3. Диагностические критерии при митральном стенозе и митральной недостаточности. Клиника. Диагностика. Осложнения. Показания к хирургическому лечению.

Недостаточность митрального клапана. Диагностические критерии.

1) Аускультативные признаки:

      - систолический шум на верхушке, убывающий или нарастающий ко 2 тону;

      - ослабление 1 тона на верхушке;

      - трехчленная мелодия работы сердца на верхушке (3тон);

2)  ФКГ-признаки:

      - пансистолический шум или убывающий лентовидный шум на верхушке

начинающийся за 1 тоном;

      - уменьшение амплитуды 1 тона на верхушке;

      - 3 тон на верхушке;

3) ЭКГ-признаки:

      - гипертрофия левого желудочка;

      - гипретрофия левого предсердия;

4) Рентгенологические признаки:

      - митральная конфигурация сердца;

      - увеличение левого желудочка;

      - увеличение левого предсердия;

5) ЭхоКГ-признаки:  нарушение структуры клапана ( утолщение створок, отрыв хорд, кальциноз, вегетации, пролапс митрального клапана), систолическая сепарация створок, избыточная амплитуда диастолического движения створок,  дилатация левых отделов сердца, избыточная экскурсия межжелудочковой перегородки; струя регургитации в полости левого предсердия при доплеровском исследовании.

Клиническая картина. Жалобы больных при митральной недостаточности бывают связаны с сердечной недостаточностью, прежде всего с застоем в малом круге кровообращения. Отмечаются сердцебиение и одышка, возникающая сначала при физическом напряжении. Острая сердечная недостаточность с отеком легкого бывает значительно реже, чем при митральном стенозе, так же как и кровохарканье. Застойные явления в большом круге кровообращения (увеличение печени, отеки) появляются поздно, прежде всего у больных с мерцательной аритмией. При исследовании сердца отмечают гипертрофию и дилатации левого желудочка, левого предсердия, а позже, и правого желудочка: верхушечный толчок несколько усилен и смещен влево, иногда вниз, верхняя граница сердца - по верхнему краю III ребра. Диагностика Изменение размеров камер сердца сердца особенно четко выявляется при рентгеновском исследовании. При выраженной митральной недостаточности увеличено левое предсердие, что еще более четко выявляется в косых положениях с одновременный приемом бария. В отличие от митрального стеноза, пищевод отклоняется кзади предсердием по дуге большого радиуса (8- 10 см). На ЭКГ определяют признаки гипертрофии левого желудочка, а также увеличение левого предсердия и иногда - мерцание предсердий. Приблизительно у 15% больных обнаруживают признаки гипертрофии правого желудочка, что указывает на имеющуюся легочную гипертензию. Диагностика митральной недостаточности наиболее достоверна прилевожелудочковой вентрикулографии, когда контрастное вещество через катетер вводят непосредственно в полость левого желудочка. Для диагностики этого порока важны и данные эхокардиографии, позволяющие уточнить увеличение и гипертрофию левого желудочка и левого предсердия. Сочетанное применение эхокардиографии и цветной допплерэхографии надежно выявляет обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие и даже его выраженность. Оперативное лечение. Показанием к протезированию (замене) клапана служат грубые изменения клапанного аппарата с выраженным кальцинозом и фиброзом створок, приводящие к нарушению кровообращения. Стеноз митрального отверстия. Диагностические критерии. 1) Аускультативные данные:       - хлопающий 1 тон на верхушке;       - раздвоение 2 тона на легочной артерии ( ритм перепела );       - акцент 2 тона на легочной артерии;       - щелчок открытия митрального клапана;       - диастолический шум с пресистолическим усилением с эпицентром в верхушке; 2) ФКГ- признаки :       - увеличеине амплитуды 1 тона на верхушке сепдца;       - увеличение интервала Q-I тон до 0,08-0,12 с;       - увеличение амплитуды 2 тона на легочной артерии;       - расщепление 2 тона на легочной артерии;       - щелчок открытия митрального клапана;       - средненизкочастотный диастолический шум после небольшого интервала от 2 тона с эпицентром на верхушке сердца; 3)  ЭКГ-признаки:       - признаки гипертрофии левого предсердия;       - признаки гипертрофии правого желудочка; 4) Рентгенологические признаки:       - митральная конфигурация сердца;       - увеличение левого предсердия;       - увеличение правого желудочка;       - легочная гипертензия( венозная и артериальная);       - левый желудочек нормальных размеров или уменьшен; 5) ЭхоКГ-признаки: утолщение створок митрального клапана их кальциноз, укорочение хорд, снижение скорости раннего диастолического прикрытия передней створкимитрального клапана ( N-60 мм/сек ). Однонаправленное движение створок в диастолу, снижение амплитуды диастолического открытия передней митральной створки ( N – 18,4 мм ), уменьшение величины расхождения створок митрального клапана к межжелудочковой перегородке, уменьшение площади ( N – 4-6 см.кв. ) и диаметра фиброзного кольца ( N > 3,5 см. ) митрального клапана. Увеличение скорости диастолического потока ( N – 60 – 130 см/сек. ) и градиента давления на митральном клапане ( N не более 5 мм. рт. ст. ) придоплеровском исследовании.

Клиническая картина. Заболевание длительно может оставаться почти бессимптомным и обнаруживаться при случайном врачебном осмотре. При достаточно выраженном стенозе, на тон или ином этапе заболевания, прежде всего появляется одышка при физическом напряжении, а затем и в покое. Одновременно могут быть кашель, кровохарканье, сердцебиение с тахикардией, нарушение ритма сердца в виде экстрасистолии, мерцательной аритмии. В более тяжелых случаях митрального стеноза периодически может возникать отек легких в результате значительного повышения давления в малом круге кровообращения, например, при физическом напряжении. Приблизительно у 1/10 больных отмечаются упорные боли в области сердца, обычно в связи с выраженной легочной гипертензией. При осмотре больного с митральным стенозом выявляется акроцианоз, нередко своеобразный румянец на щеках. Больные обычно выглядят моложе своего возраста. На верхушке сердца может пальпироваться своеобразное дрожание, соответствующее диастолическому шуму при аускульптации сердца (так называемое, мурлыканье). В подложечной области, при достаточно выраженной гипертрофии правого сердца, возможна пульсация. Диагностика. На ранней стадии заболевания рентгенологические изменения могут отсутствовать. Начальные рентгенологические признаки митрального стеноза выявляются при исследовании больного в косых положениях с приемом бария. Наблюдается отклонение пищевода на уровне левого предсердия по крутой дуге радиусом 4- 5 см. На более поздних стадиях, в типичных случаях отмечается расширение второй и третьей дуг левого контура сердца. При тяжелом митральном стенозе определяются увеличение всех камер сердца и сосудов выше сужения, кальцификация створок митрального клапана. На ЭКГ выявляют расширение и зазубренность зуба Р в I и II отведениях, что указывает на перегрузку и гипертрофию левого предсердия. В дальнейшем, в связи с прогрессированием гипертрофии правого желудочка, отмечается тенденция к правому типу ЭКГ, увеличение зубца R в правых грудных отведениях и другие изменения. Нередко, иногда уже на ранних стадиях митрального стеноза, возникает мерцательная аритмия. Эхокардиография является наиболее чувствительным и специфичным неинвазивным методом диагностики митрального стеноза. При записи в М-режиме обнаруживают отсутствие существенного разделения в диастолу передней и задней створок митрального клапана, однонаправленное их движение, снижение скорости прикрытия передней створки, увеличение левого предсердия при нормальном размере левого желудочка. Выявляются также деформация, утолщение, кальцификация створок.  После появления признаков нарушения кровообращения, на фоне лекарственной терапии через 5 лет, умирает до половины больных.

Оперативное лечение. Больным с выраженным митральным стенозом при наличии симптомов, ограничивающих физическую активность и снижающих трудоспособность, показана операция митральной комиссуротомии, при которой митральный стеноз наиболее успешно корригируется. Улучшение состояния после митральной комиссуротомии наблюдается у 70-90% пациентов.

4. Клинические проявления, методы диагностики при аортальном стенозе.

• Стеноз устья аорты в течение длительного времени протекает бессимптомно.

При значительном сужении клапанного отверстия наиболее характерны жалобы, обусловленные наличием фиксированного ударного объема, относительной коронарной недостаточностью и левожелудочковой недостаточностью:

- головокружение, обмороки при нагрузке или быстрой перемене положения тела;

- быстрая утомляемость, слабость при физической нагрузке;

- приступы типичной стенокардии;

- одышка при нагрузке, а затем и в покое;

- в тяжелых случаях — приступы удушья (сердечная астма или отек легких).

Жалобы, связанные с появлением признаков правожелудочковой недостаточности (отеки, тяжесть в правом подреберье и др.), относительно редко встречаются у больных с изолированным стенозом устья аорты и возникают при значительной легочной гипертензии, в том числе обусловленной сочетанием аортального стеноза и пороков митрального клапана.

При общем осмотре обращает на себя внимание характерная бледность кожных покровов (“аортальная бледность”), обусловленная снижением сердечного выброса и возникающей на этом фоне склонностью периферических сосудов к вазоконстрикторным реакциям.

Акроцианоз возникает в более поздних стадиях заболевания и обычно не столь выражен, как при митральных пороках сердца.

Отеки на ногах выявляются достаточно редко.

• Пальпация и перкуссия сердца: Усиленный верхушечный толчок. При

выслушивании определяется выраженный систолический шум, который ослабевает по направлению к верхушке cердца и отчетливо проводится на сосуды шеи; II тон на аорте бывает ослаблен.

При выраженном аортальном стенозе наблюдается уменьшение систолического и пульсового АД, что отражает характерные для порока изменения гемодинамики (уменьшение сердечного выброса).

На ЭКГ определяются:

Выраженные признаки гипертрофии ЛЖ с его систолической перегрузкой (депрессия сегмента RS–Т и двухфазный или отрицательный зубец Т в левых грудных отведениях).

При выраженном аортальном стенозе, особенно при “митрализации” порока, увеличиваются амплитуда и продолжительность зубцов Р в левых грудных отведениях.

Признаки полной или неполной блокады левой ножки пучка Гиса (не всегда).

Рентген признаки. При значительном смещении верхушки влево угол между сосудистым пучком и контуром ЛЖ становится менее тупым, а “талия” сердца — более подчеркнутой. Такая конфигурация сердца получила название “аортальной”, так как наиболее отчетливо проявляется при аортальных пороках сердца.

Клинические проявления, методы диагностики при аортальной недостаточности.

• Порок долго протекает без субъективной симптоматики. Ранними симптомами

являются ощущение усиленных сокращений сердца в грудной клетке и ощущение периферического пульса (в голове, конечностях, вдоль позвоночника), особенно в положении лежа. При тяжелой аортальной недостаточности возможны головокружения, склонность к тахикардии в покое, которую не следует устранять полностью, поскольку она компенсирует недостаточность полезного выброса. Нередки приступы стенокардии, возникающие при нагрузке или в покое, ночью, обычно трудно купируемые нитроглицерином. Одышка вначале появляется при физической нагрузке, а затем и в покое. Многие больные бледны, конечности теплые.

• При осмотре иногда заметна усиленная пульсация шейных и других

периферических артерий, пульсация зрачков, сотрясения конечностей и головы соответственно пульсовому ритму. Гипертрофия левого желудочка проявляется усилением верхушечного толчка и смещением его влево и вниз.

Tипичными аускультативными признаками аортальной недостаточности являются диастолический шум на аорте и в точке Боткина, ослабление II и I тонов сердца, а также так называемый "сопровождающий" систолический шум на аорте функционального характера.

Изменения I тона. Обычно I тон на верхушке ослаблен в результате резкой объемной перегрузки ЛЖ и замедления изоволюмического сокращения желудочка.

Изменения II тона. В зависимости от этиологии порока II тон может или усиливаться, или ослабляться вплоть до исчезновения. Деформация и укорочение створок клапана вследствие ревматизма или инфекционного эндокардита способствует ослаблению II тона на аорте или его исчезновению.

Патологический III тон выслушивается при аортальной недостаточности довольно часто. Появление III тона указывает на выраженную объемную перегрузку ЛЖ, а также на снижение его сократительной способности и диастолического тонуса.

Диастолический шум на аорте является наиболее характерным аускультативным признаком аортальной недостаточности. Шум лучше всего выслушивается во II межреберье справа от грудины и в III–IV межреберье у левого края грудины и проводится на верхушку сердца.

При аортальной недостаточности происходит повышение систолического и снижение диастолического АД, в результате увеличивается пульсовое АД.

При недостаточности аортального клапана на ЭКГ определяются:

При недостаточности клапана аорты в большинстве случаев выявляются признаки выраженной гипертрофии ЛЖ без его систолической перегрузки, т.е. без изменения конечной части желудочкового комплекса.

Депрессия сегмента RS–Т и сглаженность или инверсия Т наблюдаются только в период декомпенсации порока и развития сердечной недостаточности.

При "митрализации" аортальной недостаточности, помимо признаков гипертрофии ЛЖ, на ЭКГ могут появляться признаки гипертрофии левого предсердия (Р-mitrale).

Рентгеновское исследование

При недостаточности клапана аорты, как правило, выявляют отчетливые рентгенологические признаки расширения ЛЖ. В прямой проекции уже на самых ранних стадиях развития заболевания определяется значительное удлинение нижней дуги левого контура сердца и смещение верхушки сердца влево и вниз.При этом угол между сосудистым пучком и контуром ЛЖ становится менее тупым, а “талия” сердца — более подчеркнутой (“аортальная” конфигурация сердца). В левой передней косой проекции происходит сужение ретрокардиального пространства.

Показания к хирургическому лечению.

Показания к протезированию аортального клапана при тяжелой хронической аортальной недостаточности
Показания	Настоятельностьрекомендации
Сердечная недостаточность III— IV функционального класса с сохраненной систолической функцией левого желудочка (фракция выброса в покое более 50%)	I
Сердечная недостаточность II функционального класса с сохраненной систолической функцией левого желудочка (фракция выброса в покое более 50%), но с прогрессирующей дилатацией левого желудочка, со снижением фракции выброса при повторных исследованиях либо со снижением переносимости физической нагрузки при повторных нагрузочных пробах	I
Стенокардия напряжения II функционального класса или выше независимо от поражения коронарных артерий	I
Легкая или умеренная систолическая дисфункция левого желудочка (фракция выброса в покое 25—49%) независимо от наличия жалоб	I
Одновременное проведение коронарного шунтирования или операций на других клапанах или аорте	I
Сердечная недостаточность II функционального класса с сохраненной систолической функцией левого желудочка (фракция выброса в покое более 50%) и неизменными систолической функцией левого желудочка, переносимостью физической нагрузки при повторных исследованиях и размерами левого желудочка	IIа
Выраженная дилатация левого желудочка (конечно-диастолический размер > 75 мм или конечно-систолический размер > 55 мм) без жалоб и с нормальной систолической функцией левого желудочка (фракция выброса в покое более 50%)	IIа
I — настоятельно рекомендуется, IIа — скорее показано

Рекомендации по протезированию аортального клапана при аортальном стенозе

Протезированиеаортальногоклапанапоказано

Тяжелый аортальный стеноз со стенокардией, с обмороками или сердечной недостаточностью

Одновременно с коронарным шунтированием при тяжелом аортальном стенозе

Одновременно с операциями на других клапанах или на аорте при тяжелом аортальном стенозе

Протезирование аортального клапана, возможно, показано

Одновременно с коронарным шунтированием либо операциями на других клапанах или аорте при умеренном аортальном стенозе

Бессимптомный тяжелый аортальный стеноз при наличии 1) систолической дисфункции левого желудочка (фракция выброса менее 50%), 2) жалоб при пробах с физической нагрузкой, 3) артериальной гипотонии при пробах с физической нагрузкой, 4) желудочковых аритмий при пробах с физической нагрузкой