Рациональная фармакотерапия. Том 02. Антимикробная терапия. Яковлев В.П

Staphylococcus spp.

(S. saprophyticus и др.) — устойчивый к оксациллину

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в 14—21 сут: Ванкомицин 1 г 2 р/сут;

Линезолид по 600 мг 2 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

В/в или внутрь 14—21 сут: Рифампицин по 300 мг 2 р/сут; Фузидиевая кислота по 500 мг 3 р/сут; Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут.

Целесообразно комбинированное применение рифампицина или фузидиевой кислоты с ципрофлоксацином или ко-тримок- сазолом.

E. faecalis

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь 10—14 сут: Ампициллин по 1—2 г 4 р/сут ± Гентамицин 3 мг/кг в сут; Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

В/в 10—14 сут: Ванкомицин по 1 г 2 р/сут.

Внутрь 10—14 сут: Линезолид по 600 мг 2 р/сут; Фосфомицин 3 г 1 р/сут.

E. faecium

ЛС выбора (схемы лечения):

Ванкомицин 1 г 2 р/сут ± Гентамицин; Линезолид по 600 мг 2 р/сут ± Гентамицин.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Фосфомицин 3 г 1 р/сут; Рифампицин по 450—600 мг 2 р/сут;

Нитрофурантоин по 100 мг 3—4 р/сут.

Режимы терапии не установлены.

Candida spp.

Показания к антифунгальной терапии: повторная кандидурия в сочетании с клини- ческими признаками пиелонефрита; кандидурия без клинических признаков пиелонефрита у пациента с высоким риском диссеминированного кандидоза (см. главу "Микозы").

ЛС выбора (схемы лечения):

Флуконазол 200 мг 1 р/сут в/в или внутрь 7—14 сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Амфотерицин В (при неэффективности флуконазола или выделении устойчивых к флуконазолу штаммов) 0,3—0,6 мг/кг 1 р/сут; Липосомальный амфотерицин В (при наличии почечной недостаточности или плохой переносимости амфотерицина В)

3 ìã/êã 1 ð/ñóò â/â 1—7 ñóò.

Ошибки и необоснованные

назначения

Антибактериальные препараты, применение которых при обострении хронического пиелонефрита нерационально:

бензилпенициллин (отсутствие активности в отношении E. coli и других грамотрицательных микроорганизмов);

ампициллин, амоксициллин (высокий уровень устойчивости E. coli);

сульфаниламиды (высокий уровень устойчивости грамотрицательных микроорганизмов, токсичность);

нитроксолин (недоказанная клиническая эффективность);

цефалоспорины I поколения — цефазолин, цефалексин, цефрадин, цефадроксил (слабая активность в отношении грамотрицательных бактерий).

Êраспространенным ошибкам лечения обострения хронического пиелонефрита также относятся:

недостаточная продолжительность курсов антибиотикотерапии (менее 10 дней);

назначение аминогликозидов в амбулаторной практике;

противорецидивные ежемесячные курсы применения антибиотиков (недоказанная эффективность);

назначение вместе с антибиотиками противогрибковых средств (доказано, что нистатин, леворин, кетоконазол неэффективны для профилактики грибковой суперинфекции).

Азолы

Флуконазол

Дифлюкан

Медофлюкон

Микомакс

Флукозан

Макролиды

Азитромицин

Азитрокс

Зитролид

Сумамед

Хемoмицин

Кларитромицин

Биноклар

Клабакс

Клацид

Фромилид

Мидекамицин

Макропен

Рокситромицин

Рулид

Спирамицин

Ровамицин

Эритромицин

Нитроимидазолы

Метронидазол

Орнидазол

Секнидазол

Тинидазол

Пенициллины

Амоксициллин/клавуланат

Амоксиклав

Аугментин

Медоклав

Средства, селективно активируемые вирусной тимидинкиназой

Ацикловир

Валацикловир

Фамцикловир

Тетрациклины

Доксициклин

Хинолоны и фторхинолоны

Левофлоксацин

Таваник

Ломефлоксацин

Моксифлоксацин

Авелокс

Норфлоксацин

Норбактин

Офлоксацин

Заноцин

Офлоксин

Ципрофлоксацин

Ципробай

Ципролет

Цифран

Цефалоспорины

Цефиксим

Цефотаксим

Клафоран

Тиротакс

Цефтриаксон

Лендацин

Мегион

Офрамакс

Цефуроксим

Аксетин

Кетоцеф

Другие антибактериальные ЛС

Спектиномицин

Кирин

Клинические признаки и симптомы

По степени выраженности клинических признаков заболевания различают три основные формы уретритов: острые, торпидные, хронические.

Для острого уретрита характерны обильные гнойные выделения из уретры, ярко-красные, отечные губки уретры. Резко выражены субъективные расстройства: жжение и боль в начале мочеиспускания, его учащение. При поражении заднего отдела уретры клиническая картина меняется: уменьшается количество выделений из уретры, резко увеличивается частота мо- чеиспусканий, в конце акта мочеиспускания появляется резкая боль, иногда наблюдается терминальная гематурия.

Клиническая картина торпидного и хронического уретрита приблизительно одинакова. Субъективные расстройства выражены скудно и характеризуются явлениями дискомфорта, парестезиями, зудом в области уретры. Как правило, свободные выделения из уретры отсутствуют.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Основными методами исследования при уретрите являются: бактериоскопический, бактериологический, клинический.

Бактериоскопический метод включает исследование выделений из уретры при помощи окраски (по Граму, Романовско- му—Гимза и др.) и предназначен для выявления микробов и простейших.

Для обнаружения трихомонад применяют исследование нативных препаратов. Для выявления характерных подвижных трихомонад уретральное отделяемое исследуют под микроскопом в капле изотонического раствора хлорида натрия.

Возбудители микотических уретритов — дрожжеподобные грибы, которые определяются в отделяемом из уретры в виде большого количества нитей псевдомицелия в густой плотной слизи. К микотиче- ским уретритам относятся кандидозные уретриты. Возбудителем является Candida

albicans. Диагностика основывается на выявлении Candida albicans в выделениях из уретры при прямой микроскопии, микроскопии нативных и окрашенных препаратов.

При подозрении на гонорейную этиологию уретрита проводится бактериоскопи- ческое исследование мазков из уретры, где обнаруживаются грамотрицательные диплококки, отличающиеся полихромазией и полиморфизмом, наличием капсулы.

При гарднереллезном уретрите в нативных препаратах обнаруживают плоские эпителиальные клетки, к поверхности которых прикрепляются гарднереллы, придавая им характерный "приперченный" вид. В окрашенных мазках цитологическая картина характеризуется наличием отдельных, разбросанных по полю зрения лейкоцитов, значительного количества мелких, чаще грамотрицательных пало- чек, располагающихся на эпителиальных клетках.

Лабораторная диагностика хламидиоза до настоящего времени сложна. Наиболее часто применяются следующие методы диагностики: цитологические, серологиче- ские, изоляция возбудителя на клеточных культурах. Наиболее регламентированным методом для постановки урогенитального хламидиоза является реакция прямой или непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноили поликлональных антител, меченных флюоресцеинизотиоцианатом (ФИТС), а также метод ПЦРдиагностики.

Об этиологической роли уреаплазм и микоплазм в возникновении уретрита можно судить по выявлению в крови специфиче- ских антител к данному возбудителю. Микоплазмы легче всего выявляют в посевах на искусственных питательных средах с учетом типичной морфологии колоний, а уреаплазмы — по способности расщеплять мочевину на углекислый газ и аммиак. В настоящее время для диагностики уреаплазменного поражения уретры предложен количественный метод посевов — обнаружение возбудителя по количеству колониеобразующих единиц (КОЕ). Так, уреаплазму следует считать возбудителем урет-

рита в случае более 1000 КОЕ в 1мл мочи, и установлено характерное повышение титра антител в парных сыворотках.

Возбудителем герпетического уретрита чаще всего является вирус простого герпеса. Диагностика вирусной герпетической урогенитальной инфекции основана на обнаружении в соскобах или в мазках, взятых из оснований свежих герпетических поражений кожи или слизистой оболочки уретры, многоядерных гигантских клеток и внутриклеточных включений. Проводят также реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА): вирус герпеса фиксирован на сенсибилизированных танином эритроцитах. С успехом применяют специфические и чувствительные методы выявления антигена VPG — реакцию ПИФ, при которой в ядрах пораженных эпителиальных клеток видны округлые образования с ярко-зеленым свечением.

Бактериологические методы позволяют определить возбудителя неспецифического уретрита, его видовую принадлежность и количество, чувствительность к антибиотикам.

К клиническим методам исследования относятся многостаканная проба мочи, уретроскопия. Они показаны для уточнения характера и уровня поражения слизистой оболочки уретры, для выявления осложнений — простатита, везикулита, эндоцервицита.

С практических позиций у больных уретритом целесообразно в первую оче- редь исключить гонококковую этиологию заболевания. При исключении гонореи дальнейшее обследование пациента для уточнения этиологии заболевания проводят в зависимости от возможностей медицинского учреждения. При недоступности указанных выше методик проводят эмпирическую терапию.

Общие принципы лечения

При осуществлении антибактериальной терапии разных форм уретритов необходимо проводить также лечение полового партнера, так как уретрит относится к болезням, передаваемым половым путем. В период острого процесса рекомендуется воздержаться от половых контактов. Схе-

мы антибактериальной терапии разных форм уретритов представлены ниже.

РФТ гонорейного уретрита

При лечении острого гонорейного уретрита могут быть использованы следующие антибактериальные препараты.

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь однократно: Офлоксацин 400 мг; Цефиксим 400 мг; Ципрофлоксацин 500 мг.

В/м однократно Цефтриаксон 250 мг.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь однократно: Амоксициллин/клавуланат 625 мг; Ломефлоксацин 600 мг; Левофлоксацин 500 мг; Норфлоксацин 400 мг; Цефуроксим аксетил 1 г.

В/м однократно: Спектиномицин 2 г Цефотаксим 500 мг.

В настоящее время гонорейная инфекция часто ассоциирована с хламидийной, поэтому в этом случае в лечение необходимо включать препараты, активные в отношении C.trachomatis:

Внутрь однократно: Азитромицин 1 г.

7 ñóò:

Доксициклин внутрь по 100 мг 2 р/сут; Кларитромицин по 500 мг 2 р/сут.

РФТ эмпирической терапии негонококкового уретрита

ЛС выбора (схемы лечения):

Азитромицин 1 г внутрь однократно; Доксициклин 100 мг 2 р/сут внутрь 7 сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 7 сут:

Кларитромицин по 500 мг 2 р/сут; Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут; Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут; Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут; Рокситромицин по 150 мг 2 р/сут; Эритромицин по 500 мг 4 р/сут.

РФТ хламидийного уретритa

ЛС выбора (схемы лечения):

Азитoмицин 1 г однократно. Внутрь 7 сут:

Кларитромицин по 500 мг 4 р/сут.

Лечение хламидийного уретрита у беременных женщин

Внутрь 7 сут:

Рокситромицин 150 мг 2 р/сут; Спирамицин 3 млн МЕ 2 р/сут; Эритромицин 500 мг 4 р/сут.

РФТ уретритa, вызванного M. hominis, U. urealiticum

Эффективность различных режимов терапии мало изучена. На основании активности in vitro могут быть рекомендованы следующие препараты:

Внутрь 7 сут:

Доксициклин по 100 мг 2 р/сут; Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут; Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут; Мидекамицин по 400 мг 3 р/сут.

РФТ уретритa, вызванного T. vaginalis

Метронидазол 500 мг 2 р/сут внутрь 7 сут.

Орнидазол 500 мг 2 р/сут внутрь 5 сут Внутрь однократно:

Секнидазол 2 г; Тинидазол 2 г.

РФТ кандидозного уретритa

Флуконазол 200 мг в 1-e сутки, затем 100 мг 1 р/сут внутрь 4 сут.

РФТ герпетического уретритa

Внутрь в течение 10 дней: Ацикловир по 400 мг 3 р/сут или по 200 мг 5 р/сут; Валацикловир по 1 г 2 р/сут.

Внутрь 5—10 сут: Фамцикловир 250 мг 3 р/сут.

Оценка эффективности лечения

Клиническое излечение оценивается по прекращению симптоматики заболевания и нормализации анализа мочи. При упорном рецидивировании уретрита необходимо провести дополнительное обследование больных для исключения сопутствующей патологии (камни, стриктура уретры, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и др.), которая поддерживает инфекционный процесс.

Указатель описаний ЛС

Под термином "простатит" понимают воспалительный процесс в предстательной железе. В настоящее время более правильно простатит называть "синдром простатита". Это говорит о том, что в большинстве случаев этиология данного заболевания остается неясной, а диагностические критерии несовершенными.

Классификация

Различными авторами предпринимались многочисленные попытки классифицировать простатит по разным признакам, однако в большинстве случаев это оказалось безуспешным. В настоящее время является общепризнанной классификация, предложенная в 1995 году Национальным институтом по проблемам диабета, питания и болезней почек при Институте здоровья США: I. Острый бактериальный простатит

II. Хронический бактериальный простатит

III.Cиндром хронической тазовой боли

A.Воспалительный

B.Невоспалительный

IV. Бессимптомный воспалительный простатит (гистологический простатит).

Данная классификация одобрена Европейской международной согласительной комиссией по проблемам простатита.

По клиническому течению простатиты подразделяются на острые и хронические.

Заболеванию в основном подвержены мужчины трудоспособного и репродуктивного возраста от 20 до 50 лет. Течение хронического бактериального простатита обычно не угрожает жизни пациента, но существенно снижает ее качество, характеризуется длительностью и рецидивами, сопровождается нарушением половой функции.

Таблица 53. Микроорганизмы, имеющие значение в этиологии хронического бактериального простатита [по Nickel JC & Weidner W., 2000, в модификации]

Патогенез

Развитие воспалительного процесса в предстательной железе имеет некоторые особенности в зависимости от путей проникновения инфекции в орган. На первом месте по частоте стоит восходящий каналикулярный путь. Источником инфекции при этом оказывается задняя уретра, в которую патогенная флора попадает ретроградно из передней уретры (половой путь) или антеградно при заболевании почек, верхних мочевыводящих путей и мочевого пузыря. При заднем уретрите воспалительный процесс неминуемо переходит на семенной бугорок с устьями семявыбрасывающих протоков и на устья протоков простатических желез.

Патогенная флора может попасть в предстательную железу при ее непосредственном травматическом повреждении во время катетеризации, бужировании, инстилляции уретры и при других трансуретральных диагностических и лечебных манипуляциях.

Гематогенный путь попадания инфекции

âпредстательную железу встречается реже: для этого необходимы предрасполагающие факторы, приводящие к застойным явлениям в железе или к нарушению

âней микроциркуляции. Этому способствует венозный стаз, отчасти обусловленный типом строения венозной системы та-

за. Также нервную трофику предстательной железы в значительной степени определяет состояние пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Источником инфекции при гематогенном пути проникновения могут стать гнойные очаги в других органах, например при ангине, гриппе, скарлатине, пневмонии, фурункулах и карбункулах кожи. При гематогенном проникновении флоры она оседает ча- ще всего в интерстиции предстательной железы, создавая в ней очаги воспаления.

Еще реже встречается лимфогенный путь проникновения инфекции в предстательную железу. Он становится возможным в результате многочисленных лимфатиче- ских анастомозов между лимфатическими системами органов таза, когда нарушение микроциркуляции в органе сопровождается нарушением венозного и лимфатиче- ского дренирования.

Клинические признаки и симптомы

Характерными симптомами острого простатита являются повышение температуры тела (до 39°С и более), озноб, боль в области заднего прохода, промежности, крестце, половом члене, частая иррадиация болей в область мошонки и яичек, чувство давления в прямой кишке, затрудненное мочеиспускание: слабая струя и напор мо- чи, частые позывы к мочеиспусканию, боль при мочеиспускании либо боль, усиливающаяся при мочеиспускании, иногда сли- зисто-гнойные выделения из уретры, гематоспермия.

Хронический простатит может протекать со скудной клинической симптоматикой. Возможны дискомфорт в промежности, затруднение мочеиспускания, частые позывы к мочеиспусканию, снижение потенции, работоспособности, редко — выделения из уретры.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Основным методом диагностики простатита является пальцевое ректальное ис-

следование предстательной железы, при котором оценивают величину, форму, состояние поверхности, консистенцию, границы, срединную бороздку, состояние семенных бугорков и окружающих тканей. При простатите предстательная железа при ректальном исследовании отечна и болезненна, размер железы может незначи- тельно варьировать, увеличиваясь при активизации воспалительного процесса и уменьшаясь при его стихании и превалировании рубцово-склеротических процессов. Помимо изменения консистенции часто выявляются несимметричность предстательной железы, сглаженность срединной бороздки.

При остром простатите массаж предстательной железы абсолютно противопоказан.

В последние годы при обследовании больных простатитом возрастает роль ультразвуковых методов обследования с использованием ректальных датчиков. Это позволяет точно определить размеры и объем предстательной железы, ее консистенцию, обнаружить и измерить конкременты в железе, выявить размеры семенных пузырьков и степень их расширения, установить точное количество остаточной мочи в мочевом пузыре, провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями предстательной железы (доброкачественная гиперплазия, рак предстательной железы). Трансректальное ультразвуковое исследование обычно применяется для более точного определения размеров предстательной железы и показаний для пункционной биопсии простаты в случаях подозрения на рак.

Урофлоуметрия является простым и надежным способом определения состояния уродинамики, что позволяет рано обнаружить признаки инфравезикальной обструкции при простатитах, которая в ряде слу- чаев требует оперативного вмешательства, поэтому данный метод также должен быть включен в алгоритм обследования больных с простатитами.

Определяющее значение в диагностике простатитов принадлежит лабораторным методам обследования.

Сложившаяся к настоящему времени практика показывает, что основным методом диагностики простатитов является трехстаканная проба мочи с секретом предстательной железы. Исследования проводят по следующей схеме: мочу берут

âтри стерильные пробирки по 10—12 мл: из первой порции при мочеиспускании (VI), из второй (средней) (V2). Далее выполняется массаж предстательной железы —

âрезультате получается секрет предстательной железы, берут его каплю на предметное стекло для микробиологического исследования. Также берут анализ мочи из третьей порции после массажа предстательной железы (V3). Затем производят микроскопическое исследование осадка мочи из всех трех проб и посев мочи на бактериальную флору. Такое исследование мочи позволяет установить локализацию воспалительного процесса (уретра, мочевой пузырь, почки, предстательная железа).

Общепринятым критерием, указывающим на воспаление, считается наличие 10 и более лейкоцитов в поле зрения. Неоспоримым микробиологическим признаком простатита является микробное число (КОЕ), превышающее 103/мл. Однако следует помнить, что микробы, исчисляемые всего лишь десятками и сотнями (10—103/ мл), также могут быть этиотропными факторами простатита, и пренебрегать такими результатами не следует, особенно если речь идет о полирезистентной флоре.

Большое значение в диагностике простатитов имеет исследование секрета предстательной железы. При простатите в секрете предстательной железы обнаруживается большое количество лейкоцитов и уменьшенное число лецитиновых зерен.

Сохраняет свою диагностическую ценность тест кристаллизации секрета простаты. У здоровых мужчин такая кристаллизация формирует характерный рисунок

âвиде листа папоротника. При нарушении агрегационных свойств секрета, что чаще всего наблюдается при изменении андрогенного гормонального фона у больных хроническим простатитом, этот рисунок нарушается.

Исследование секрета простаты не может заменить исследование эякулята, хотя достаточно сложно бывает дифференцировать лейкоциты от сперматоцитов в эякуляте. В остальном микробиологические критерии воспаления при простатите, определяемые в сперме, сходны с таковыми, определяемыми в секрете предстательной железы.

По принятому в настоящее время устой- чивому мнению ряда специалистов (Naber K. G. et al, 1997), подавляющее количество возбудителей бактериальных простатитов относится к грамотрицательным микробам кишечной группы. Это справедливо для людей среднего и пожилого возраста, что обусловлено возрастными нарушениями оттока мочи из мочевого пузыря, связанными чаще всего с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

У тех же лиц определяется также грамотрицательная микрофлора при простатитах, возникших в стационаре как осложнение различных инвазивных манипуляций (бужирование уретры, катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия) и операций (трансуретральная аденомэктомия, внутренняя уретротомия и т. д.). Большое зна- чение при этом имеет рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей, что также вызвано преимущественно грамотрицательными микроорганизмами.

Необходимо помнить, что микроорганизмы, обитающие на слизистых оболочках мочеполового тракта, поверхностях катетеров, инфицированных камнях, способны продуцировать гликокаликс, за счет которого формируется экстрацеллюлярная матрица. Окутанные такой структурой бактерии изолируются от воздействия антибиотиков и продолжают медленно развиваться. Формирующиеся внутри простатических ходов микроколонии порой могут быть обнаружены лишь в пункционном материале. Подобные факты лежат в основе случаев эффективного эмпирического антибактериального лечения при стерильных посевах секрета простаты.

Биопсия простаты с целью обнаружения внутриклеточных возбудителей используется в исключительных случаях или с ис-

следовательской целью. Расширенное уродинамическое обследование с измерением давления закрытия уретры может быть применено у пациентов с синдромом хрони- ческой тазовой боли, у которых не выявлено возбудителя. Определение уровня цитокинов и биопленок представляет академиче- ский интерес. Повышение уровня простатоспецифического (антигена ПСА), как связанного так и свободного, может иметь место при простатите, протекающем с клиническими проявлениями и бессимптомно, однако данный параметр не имеет диагностического значения при простатите. Чаще всего уровень ПСА повышается при остром простатите и абсцессе предстательной железы, реже при хроническом простатите. После нескольких недель специфиче- ской терапии он возвращается к норме.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

пальцевое ректальное исследование;

трансректальное УЗИ предстательной железы;

общий анализ мочи;

общий анализ крови;

трехстаканная проба мочи с секретом предстательной железы;

микроскопия секрета предстательной железы;

микробиологическое исследование мочи и секрета;

бактериоскопия мазков из уретры для обнаружения гонококков.

Дополнительные исследования

серологические методы и ПЦР-диагнос- тика для обнаружения хламидий и микоплазм;

урофлоуметрия;

биопсия предстательной железы.

Дифференциальный диагноз

Острый простатит следует дифференцировать в первую очередь от острого цистита, поскольку оба заболевания проявляются частым и болезненным мочеиспусканием. Однако острый простатит протекает с