Хирургия стопы. Черкес-Заде Д.И. / Хирургия стопы. Черкес-Заде Д.И

			Уровень ампутации
Тип повреждения стопы	Число больных	Число ампутаций					Ампутация по Пирогову
			фаланги пальцев			плюсневые
			прокси-	средняя	дисталь-	кости
			мальная		ная
IB	27	18		5	13
ПВ	12	2	_	1	1	_	_
IIIB	2	_
ГУ	6*	3	1	-----	-----	1	1
В с е г о... ------------	47	23	1	6	14	1	1

*У остальных больных этой группы имели место отрывы стопы и первич-я хирургическая обработка раны была закончена формированием ампутаци-ннои культи. 145 Из табл. 7.4 видно, что у каждого второго больного с тяжелым повреждением мягких тканей возникает необходимость в первичной ампутации стопы, главным образом пальцев. Такая тактика способствует лучшему заживлению ран в области пальцев, если ампутация произведена в пределах здоровых тканей. Ампутация пальцев на уровне дистальной и средней фаланг в последующем существенно не влияет на функцию стопы. Исключение составляет большой палец, ампутация которого, как известно, приводит к выраженным функциональным нарушениям стопы. Учитывая это, к ампутации большого пальца по первичным показаниям прибегают крайне редко - лишь при неэффективности лечения. Операцию производят максимально экономно, сохраняя по возможности ткани. Кожный лоскут выкраивают с таким расчетом, чтобы его длина была больше диаметра пальца. Кость перепиливают пилой Джильи. После сглаживания опила кости и лигирова-ния сосудов к надкостнице подшивают сухожилия сгибателей и разгибателей. На других пальцах ампутацию выполняют путем их вычленения в межфаланговых и даже плюснефаланговых суставах. Для профилактики контрактур культей пальцев следует производить транспозицию мест прикрепления сухожилий сгибателей и разгибателей, позволяющую восстановить нарушенное в результате ампутации части пальцев равновесие между ними. Недопустимо удаление хряща с суставных поверхностей костей. Вскрытие губчатой части кости нередко является причиной развития остеомиелитического процесса. Необходимо хотя бы частично оставлять II палец, полная ампутация которого приводит к вальгусной деформации большого пальца. В пределах здоровых тканей пальцы ампутируют только при отрыве или разрушении части пальца, т.е. при повреждениях, отнесенных по нашей классификации к I, II и III степени тяжести. У больных с повреждениями IV степени тяжести выполнить ампутацию пальцев в пределах здоровых тканей значительно труднее, поскольку у многих из них ампутации подлежит весь палец, а не его часть. В таких случаях, чтобы ампутировать палец в пределах здоровых тканей, необходимо произвести резекцию головок плюсневых костей, которые несут значительную функциональную нагрузку, особенно в конечной фазе ходьбы. Это касается и случаев ампутации вне пальцев: соблюдение принципа сберегательного лечения при первичной хирургической обработке раны с целью оставления длинной культи стопы не позволяет осуществить полное иссечение нежизнеспособных тканей. Тем не менее такую тактику следует считать оправданной, поскольку она позволяет получить в будущем приемлемый функциональный результат. Большинство хирургов считают, что уровень первичной ампутации при травмах стопы должен определяться локализа 146 иией и характером ее повреждения, степенью риска развития раневой инфекции и условиями, в которых проводится вмешательство. Атипичные операции на стопе по принципу хирургической обработки ран позволяют максимально сохранить длину культи, что в последующем создает благоприятные условия для протезирования. При раздроблении костей наружной или внутренней части стопы можно избежать полного удаления ее переднего отдела, произведя продольную и косую ампутацию [Саркисов М.А., 1980]; протезирование таких культей позволяет возместить функцию утраченной части стопы. Ампутации по Гаранжо, Лисфранку и Шопару, характеризуемые в старых руководствах как лучшие с точки зрения протезирования стопы, не отвечают современным требованиям, предъявляемым к лечению особо тяжелых травм этого органа. Например, ампутации, произведенные на уровне диафи-зов плюсневых костей, в функциональном отношении предпочтительнее ампутаций по Лисфранку. При выполнении операции на уровне плюсневых костей очень важно сохранить мышечное равновесие между передней большеберцовой и короткой малоберцовой мышцами. Дистальный конец сухожилия передней большеберцовой мышцы должен быть фиксирован к сохранившемуся участку плюсневой кости или медиальной клиновидной кости. Классическими схемами определения уровня первичных ампутаций следует пользоваться в тех случаях, когда локализация повреждений стопы соответствует линиям суставов, вдоль которых традиционно выполнялись ее усечения. Ампутация по Гаранжо - вычленение всех пальцев в плюснефаланговых суставах - позволяет получить наиболее длинную культю, которую, однако, не всегда удобно протезировать из-за тонких спаянных послеампутационных рубцов. Этого недостатка можно избежать при закрытии раны сформированным подошвенным лоскутом. Вообще использование лоскутов, выкроенных из кожи подошвенной области, для закрытия гранулирующих ран существенно повышает шансы на получение пригодной для пользования культи стопы. Это прежде всего касается случаев, когда раны локализуются на опорных поверхностях органа. При выполнении ампутации по Шопару важным моментом является поднадкостничное пришивание к таранной кости сухожилий разгибателей стопы, что предотвращает сгибание культи. Следует считать грубой ошибкой оставление культи стопы после ампутации без иммобилизации: это 1 Ют к развитию в дальнейшем стойкой контрактуры голено-гопного сустава в эквинусном или эквиноварусном поло-;нии. Продолжительность фиксации культи в положении максимального разгибания в голеностопном суставе 5- 6 нед. 147 При формировании короткой культи предплюсны Ю.Г.Шапошников и соавт. (1980) рекомендуют выполнять ампутацию не по Шопару, а в поперечном направлении предплюсны с артродезом в таранно-пяточном и голеностопном суставах. По мнению авторов, такой культей можно пользоваться, не прибегая в дальнейшем к протезированию. Большинство оперированных по указанной методике пострадавших нуждаются лишь в ортопедической обуви. Таким образом, исходы первичных ампутаций на стопе в значительной степени определяются дифференцированной хирургической тактикой с учетом уровня и вида ампутации. Хорошие функциональные исходы протезирования после правильно выполненных операций на стопе позволили В.В.Гори-невской (1953) сделать вывод, что в ряде случаев хороший протез может служить пострадавшему лучше, чем плохая, постоянно изъязвляющаяся стопа. Л 7.7. Методы обездвиживания костных отломков В клинической практике при лечении открытых переломов костей широкое распространение получил первичный и отсроченный остеосинтез (с помощью которого достигается иммобилизация в зоне перелома), необходимый как для заживления ран мягких тканей, так и для срастания переломов. Наши наблюдения и опыт других клиник убедительно показывают важную роль репозиции и стабилизации отломков, а также вправления вывихов и последующей фиксации суставов в профилактике раневой инфекции и ишемических осложнений при открытых переломах и переломовывихах костей стопы с большим смещением отломков. Устранение вывихов, сопоставление отломков и восстановление правильных анатомических взаимоотношений костей, осуществляемые одновременно с хирургической обработкой ран, улучшают трофику тканей дистальнее линии переломов, уменьшают ишемию кожи, вызванную ее натяжением при вывихе костей, нормализуют кровообращение в стопе. Однако не всегда удается совместить первичную хирургическую обработку ран с лечением переломов и переломовыви-хов костей стопы. При множественных повреждениях стопы, когда не совпадает локализация переломов и ран, целесообразно воздержаться от открытой репозиции отломков во время хирургической обработки ран и произвести ее закрытым способом после завершения такой обработки. Для репозиции отломков и вправления вывихов следует использовать наиболее щадящие методы, которые не вызывают еще большей травма-тизации окружающих тканей и не требуют дополнительно обработки костных отломков. Несоблюдение этих условии 148 может усугубить нарушение кровообращения в поврежденных тканях стопы, что ухудшит заживление ран и увеличит риск развития инфекционных осложнений. Иммобилизацию стопы при открытых переломах костей чаще всего осуществляют гипсовой повязкой, реже - другими методами (табл. 7.5). Таблица 7.5. Способы фиксации костных отломков при открытых повреждениях стопы

Способ фиксации	Тип перелома										Количество больных
	IA	1Б	IB	НА	ПБ	ИВ	IIIA	ШБ	IIIB	IV	абс. число	%
Гипсовая повяз-	47	9	27	5	4	8	____	1	2	22	125	69,1
ка			(25)			(3)				(22)	(50)
Скелетное вытя-
жение	6	1	-	9	6	-	2	-	-	-	24	13,3
Внутрикостный
остеосинтез	8	1	-	2	1	-	1	-	-	-	13	7,1
Трансартикуляр-
ный чрескост-
ный остеосинтез	-	-	-	2	2	2	1	2	-	-	9	5,0
Внеочаговый	-	-	-	1	4	2	-	1	-	2	10	5,5
остеосинтез										(2)	(2)
В с е г о...	61	11	27	19	17	12	4	4	2	24	181	100
			(25)			(3)				(24)	(25)

Примечание. В скобках - после ампутаций и отрывов стопы. Обращает на себя внимание тот факт, что у 9,6 % больных иммобилизация стопы гипсовой повязкой носила вынужденный характер и применялась без учета характера стояния отломков костей. Такую тактику при открытых переломах стопы со значительным смещением отломков можно объяснить, во-первых, отказом хирургов от открытой репозиции отломков, чтобы не наносить дополнительную травму мягким тканям, неминуемую при подходе к местам переломов костей; во-вто-РЫХ, отсутствием специальных аппаратов наружной фиксации, позволяющих произвести закрытую репозицию отломков с вправлением костей щадящим способом. Скелетное вытяжение с целью репозиции и фиксации костных отломков было применено нами примерно у 13,3 % пострадавших, преимущественно при открытых переломах костей переднего отдела стопы, реже - пяточной и таранной костей. Лечение открытых переломов переднего отдела стопы чаще всего 149 осуществляли раздвижной шиной Черкес-Заде, обеспечивающей наибольший лечебный эффект при локализации повреждений в области фаланг пальцев и головок плюсневых костей Шина существенно облегчает лечение, открывая доступ к ране при переломах. Учитывая, что одномоментная репозиция отломков вытяжением за костную основу дистальной фаланги вызывает ишемию пальцев, восстановление анатомической оси фаланг и плюсневых костей следует проводить постепенно, в течение 3-5 дней, подкручивая верхнюю гайку с целью вытяжения цапки. Достоинствами метода являются удовлетворительная репозиция отломков и вправление вывихов фаланг пальцев закрытым способом как при изолированных, так и при множественных переломах и переломовывихах. При использовании для обездвиживания костных отломков скелетного вытяжения за пяточную кость в двух взаимно перпендикулярных направлениях удовлетворительное стояние отломков достигнуто у 2 из 4 пострадавших. Однако такое лечение открытых переломов пяточной и таранной костей сопряжено с длительным постельным режимом и часто дает неудовлетворительные результаты, поскольку не обеспечивает полной репозиции костных отломков и восстановления конгруэнтности суставных поверхностей. Это свидетельствует о малой пригодности метода скелетного вытяжения для лечения открытых переломов пяточной и таранной костей. Внутрикостный остеосинтез был применен у 7,1 % больных с переломами плюсневых костей и фаланг пальцев со смещением, которое не удавалось устранить путем ручной репозиции. Методика операции в указанных случаях предусматривает при необходимости расширение раны до размеров, позволяющих обнажить область перелома, а также произвести под-надкостничную мобилизацию отломков с целью выведения их в рану. Указанные особенности метода ограничивают его применение при открытых переломах плюсневых костей, поскольку дополнительные разрезы и оголение костных отломков неблагоприятно отражаются на трофике тканей в зоне перелома. Противопоказанием к внутрикостному остеосинте-зу являются множественные открытые переломы плюсневых костей, при которых область повреждений не совпадает с проекцией ран. Менее травматична техника внутрикостного остеосинтеза при открытых переломах дистальной и средней фаланг пальцев. В этих случаях для фиксации отломков спицу вводят чрескожно со стороны дистальной фаланги, т.е. без дополнительных манипуляций в области перелома. Недостатком метода, ограничивающим его применение в клинике, является трудность достижения фиксации в правильном положении отломков проксимальных фаланг пальцев. Нельзя применять этот метод также при ранах, локализующихся в области 150 альной фаланги, т.е. в месте введения спиц в костномозговой канал. Наименее травматичным и более перспективным методом обездвижения костных отломков у больных с открытыми повреждениями стопы является чрескостная трансартикулярная фиксация костей металлическими спицами, которые вводят в стороне от раны через неповрежденную кожу. Этот метод применен нами у 5 % больных после восстановления анатомических соотношений в поврежденной стопе, т.е. после репозиции костных отломков в области перелома и вправления вывихов. Стопу фиксируют тремя-четырьмя спицами Киршнера, проводя их в разных направлениях, чтобы предотвратить вторичное смещение костных отломков и рецидив вывиха. Такая фиксация обеспечивает хорошую стабильность без дополнительной внешней фиксации на срок, необходимый для полного заживления раны. Метод внеочагового остеосинтеза, получивший широкое распространение для лечения открытых переломов длинных трубчатых костей, при повреждениях стопы используют сравнительно редко из-за малой пригодности и сложности применения серийно выпускаемых аппаратов наружной фиксации для этого сегмента конечности. Мы применили данный метод у 5,5 % пострадавших с наиболее тяжелыми повреждениями костей стопы, лечение которых другими методами не давало эффекта из-за невозможности репонировать и обездвижить многочисленные переломы, сочетающиеся с вывихами отломков. У этих больных использовали модифицированные аппараты Илизарова, а также разработанное в клинике устройство, предназначенное для лечения разнообразных повреждений переднего и среднего отделов стопы. Результаты лечения открытых переломов костей стопы аппаратами наружной фиксации, несмотря на тяжелый характер повреждений, оказались весьма благоприятными (табл. 7.6). Внеочаговый остеосинтез аппаратами наружной фиксации в таких случаях является единственным методом, обеспечивающим удовлетворительную репозицию отломков и вправление вывихов костей. Показаниями к применению устройства, специально разработанного в клинике для лечения открытых переломов и переломовывихов костей стопы, служат множественные переломы плюсневых костей со значительным смещением отломков, не поддающиеся репозиции с помощью скелетного вытяжения на шине Черкес-Заде; сложные вывихи и переломовы-ихи в суставах Лисфранка и Шопара, не поддающиеся вправ-(ению ручным способом и требующие существенного расширения раны во время ее хирургической обработки для подхода с области повреждения с целью открытой репозиции; перело-10вывихи в ладьевидно-клиновидном и пяточно-кубовидном сУставах, не поддающиеся ручной репозиции. 151 Таблица 7.6. Исходы лечения открытых переломов стопы с помощью аппаратов наружной фиксации

Характер переломов	Число больных	Вывих вправлен, смещение устранено	Вывих вправлен, смещение уменьшилось
Множественные переломовывихи плюсневых костей	2	2
Множественные переломовывихи плюсневых костей и костей среднего отдела стопы	1		1
Переломы пяточной кости со значительным смещением отломков	4	2	2
Переломовывихи таранной кости	1	-	1
В с е г о...	8	4	4

таблица 7.7. Частота гнойных осложнений у больных с открытыми переломами костей стопы при использовании различных методов „«мобилизации А С целью активизации больных с открытыми переломами пяточной кости и перевода их на самообслуживание мы применяли модифицированный аппарат Илизарова, обеспечивающий восстановление пяточно-таранного угла и длительное удержание отломков в правильном положении при сохранении движений в голеностопном суставе. Использование его у 4 больных с открытыми переломами пяточной кости и значительным смещением отломков позволило во всех случаях добиться хорошего функционального результата. Анализ неблагоприятных исходов лечения ран у больных с открытыми переломами костей стопы при использовании различных методов иммобилизации показал, что характер яро-цесса заживления ран во многом зависит от избранного метода лечения открытых переломов (табл. 7.7). К неблагоприятным исходам травм отнесены тяжелые инфекционные осложнения (глубокие нагноения, остеомиелит и др.), которые стали причиной незаживления ран. Исследуя влияние методов обездвиживания костных отломков на возникновение инфекционных осложнений в области стопы, нельзя не учитывать тяжести повреждения кожных покровов и мягких тканей, которое, как известно, само может стать причиной раневой инфекции. У всех 3 указанных в табл. 7.7 больных с гнойными осложнениями после применения чрескостного трансартикулярного и внеочагового осте-осинтеза были размозженные и раздавленные раны. Нагноение мягких тканей стопы у них произошло не в местах проведения спиц Киршнера, а непосредственно в области ран, полученных в результате травмы. Это дает основание считать, что в данном случае инфекционные осложнения могли возник- 152 *Случаи ранения стопы дробью, осложнившегося остеомиелитом. никнуть и без применения названных видов чрескостного ос-теосинтеза. В то же время из двух ситуаций - лечение ран в условиях правильного стояния отломков костей стопы и лечение ран без учета характера стояния отломков - первая предпочтительнее. Лечение ран у этих больных не находилось в противоречии с лечением переломов. Скорее, наоборот, условия для заживления ран на стопе, а в итоге и переломов, были агоприятнее в тех случаях, когда удавалось восстановить правильные анатомические взаимоотношения костей, сопоставить и обездвижить костные отломки. Таким образом, тяжесть повреждения мягких тканей стопы не является противопоказанием к применению чрескостного остеосинтеза, поскольку металлические спицы для фиксации костей проводят через неповрежденные мягкие ткани. Осложнения, возникшие после применения гипсовой по-язки, также были вызваны тяжелым разрушением мягких тканей. У 4 больных причиной инфекционных осложнений косле иммобилизации стопы гипсовой повязкой явилась недо--таточно тщательная хирургическая обработка раневого кана- 1 после повреждения стопы дробью: хирурги ограничились эбработкой его входного и выходного отверстий и удалением wibKo видимых костных отломков, не связанных с надкостницей. В канал вместе с дробью несомненно попали остатки 153 пыжа, несгоревшего пороха, обрывки одежды, которые можно обнаружить и удалить только при обработке канала на всем протяжении. Случай остеомиелита пяточной кости после наложения скелетного вытяжения у больного с открытым переломом пяточной кости типа НА был связан с инфицированием, а затем нагноением мягких тканей в области спицы, проведенной вблизи от раны. Осложнения, возникшие после внутрикостного остеосин-теза, объяснялись неправильным выбором метода обездвиживания отломков плюсневых костей. Об этом свидетельствует тот факт, что инфекционные осложнения наблюдались у всех 3 больных, у которых применялся внутрикостный остеосинтез плюсневых костей, причем у 2 из них раны были нетяжелыми (перелом типа ПА). Причиной инфекционных осложнений у этих больных, по-видимому, стала дополнительная операционная травма мягких тканей и костей стопы при выполнении внутрикостного остеосинтеза. Из этого следует, что при открытых повреждениях стопы лучше воздержаться от применения внутрикостной фиксации плюсневых костей металлическими спицами. По этой же причине не следует применять для фиксации костей стопы средства, требующие дополнительной обработки костных отломков. Это касается прежде всего различных видов накостного остеосинтеза, применение которых сопряжено с использованием металлических пластин, винтов, лавсановой ленты, проволоки и др. Следует помнить, что даже при ограниченной зоне повреждения мягких тканей раны в случае применения подобных методов обездвиживания отломков костей стопы могут нагнаиваться и долго не заживают. Таблица 7.8. Виды кожной пластики у больных с открытыми по- „попиЯМИ СТОПЫ 7.8. Кожная пластика С точки зрения сроков лечения и простоты закрытия ран в области стопы, где косметический эффект не имеет существенного значения, свободная кожная пластика, по нашему мнению, более целесообразна, чем несвободная. Лоскутная пластика включает несколько этапов и требует вынужденного положения конечностей, поэтому для закрытия ран на стопе применяется ограниченно - лишь в тех случаях, когда нельзя рассчитывать на успех свободной кожной пластики (табл. 7.8). По нашим данным, кожная пластика на стопе выполнена 27 (15,4 %) больным 32 раза. Во всех случаях закрытие раневой поверхности было достигнуто с помощью свободной кожной пластики. Лишь у одного больного для закрытия обширной гранулирующей раны в области культи переднего отдела стопы через 79 дней после травмы была выполнена двухэтап ная кожная пластика итальянским методом. 154