Рациональная фармакотерапия. Том 04. Заболевания органов пищеварения. Ивашкин В.Т
..pdfРАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Гематомегалия и спленомегалия
Гепатомегалия представляет собой главный симптом многих заболеваний печени, а также ее реактивных измене$ ний при различных системных заболе$ ваниях. О наличии гепатомегалии можно судить по следующим признакам:
2пальпаторное смещение края печени ниже реберной дуги (при исключе нии опущения органа);
2определяемое перкуторно расшире ние границ абсолютной печеночной тупости до 14 см и более;
2определяемое при ультразвуковом исследовании (УЗИ) увеличение продольного размера печени до 15 см и более.
Гепатомегалия может быть представ лена увеличением всего органа или ка кой нибудь его части (доли и т.д.). Разви тие диффузной гепатомегалии может быть обусловлено воспалительной ин фильтрацией, усиленной регенерацией гепатоцитов и неэпителиальных клеток печени, накоплением в клетках печени и экстрацеллюлярном матриксе различ ных веществ вследствие нарушений ме таболизма, избыточным кровенаполне нием синусоидов, билиарной гипертен зией. Причинами локальной гепатомега$ лии являются различные очаговые обра зования (опухоли, абсцессы, кисты и др.).
Причинами гепатомегалии служат:
Воспалительные заболевания:
2острый и хронический вирусный ге патит;
2острый и хронический алкогольный гепатит;
2аутоиммунный гепатит;
2гепатит при бактериальных инфек циях;
2туберкулез;
2паразитарные болезни;
2гранулематозные болезни;
2поражение печени при ВИЧ инфек ции;
2абсцессы и т.д.
Цирроз
Метаболические и токсические заболе$ вания:
2жировой гепатоз;
2амилоидоз;
2гемохроматоз;
2порфирии;
2гликогенозы и т.д.
Заболевания желчевыводящих путей:
2билиарная обструкция;
2острый и хронический холангит;
2болезнь Байлера;
2Болезнь Кароли и т.д.
Сосудистые заболевания:
2правожелудочковая недостаточ ность;
2констриктивный перикардит;
2синдром Бадда—Киари и т.д.
Опухоли:
2доброкачественные;
2злокачественные;
2метастатические.
Поликистоз
Системные заболевания системы крове$ творения
Системные заболевания соедини$ тельной ткани. Гепатомегалия в некото рых случаях сопровождается ощущени ем тупой боли или тяжести в правом под реберье. Эти симптомы наблюдаются ли бо при быстром расширении фиброзной оболочки печени, или глиссоновой капсу лы (например, при остром гепатите, ост рой правожелудочковой недостаточнос ти), либо при воспалительном или опухо левом поражении капсулы и/или желч ных протоков.
246
Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения
Обычно гепатомегалия легко выявля ется при помощи перкуссии и пальпации. К обязательным инструментальным под тверждающим методам относится УЗИ, которое позволяет также оценить плот ность и гомогенность печеночной ткани и выявить очаговые образования. По пока заниям применяются другие инструмен тальные методы, такие как компьютер ная томография (КТ), ангиография, био псия печени и др. Для уточнения причи ны увеличения печени необходимо про ведение лабораторных исследований, в частности биохимических и иммунологи ческих тестов.
Спленомегалия обычно определяется как увеличение продольного (более 11 см) или поперечного (более 6 см) размера селезенки, выявляющееся при УЗИ или КТ. В большинстве случаев спленомега$ лия сопровождается гепатомегалией, че$ му способствуют общность кровообра$ щения и взаимосвязь ретикулоэндоте$ лиальных систем селезенки и печени.
Причинами спленомегалии служат.
Нарушения портального и системного кровообращения:
2цирроз печени;
2тромбоз воротной или селезеночной вены;
2правожелудочковая недостаточ ность и др.
Болезни накопления:
2амилоидоз;
2гликогенозы;
2болезнь Ниманна—Пика и др.
Инфекционные заболевания:
2вирусный гепатит;
2сепсис;
2холангит;
2мононуклеоз;
2сальмонеллез;
2малярия;
2бактериальный эндокардит;
2лейшманиоз и др.
Системные васкулиты и болезни со$ единительной ткани:
2гранулематоз Вегенера;
2системная красная волчанка;
2ревматоидный артрит (синдром
Фелти, синдром Стилла) и др.
Заболевания системы кроветворе$ ния:
2острые и хронические лейкозы;
2сублейкемический миелоз;
2полицитемия;
2гемолитические анемии;
2идиопатическая тромбоцитопения и др.
Лимфопролиферативные заболевания:
2лимфогранулематоз;
2лимфосаркома;
2болезнь Вальденстрема и др.
Хроническая интоксикация мышья$
ком. Эхинококкоз. Абсцессы.
Опухоли. Кисты.
Идиопатическая спленомегалия.
Определение размеров селезенки при помощи физикальных методов (перкус сии и пальпации) ненадежно. В повсед невной клинической практике для выяв ления спленомегалии обычно использу ются УЗИ и КТ, реже сцинтиграфия с 99mTc или 51Cr.
Литература
1.Подымова С.Д. Болезни печени: Руковод ство для врачей. 3 е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1998.
2.Kuntz E., Kuntz H. D. Hepatology. Principles and practice. Springer, 2002; 191—350.
247
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Основные лабораторные синдромы при заболеваниях печени
Желтуха
Желтухой называется окрашивание кожи и слизистых оболочек в жел$ тый цвет, обусловленное повышени$ ем уровня сывороточного билируби$ на до 50 мкмоль/л (2,5 мг%) и выше.
Окрашивание в желтоватый цвет склер (субиктеричность) выявляется при уровне билирубина сыворотки крови более 36 мкмоль/л (1,8 мг%). В основе любой желтухи лежит нару$ шение обмена билирубина.
Патогенетическая классификация жел тух.
Предпеченочная желтуха:
2гемолитическая;
2вследствие нарушения связывания билирубина с альбумином.
Печеночная желтуха:
А. Вследствие нарушения транспорта:
2вследствие нарушения захвата би лирубина гепатоцитами;
2вследствие нарушения внутрикле точного транспорта.
Б. Вследствие нарушения конъюгации:
2врожденное;
2послеродовое;
2приобретенное.
В. Вследствие нарушения экскреции.
Постпеченочная желтуха:
2внутрипеченочная;
2внепеченочная.
Предпеченочная (надпеченочная) желтуха обусловлена повышенным образованием билирубина, превыша ющим способность печени к его конъ югации, как правило, вследствие ге$
молиза. В крови повышается концент рация непрямого (неконъюгированно го) билирубина, в моче и кале — стер кобилиногена. Эта форма желтухи обычно сопровождается анемией, ре тикулоцитозом, при хроническом ге молизе — образованием желчных кон крементов.
Печеночная желтуха, вызванная нарушением захвата и/или конъюга ции билирубина, проявляется изоли рованным повышением уровня непря мого билирубина, как, например, при синдроме Жильбера. Нарушения вы ведения билирубина обусловливают повышение в крови содержания его прямой (конъюгированной) фракции и появление ее в моче наряду с уроби линогеном. Эти нарушения могут быть вызваны изменением проницаемости гепатоцитов, деструкцией и закупор кой желчных канальцев, что ведет к регургитации компонентов желчи в синусоиды.
Постпеченочная (подпеченочная) желтуха развивается вследствие об разования препятствия оттоку жел чи, локализующегося во внепеченоч ных (конкремент, опухоль) или круп ных внутрипеченочных (первичный склерозирующий холангит) прото ках. В крови и моче значительно по вышается уровень прямого билиру бина, кал обесцвечивается в резуль тате нарушения поступления в киш ку билирубина и образования стерко билиногена.
248
Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения
Холестаз
Под холестазом понимают нарушение выделения желчи или отдельных ее компонентов.
Различные формы холестаза можно классифицировать следующим обра зом.
По характеру течения:
2Острый
2Хронический
По наличию или отсутствию желтухи:
2Безжелтушный
2Желтушный
По наличию или отсутствию цитолиза:
2Без цитолиза
2С цитолизом
По механизму развития:
1. Функциональный
2Внутрипеченочный
—врожденный
—приобретенный 2. Механический
2Внутрипеченочный
—неполный
2Внепеченочный (обструктивный)
—неполный
—полный
Патогенез холестаза многообразен и включает нарушение образования желч ных кислот из холестерина, повышение проницаемости желчных канальцев, усиленную анаболическую активность гепатоцитов, иммунное повреждение желчных протоков, обструкцию просве та или внешнее сдавление крупных желчных протоков.
Дифференциальный диагноз раз личных форм холестаза обусловливает необходимость применения комплекса лабораторных и инструментальных ме тодов исследования, в том числе мето дов визуализации желчевыводящих путей.
Основные ферменты — маркеры холестаза
Щелочная фосфатаза (ЩФ) печени яв ляется одним из изоферментов ЩФ, ко торый входит в состав мембраны пече ночных канальцев. Другими источника ми ЩФ служат костная ткань, тонкая кишка, почки, плацента. Повышение содержания ЩФ отражает, вероятнее всего, ускоренный синтез фермента, а не увеличение проницаемости мембран клеток каналикулярного эпителия или неспособность удалить уже находя щийся в циркуляции фермент. Изоли рованное повышение уровня ЩФ мо жет свидетельствовать об инфильтра тивном поражении печени (злокачест венная опухоль, абсцесс, гранулема). Очень высокий уровень ЩФ обычно на блюдается при обструкции билиарного тракта, склерозирующем холангите, первичном билиарном циррозе. Уме ренное повышение нередко наблюдает ся при гепатитах и циррозах печени различной этиологии. Печеночное про исхождение ЩФ косвенно подтвержда ется одновременным обнаружением по вышенных показателей других фер ментов холестаза.
γ$Глутамилтрансфераза (ГГТ; γ$глю$ тамилтранспептидаза) является чув ствительным, но не специфическим индикатором гепатобилиарных забо леваний. Уровень ГГТ может повы шаться при ряде других патологичес ких состояний — почечной недоста точности, инфаркте миокарда, панкре атите, сахарном диабете. Выработку ГГТ индуцирует алкоголь. Для холес таза характерно одновременное повы шение уровня ЩФ.
5’$Нуклеотидаза присутствует в пе чени и других органах; повышение
249
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
уровня этого фермента в крови обус |
ние 5’ нуклеотидазы целесообразно в |
ловлено выходом его из гепатобилиар |
педиатрической практике, когда необ |
ных структур под влиянием детергент |
ходимо дифференцировать физиологи |
ного действия желчных кислот на |
ческое повышение уровня ЩФ от тако |
плазматические мембраны. Определе |
вого при нарушениях функции печени. |
|
|
Цитолитический синдром
Цитолитический синдром возникает вследствие нарушения структуры кле$ ток печени и главным его фактором яв$ ляется нарушение целостности мембран гепатоцитов. Цитолитический синдром отражает повышение концентрации трансфераз (трансаминаз), а также би$ лирубина в сыворотке крови.
Аспартатаминотрансфераза (АсАТ; глутаматоксалоацетаттрансаминаза) ло кализуется в цитозоле и митохондриях гепатоцитов, скелетных мышц, почек, сердца, мозга и поджелудочной железы,
аланинаминотрансфераза (АлАТ; глута матпируваттрансаминаза) — преимуще ственно в цитозоле гепатоцитов. В связи с этим АлАТ является более чувствитель ным и специфичным (и часто первым) маркером повреждения клеток печени. Вместе с тем преобладающее увеличение концентрации АсАТ характерно для ал когольного поражения печени, особенно
при сочетании со значительным повыше нием уровня ГГТ.
Степень повышения активности транс аминаз обычно связана с объемом или вы раженностью поражения печени, однако не может служить фактором, определяю щим прогноз заболевания. Увеличенная активность трансаминаз, регистрируе мая на протяжении 6 мес и более, служит признаком хронического гепатита.
Максимальные уровни трансаминаз на блюдаются у пациентов с острым вирус ным и лекарственным гепатитом и особен но при ишемической гепатопатии и фуль минантной (молниеносной) печеночной не достаточности — в 100—150 раз превыша ющие норму. Значительный рост активно сти трансаминаз может отмечаться при остром холецистите и остром деструктив ном панкреатите. Снижение уровня фер ментов цитолиза наблюдается на терми нальной стадии заболевания печени.
Иммуновоспалительный синдром
Большинство острых и хронических бо лезней печени сопровождаются разнооб разными нарушениями клеточного и гу морального иммунитета.
Гуморальные иммунные реакции на ходят свое отражение в повышении кон центрации сывороточных γ глобулинов, иммуноглобулинов классов А, М, G, об разовании противоорганных антител. Ги пергаммаглобулинемия при хроническом гепатите имеет черты поликлональной,
однако при этом преобладает выработка иммуноглобулинов того или иного класса в зависимости от патогенетических осо бенностей заболевания. Так, для хрони ческих вирусного и аутоиммунного гепа титов характерно преимущественное по вышение уровня IgG, для первичного би лиарного цирроза — IgM, для алкоголь ного поражения печени — IgA.
В число противоорганных антител, име ющих значение для диагностики аутоим
250