцию конкре ментов. Высокая частота осложнений по сле ЭРХПГ, достигающая 18%, ограничи вает возможность применения метода.

Компьютерная томография (КТ) не имеет существенных преимуществ по сравнению с УЗИ в диагностике конкре ментов желчного пузыря. Позволяет бо лее точно, чем рентгенологическое иссле дование и УЗИ, определить степень каль цификации конкрементов, что важно для отбора пациентов с неосложненной ЖКБ для литолитической терапии препарата ми желчных кислот. Количественным критерием степени кальцификации, не позволяющей применить пероральную литотрипсию, служит коэффициент ос лабления при КТ более 70 единиц по Хаунсфилду (НЕ).

Магнитно+резонансная холангиопан+ креатография (МРХПГ) не превосходит УЗИ в диагностике конкрементов желч ного пузыря. Служит высоко техноло гичным, высокоинформативным, единст венным неинвазиавным и безопасным методом диагностики патологии желч ных и протоков ПЖ. У пациентов с ЖКБ может применяться для обнаружения сопутствующих конкрементов желчных протоков и патологии билиарного дерева.

Дифференциальный диагноз

Желчную колику, вызванную ЖКБ, сле дует дифференцировать от боли в живо те другого происхождения, которая мо жет быть обусловлена мочекаменной бо лезнью, острым панкреатитом, кишеч ной псевдообструкцией, острым аппен дицитом и другими заболеваниями.

Почечная колика при мочекаменной болезни с поражением правой почки от личается дизурическими явлениями, ха рактерной иррадиацией боли в поясни цу, паховую область. При объективном исследовании определяются положи тельный симптом Пастернацкого, болез ненность при пальпации живота в моче точниковых точках. В анализах мочи оп ределяется гематурия.

Острый панкреатит характеризуется интенсивными длительными болями в эпигастральной области, которые часто иррадиируют в спину, носят опоясываю щий характер, что сопровождается бо лее тяжелым общим состоянием, повы шением активности амилазы и липазы крови, амилазы мочи.

Кишечная псевдообструкция отлича ется разлитыми болями по всему животу, предшествующим длительным отсутст вием стула, нарастающим метеоризмом, видимым вздутием живота, отсутствием кишечных шумов при аускультации жи вота. Характерными признаками служат скопление газа в просвете кишки и зна чительное ее расширение, что хорошо определяется на обзорных рентгенограм мах органов брюшной полости.

Острый аппендицит в случае высокого расположения червеобразного отростка со провождается нарастающей по интенсивно сти париетальной болью в животе. Боль но сит не коликообразный, а постоянный ха рактер, строго локализована в правой под вздошной области. Пациент неподвижно ле

жит в постели, избегает движений, так как малейшее сотрясение брюшной стенки уси ливает боль. При объективном исследовании определяются положительные симптомы раздражения брюшины. В анализах крови отмечается нарастающий лейкоцитоз.

Реже приходится дифференцировать желчную колику от перфорации при яз венной болезни, перфорации опухоли толстой кишки или дивертикула пече ночного изгиба кишки, абсцесса печени, острого гепатита, правосторонней плев ропневмонии.

Общие принципы лечения

Цели лечения ЖКБ:

2 быстрое избавление от симптомов желчной колики;

2предупреждение осложнений ЖКБ и своевременное оперативное удаление конкрементов и желчного пузыря при рецидивирующих желчных коликах;

2предотвращение рецидива желчной колики после первого приступа;

2предотвращение развития симптомов ЖКБ при бессимптомном камненоси тельстве.

Профилактика развития желчных ко+ лик при камненосительстве складывает ся из следующих мероприятий:

2нормализация массы тела;

2занятия физкультурой и спортом;

2исключение жирной пищи и сладо стей;

2регулярный прием пищи каждые 3—4 ч;

2исключение длительных периодов го лодания;

2прием достаточного количества жид кости (не менее 1,5 л в день).

Таких рекомендаций должны придер живаться пациенты и после первой желчной колики. Перечисленные меры

трудно выполнимы для большинства лиц и по этой причине оказались мало эффективными. Действенных профи лактических мер развития конкремен тов желчного пузыря в группах риска не существует.

Выбор лечения пациентов с ЖКБ оп ределяется клиническим течением забо левания. Методы лечения заболевания

можно разделить на 3 группы:

2неинвазивные методы с применением

медикаментозного перорального ли+ толиза препаратами желчных кислот холестериновых некальцифициро+ ванных единичных конкрементов размерами не более 15 мм при сохра+ ненной сократительной функции желчного пузыря. Критерии отбора пациентов для консервативной тера+ пии делают метод доступным для очень небольшой группы пациентов с неосложненным течением заболева+ ния (не более 20%);

2малоинвазивные методы с использо+

ванием экстракорпоральной ударно+ волновой литотрипсии и прямого контактного литолиза конкрементов сложными эфирами. В России эти ме тоды не нашли широкого применения в медицинской практике;

2хирургические методы, среди которых

“золотым стандартом” лечения при ЖКБ признана лапароскопическая холецистэктомия. Продолжает широ ко применяться классическая откры+ тая холецистэктомия, особенно при осложненном течении заболевания, остром холецистите, синдроме Мириц ци. Реже используется открытая холе цистэктомия из малого хирургическо го доступа.

Пероральная литолитическая терапия

является единственным эффективным консервативным методом лечения ЖКБ. Для растворения конкрементов

применяют препараты желчных кислот (производные деоксихолевой кислоты):

2урсодеоксихолевая кислота (УДХК);

2хенодеоксихолевая кислота (ХДХК).

УДХК тормозит всасывание холесте рина в кишечнике и способствует пере ходу холестерина из конкрементов в желчь. ХДХК тормозит синтез холесте рина в печени и также способствует рас творению холестериновых конкрементов.

АХДХК внутрь 15 мг/кг/сут одно$ кратно всю дозу вечером перед

сном, запивая жидкостями или на$ питками (вода, чай, соки, молоко и др.) или УДХК внутрь 10 мг/кг/сут одно$

кратно всю дозу вечером перед сном, запивая жидкостями (вода, чай, со$ ки, молоко и др.)

Как показали исследования, отвечаю щие требованиям медицины, основан ной на доказательствах, при массе тела пациента менее 80 кг эффективной ока зывается ежедневная доза, составляю щая 2 капсулы или 500 мг УДХК, при массе тела более 80 кг — 3 капсулы или 750 мг. Ввиду того, что точки приложе ния действия этих кислот различны, на иболее эффективен сочетанный прием этих ЛС. Длительность лечения колеб лется от 6 до 24 месяцев при непрерыв ном приеме ЛС.

АХДХК внутрь 7—8 мг/кг/сут од$ нократно вечером, запивая жидкос$

тями или напитками (вода, чай,

соки, молоко и др.)

+

УДХК внутрь 7—8 мг/кг/сут од$ А нократно вечером, запивая жидкос$

тями или напитками (вода, чай, соки, молоко и др.)

Отбор больных для медикаментозного литолиза определяет успех лечения.

Наиболее благоприятные условия для успешного исхода пероральной литот рипсии складываются:

2на ранних стадиях заболевания;

2при наличии чистых холестериновых конкрементов;

2при неосложненном течении ЖКБ, редких коликах, умеренных болях;

2при наличии в пузыре некальцифици рованных конкрементов (коэффици ент ослабления при КТ менее 70 еди ниц по Хаунсфилду);

2при размерах конкрементов не более 15 мм;

2при единичных конкрементах;

2при сохраненной сократительной функ ции желчного пузыря.

Противопоказания к применению кон сервативной терапии ЖКБ:

2осложненная ЖКБ, в том числе ост рый и хронический холецистит (при этом пациенту показаны быстрая са нация желчных путей и проведение холецистэктомии);

2отключенный желчный пузырь;

2частые желчные колики;

2беременность;

2выраженное ожирение;

2открытое обострение язвенной болез ни желудка или двенадцатиперстной кишки;

2сопутствующие заболевания печени — острый и хронический гепатит, цирроз печени;

2хроническая диарея;

2карцинома желчного пузыря;

2наличие в желчном пузыре пигмент ных и обызвествленных холестерино вых конкрементов;

2конкременты диаметром более 15 мм;

2множественные конкременты, зани мающие более 50% просвета желчного пузыря.

Объем предварительного обследова ния пациентов для решения вопроса о целесообразности перорального литоли за желчными кислотами должен вклю чать методы, позволяющие оценить все перечисленные характеристики состоя ния пациента, конкрементов и желчного пузыря (общеклиническое обследование, клинический и биохимический анализ крови, УЗИ с желчегонным завтраком, эзофагогастродуоденоскопия, КТ с опре делением коэффициента ослабления).

При тяжелом течении ЖКБ показана медикаментозная литолитическая тера пия в тех случаях, когда вероятность не благоприятного исхода оперативного вмешательства выше риска смертельно го исхода ЖКБ, например, у лиц с тяже лыми сопутствующими заболеваниями, в старческом возрасте.

Перед началом терапии пациент дол жен быть информирован о длительности лечения, которая составляет от 1 года до 2 лет и о частоте рецидивов камнеобра+ зования после окончания лечения, кото рая составляет 50%.

Оценка эффективности лечения

Лечение проводят под контролем состоя ния конкрементов по данным УЗИ каж дые 3—6 мес. В отсутствие признаков уменьшения количества и размеров кон крементов через 1 год лечение следует прекратить.

Эффективность лечения оказывается довольно высокой, и при правильном отбо ре пациентов у 60—70% из них полное рас творение конкрементов наблюдается через 18—24 мес . После окончания лечения кон трольные УЗИ продолжают проводить каждые 6 мес для своевременной диагнос тики рецидивов камнеобразования.

Лечение обычно хорошо переносится, за исключением случаев появления диа

ний применения метода у пациентов с ЖКБ и, в итоге, крайне узкий круг па циентов, у которых возможно достиже ние эффективности лечения. Продол жительность лечения, необходимость частых визитов к врачу и высокая час тота развития рецидивов также ограни чивают выбор этого метода лечения па циентами.

Ошибки и необоснованные назначения

2 Недооценка повторных желчных ко лик как серьезного показания к прове дению хирургического лечения забо левания, что является причиной час того развития острых и хронических осложнений ЖКБ, причиной повыше ния заболеваемости населения, высо кой смертности от ЖКБ.

2 Неправильная оценка неспецифичес ких симптомов поражения желудочно кишечного тракта как безусловно свя занных с наличием конкрементов в желчном пузыре и неоправданно частое оперативное лечение камненосителей.

2Проведение профилактических холе цистэктомий.

2Недостаточно последовательный от бор пациентов для перорального меди каментозного литолиза с помощью желчных кислот.

2Недостаточная работа по разъясне нию пациентам особенностей течения, прогноза, профилактики и лечения ЖКБ.

Литература

1.Баранская Е.К. Болезни желчных пу$ тей. В кн.: Ивашкин В.Т., Рапопорт С.И., ред. Справочник практического врача по гастроэнтерологии. М: Совет$ ский спорт. 1999; с. 191—209.

2.Ветшев П.С., Шкроб О.С., Бельцевич Д.Г. Желчнокаменная болезнь. М.: Медицин$ ская газета. 1998.

3.Мараховский Ю.Х. Профилактика и ранняя диагностика желчнокаменной болезни. Рос. журн. гастроэнтерол., ге$ патол., колопроктол. 1997; 1:62—8.

4.Широкова Е.Н., Буеверов А.О., Надинская М.Ю., Бурков С.Г. Болезни желчных пу$ тей и желчного пузыря. В кн.: Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., ред. Краткое руководство по гастроэнтеро$ логии. М.: М$Вести, 2001; с. 215—30.

5.Шифрин О.С. Болезни желчных путей. В кн.: Ивашкин В.Т., Рапопорт С.И., ред. Гастроэнтерология (справочник). М.: Русский врач. 1998; с. 74—8.

6.Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. Пер. с нем. М.: Гэотар$мед, 2001.

7.Фром Г. Камни желчного пузыря и би$ лиарная боль: оперировать или не опе$ рировать. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998; 4: 82—5.

8.Yamada N., editor. Biliary Tract Stones. Handbook of Gastroenterology. Phila$ delphia—New York: Lippincott—Raven. 1998; р. 529—38.

9.Aspinall R.J., Taylor$Robinson S.D., edi$ tors. The Liver and Biliary Tree. Gastroen$ terology and Liver Disease. London: Mosby. 2002; р. 159—95.

Метронидазол

Пиперациллин

Тобрамицин

Цефотаксим

Цефтриаксон

М7холиноблокаторы:

Скополамин

НПВС:

Метамизол

Опиоиды

Пентазоцин

Противопаразитарные ЛС:

Бальтрицид

Битионал

Левамизол

Мебендазол

Другие ЛС:

Фитопрепараты

Гепатофальк планта

Лив 52

831

890 Классификация

976Четкой классификации холангитов в настоящее

977время не существует. Разделение форм заболева ния по этиологическому признаку на бактериаль

ные и паразитарные не вполне корректно, по скольку паразитарная инвазия, приводящая к

расширению желчных ходов и нарушению оттока желчи, выступает в роли разрешающего фактора, способствующего развитию бактериальной мик

886 рофлоры.

Этиология и патогенез

Спектр возбудителей бактериальной инфекции при холангите соответствует спектру кишечной микрофлоры (Escherichia coli, Proteus vulgaris,

Enterococcus spp.). При гнойном холангите более 754 чем у 90% пациентов в желчи выявляются одно

804временно несколько возбудителей, что сочетается с положительными результатами микробиологиче ского исследования крови. Микроорганизмы либо попадают в желчные протоки в результате нару шения функции большого сосочка двенадцатипер стной кишки (состояние после эндоскопической ре троградной холангиопанкреатографии — ЭРХПГ), либо заносится в них гематогенным или лимфоген ным путем. Факторами, приводящими к наруше нию оттока желчи и способствующими развитию

заболевания, являются:

2врожденные аномалии желчных протоков (синд ром Кароли — врожденные кисты желчных про токов);

2стриктуры и деформации, возникающие в ре зультате хирургических и эндоскопических вме шательств;

2холедохолитиаз;

2опухолевые поражения желчных про токов, головки ПЖ, большого сосочка двенадцатиперстной кишки;

2паразитарные инвазии.

Холангит развивается лишь при соче тании холестаза, бактериальной инфек ции и повышенного давления в желчных протоках.

Клинические признаки и симптомы

Классическими симптомами холангита являются лихорадка, боль в правом подреберье и желтуха (триада Шарко). Боль обычно локализуется в эпигаст ральной области, носит интенсивный и коликообразный характер. Лихорадка, как правило, имеет интермиттирующий характер, но у пожилых и лиц со сни женным иммунитетом может быть суб фебрильной. Если к описанным симпто мам присоединяются признаки нару шения сознания или шока, то данный симптомокомплекс именуется пентадой Рейнолдса.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Основу диагностики холангита составля ет изучение клинических симптомов за болевания.

По данным лабораторных тестов выяв ляют признаки воспаления (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы вле во, увеличение СОЭ), холестаза (повы шение уровня щелочной фосфатазы, г глутамилтрансферазы, билирубина), ре же повышение активности сывороточ ных трансаминаз. Ультразвуковое ис следование и компьютерная томография

позволяют выявить расширение внутри и внепеченочных желчных протоков. При подозрении на обструкцию билиар ного тракта выполняют ЭРХПГ и при об наружении конкрементов — папиллос+

финктеротомию.

Осложнения. Проникновение микроб ных тел из желчи в системное кровооб ращение приводит к развитию гемодина мических нарушений, что в клинической практике обозначается септическим, или острым билиарным септическим шоком. Он встречается у 10—30% пациентов с инфекцией желчевыводящих путей. Развитие шока сопровождается высокой летальностью.

Общие принципы лечения

Лечение пациентов с острым гнойным холангитом необходимо начинать сразу после поступления их в стационар. Нужно иметь в виду, что в условиях желчной гипертензии при холангите самостоятельное значение лекарствен ной терапии относительно невелико. Ее целесообразно рассматривать лишь как интенсивную кратковременную подго товку пациента к срочной декомпрес+ сии желчных протоков. При угрожае мом состоянии интенсивную терапию следует сочетать с немедленной деком прессией.

Методы декомпрессии желчных путей:

2эндоскопическая папиллосфинктеро+ томия;

2введение эндопротеза в общий желч ный проток;

2чрескожно чреспеченочная холангио стомия.

Принципами консервативной терапии являются:

2создание функционального покоя (по стельный режим, голод);

2назначение препаратов с целью дезин токсикации: инфузия жидкости и эле ктролитов, плазмаферез;

2назначение препаратов, оказывающих патогенетическое и этиотропное дей ствие: анальгетики, антибиотики.

Купирование болевого синдрома

АСкополамин в/в или в/м 20 мг 4 р/сут или

Метамизол в/в или в/м 2,5 г 4 р/сут или Пентазоцин в/в или в/м 30 мг 4 р/сут или

Петидин в/в 25—150 мг/сут

Этиологическая терапия включает в себя цефалоспорины, а также уреидопеницил+ лины, которые при необходимости назнача ют в комбинации с аминогликозидами.

АЦефотаксим в/м 2 г 2 р/сут или Цефтриаксон в/м 2 г 2 р/сут

+

Мезлоциллин внутрь или в/м 0,6— 15 г/сут или Пиперациллин внутрь или в/м 100—300 мг/кг/сут или

Азлоциллин внутрь или в/м 12—15 г/сут

+

Тобрамицин в/м 3—5 мг/кг/сут Метронидазол внутрь 1,5 г/сут (при наличии анаэробной микро$ флоры)

Специфическое лечение паразитар+ ного холангита противопаразитарны+ ми ЛС

Аскаридоз

АМебендазол внутрь 100 мг 2 р/сут, 3 дня или

Левамизол внутрь 150 мг одно$ кратно

Клонорхоз

АБальтрицид внутрь 25 мг/кг 3 р/сут, 3 дня

Описторхоз

АБальтрицид внутрь 25 мг/кг 3 р/сут, 3 дня

Фасциолез

Битионал внутрь 1 г 3 р/сут, 14 А дней

Прогноз

При определении тяжести и прогноза за болевания необходимо учитывать нали чие следующих клинико лабораторных показателей:

2возраст старше 70 лет;

2лихорадка выше 38°С в течение 14 дней;

2наличие симптомов нарушения созна ния;

2лейкоцитоз более 10•109/л;

2анемия (Нв более 70 г/л);

2наличие признаков печеночной недо статочности;

2наличие признаков почечной недоста точности.

Литература

1.Ахалдзе Г.Г. Гнойный холангит (Вопро$ сы патофизиологии и лечения). В кн: Савельев В.С. 50 лекций по хирургии. М.: Медиа Медика. 2003; с. 217—22.

2.Широкова Е.Н., Буеверов А.О., Надин$ ская М.Ю. Холангит. В кн: Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И. Краткое руководство по гастроэнте$ рологии. М.: М$Вести. 2001; с. 225—7.

3.Лейшнер У. Холангит. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. Пер. с нем. М.: ГЭОТАР$МЕД. 2001; с. 162—70.

Указатель описаний ЛС

Миотропные спазмолитики

Блокаторы кальциевых каналов:

Дисфункция сфинктера Одди (ДСО, дисфункция сфинкрета печеночно+поджелудочной ампулы) представляет собой нарушение нормальной со+ кратительной активности сфинктера Одди, след+ ствием которого является нарушение оттока желчи и сока поджелудочной железы в двенад+ цатиперстную кишку. Для описания этого функ ционального расстройства было использовано множество других терминов: “дискинезия желче выводящих путей”, “гипертоническая дискинезия сфинктера Одди”, “спазм сфинктера Одди”, “со сочковая дисфункция”, “постхолецистэктомичес кий синдром”.

Сфинктер Одди — это фиброзно мышечный футляр, окружающий конечные участки общего желчного протока и протока ПЖ и общий канал в месте их прохождения через стенку двенадцати перстной кишки.

Сфинктер Одди состоит из трех сегментов:

2сфинктерного сегмента общего желчного протока, окружающего его дистальную часть;

2сфинктерного сегмента протока ПЖ, окружаю щего проток ПЖ;

2сфинктера ампулы, окружающего общий канал, который образуется при слиянии общего желчно го протока и протока ПЖ.

Этиология и патогенез

Нормальную сократительную активность гладко мышечных волокон сфинктера Одди можно оха рактеризовать следующим образом: базальное то ническое напряжение в покое (10—15 мм рт. ст.), ко торое уменьшается после приема пищи, и редкие фазические сокращения.

Сфинктер Одди выполняет следующие основные функции:

2регуляция оттока желчи и сока ПЖ в двенадца типерстную кишку;

2предотвращение рефлюкса содержимого двенад цатиперстной кишки в общий желчный проток и проток ПЖ;