Занятие №18

Название темы: Адгезивные мостовидные протезы. Определение. Элементы конструкции, условия и показания к применению. Особенности препарирования и получения оттисков. Технологии адгезивных мостовидных протезов; проверка каркаса; наложение протеза; особенности фиксации.

Практическая часть: препарирование зубов под адгезивную накладку литого АМП.

Цель занятия: понятие об АМП; обосновать элементы конструкции АМП разных типов; уяснить основные достоинства и недостатки АМП; определить показания к применению АМП; усвоить особенности препарирования опорных зубов для АМП различных типов и снятие оттисков. Усвоить технологические варианты изготовления АМП; определить для себя значение проверки каркаса АМП; последовательность и критерии наложения АМП; выделить особенности адгезивной фиксации.

Вопросы для контроля исходных знаний:

1. ОСНОВНЫМИ ЗАДАЧАМИ ЗУБНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ЯВЛЯЮТСЯ:

1. восстановление утраченных функций

2. восстановление эстетической нормы

3. повышение уровня эстетической нормы

4. сохранение оставшихся зубов.

2. ПРИ ПОТЕРЕ ОДНОГО МОЛЯРА ФУНКЦИЯ ЖЕВАНИЯ И ЭСТЕТИКА… :

1. нарушаются

2. не нарушаются

3. могут не нарушаться

3. ПРИ ПОТЕРЕ ОДНОГО ЗУБА ПРОТЕЗИРОВАТЬ НЕОБХОДИМО, ЕСЛИ:

1. отсутствие зуба заметно

2. имеется или наметилось перемещение соседних зубов или антагонистов (деформация зубного ряда)

3. имеется предрасположенность к заболеваниям пародонта

4. отсутствии зуба в любой ситуации

4. ВСЕ ЗУБНЫЕ ПРОТЕЗЫ ОБЛАДАЮТ ПОБОЧНЫМ (ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ) ДЕЙСТВИЕМ:

1. Да

2. Нет

3. При неправильном изготовлении

5. ИДЕАЛЬНЫЙ ПРОТЕЗ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ПАЦИЕНТА:

1. несъемный

2. съемный

3. красивый (незаметный для окружающих)

4. не требующий сошлифовывания зубов

5. длительного пользования

Эталоны ответов на контрольные задачи исходного уровня знаний.

1. 1, 2, 4.

2. 3.

3. 1, 2, 3.

4. 1.

5. 1, 3, 4, 5.

Краткое содержание темы.

Адгезивный мостовидный протез (АМП) – это несъемный протез с опорными элементами в виде адгезивных накладок или вкладок, фиксируемый адгезивными материалами.

АМП состоит из двух опорных элементов и промежуточной части (тела) протеза между ними. Опорными элементами могут быть адгезивные накладки (син. - ретейнеры, крылья) или вкладки. Тело АМП выполняется из того же материала, что и накладки. В случае с цельнометаллической конструкцией, тело облицовывается керамикой либо пластмассой. В случае изготовления волоконно-композитного АМП (вАМП), тело облицовывают СТК. Кроме того, эстетичность АМП обусловлена сохранением естественной красоты вестибулярной поверхности опорных зубов.

Показанием к применению АМП является отсутствие одного зуба в переднем или боковом отделах зубных рядов. Исключением может служить потеря двух нижних центральных резцов.

Внутриротовыми условиями для применения АМП служат:

1. интактные (с небольшими пломбами) опорные зубы

2. высокие или средней высоты клинические коронки опорных зубов

3. устойчивые зубы

4. постоянный прикус любого вида.

Противопоказаниями к применению АМП являются: значительное кариозное поражение опорных зубов; их повышенная подвижность; повышенная стираемость; парафункции; высокий индекс КПУ.

В первую очередь АМП показаны:

• Молодым пациентам до 30 лет, когда зубам характерна обширная пульпарная камера, больным с патологией сердечно-сосудистой системы (ССС) и психическими нарушениями, так как подготовка опорных зубов является щадящей, а протезирование занимает меньше времени (по сравнению с обычными несъемными конструкциями) и менее болезненно.

• Лицам, планирующим дальнейшее протезирование, для которых АМП- временный, обеспечивающая сохранение эмали после удаления протеза.

• Лицам с недостатком времени и средств. Сокращение времени протезирования (это в наибольшей мере относится к вАМП) за счет уменьшения степени вмешательства и технологических этапов очевидно.

АМП изначально задумывался как несъемная конструкция без какого-либо сошлифовывания зубов, фиксируемая к зубной эмали. Со временем пришли к необходимости щадящего препарирования опорных зубов с допущением обнажения части дентина для удобства пользования протезом, тем более что появились дентинные адгезивы (в настоящее время при препарировании допускается обнажение дентина до 30% площади опорной зоны). Увеличение площади опоры адгезивных накладок АМП за счет их распространения на соседние зубы нецелесообразно из-за опасности их отклеивания на одном из зубов вследствие автономной естественной микроподвижности всех зубов.

Задачами препарирования опорных зубов под АМП являются обеспечение:

- места для накладок (вкладок) АМП

- достаточной площади опоры для АМП

- единственного пути введения АМП

- устойчивости АМП во всех направлениях, кроме пути введения

- хорошей адгезии за счет удаления поверхностного слоя эмали

Препарирование зубов под АМП заключается в создании:

1. площадок под адгезивные накладки (для накладочного АМП) либо ящикообразных полостей под вкладки (для вкладочного АМП)

2. дополнительного места для адгезивных накладок в зависимости от степени перекрытия опорного зуба зубом-антагонистом

3. направляющих параллельных пазов на каждом опорном зубе

4. ложа под окклюзионные лапки (ступеньки для переднего зуба)

Препарирование зубов, проводимое под местной анестезией, завершается снятием двуслойного силиконового рабочего оттиска и альгинатного вспомогательного. В случае подготовки зубов под вкладочный вАМП, перед снятием оттиска целесообразно полости под вкладки обработать универсальным адгезивом, согласно инструкции. После получения оттисков рекомендуется заполнить полости временным эвгенол не содержащим материалом (таб. 1).

Таблица 1

СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЙ

по обучению навыкам препарирования зубов под Адгезивные мостовидные протезы, снятие оттиска и отливку моделей

Этапы	Условия, инструментарий	Указание к выполнению манипуляций и критерии самоконтроля
Первый клинический этап Определить необходимость и возможность применения АМП.	Предварительная беседа с пациентом и клинический осмотр. Стандартный набор инструментов.	На основании жалоб и анамнеза определить степень беспокойства пациента по поводу обращения в клинику. Определить характер самооценки внешнего вида зубов пациента, гигиенические навыки. При клиническом осмотре поставить диагноз и степень поражения. Определить необходимость применения АМП.
2) Снятие диаг- ностических оттисков, отливка диагнос- тических моделей челюстей.	Оттискные ложки, альгинатные оттискные мате- риалы.	Выяснение показаний к протезированию АМП и внутриротовых условий к применению АМП. Необходимо получить гипсовые модели зубных рядов, сопоставляемые в положении центральной окклюзии.
Второй клинический этап а) Планирование конструкции.	Гипсовые модели. Беседа с пациентом Рентгенограммы депульпированных зубов.	Решаются вопросы о числе опорных зубов, характере расположения адгезивных накладок АМП, необходимости введения традиционных опорных элементов (коронок), судьбе небольших кариозных дефектов (пломб) на опорных зубах, материале облицовки тела АМП, ретенционном типе АМП, адгезивном материале.
б) Анализ предстоящего препарирования опорных зубов	Гипсовые модели челюстей, паралелометр, карандаш.	Карандашом на модели отмечаются места препа- рирования параллельных пазов, ступенек, периферических желобков, а также область истончения язычной эмали в месте контакта с зубами-антагонистами для обеспечения пространства адгезивным накладкам для АМП на передних верхних зубах.
в) Препарирование опорных зубов	Турбинная и электрическая бормашина, алмазные головки.	а) сошлифовываем поверхностная эмаль (следы опилок на шаровидной головке), б) создаем зазор 0,5 мм с зубами-антагонистами, в) игловидной головкой делаем два параллельных паза 0,5 мм глубиной и 2-4 мм высотой на контактных поверхностях опорных зубов, г) гранью цилиндрической головки создаем ступеньки 0,5 мм глубиной на каждом опорном зубе, д) шаровидной головкой делаем пери- ферические желобки 0,5 мм глубиной (1 мм не доходя до десны и 2 мм до режущего края зубов).
г) Получение двухслойного оттиска.	Оттискная ложка, двух- слойный (силиконовый) оттискной материал.	Необходимо получить точное изображение протезируемого зубного ряда с помощью густого материала и корригирующей пасты (видны все элементы препарирования зубов).

Адгезивные мостовидные протезы, в зависимости от материала, могут быть выполнены на основе металла, стекловолокна и композита, а также, безметалловой керамики.

Наиболее ранний и до сих пор популярный вариант АМП выполняется их металла методом литья в зуботехнической лаборатории. Фиксация литого АМП представляется основной проблемой при протезировании. Для усиления ретенции фиксирующего (клеящего) материала (композита) на металлическом каркасе, его подготавливают различными способами. Это:

1. Перфорации

2. Кубические углубления после растворения солевых кристаллов

3. Травление металлической поверхности

4. Насечки

5. Пескоструйная обработка.

Первые два варианта выполняются техником на этапе моделирования воскового каркаса АМП. Последние три – после отливки каркаса и облицовки тела протеза. Пескоструйная обработка каркаса АМП проводится во всех случаях и является средством дополнительной ретенции (таб.1).

Другой распространенный вариант АМП (по материалу) изготавливается из стекловолокна (либо полиэтиленового волокна) и светотвердеющего композита (либо ормокера) - вАМП. Популярность вАМП объясняется независимостью врача от лаборатории, т.к. вАМП может быть изготовлен в условиях небольшого частного кабинета врачом-стоматологом общей практики. Другими преимуществами вАМП перед литыми АМП являются: 1) химическое сродство композита каркаса с клеящим композитом 2) большая эстетичность каркаса 3) дешевизна 4) быстрота изготовления.

вАМП более эстетичен и лучше приклеивается к зубам, чем литой АМП. Однако прочность самого протеза выше у литого АМП. Основываясь на достоинствах литого АМП и вАМП, существуют особенности в показаниях к применению каждого варианта протеза. Так, литые АМП применимы при глубоком прикусе, вАМП показаны там, где: а) требуется идеальная эстетика б) клинические коронки недостаточно высоки для литых АМП.

Другим критерием подразделения АМП является тип опорного элемента. Так, АМП делятся на накладочные и вкладочные (возможна комбинация накладки на одном зубе и вкладки на другом). Выше рассматривались накладочные вАМП. Что касается вкладочных АМП, они приобрели широкое распространение благодаря возможности использования в качестве опорных – витальных зубов со значительными пломбами (30-50% по ИРОПЗ). Обычно опорными зубами вкладочного вАМП являются премоляр (вкладка МОД–типа) с одной стороны дефекта и моляр (вкладка МО–типа) – с другой.

Последовательность клинических и технических этапов изготовления накладочного АМП такова:

1. Препарирование опорных зубов

2. Снятие оттисков (рабочего и вспомогательного)

3. Отливка рабочей (высокопрочный гипс) и вспомогательной (гипс) моделей челюстей

4. Моделировка воском репродукции каркаса АМП

5. Отливка и припасовка на модели каркаса АМП

6. Проверка каркаса АМП в полости рта

7. Облицовывание тела АМП

8. Подготовка внутренней ретенционной поверхности каркаса АМП

9. Наложение и фиксация АМП.

Последовательность клинических и технических этапов изготовления вкладочного вАМП такова:

1. Препарирование опорных зубов

2. Изоляция полостей под вкладки адгезивом

3. Снятие альгинатных оттисков (рабочего и вспомогательного)

4. Наложение временных пломб по полости под вкладки

5. Отливка рабочей и вспомогательной моделей челюстей из гипса

6. Моделировка каркаса и тела вАМП из волокна и СТК

7. Повышение прочности вАМП путем дополнительной полимеризации

8. Наложение и адгезивная фиксация АМП.

Критериями надежности будущего АМП любого типа является четкость наложения и фиксации каркаса во всех направления, кроме пути введения. Окончательная прочность фиксации связана с клеящим композитом (во всех случаях жидкотекучим). Для литых АМП он может быть химического отверждения или дуальным. Для накладочных вАМП он – дуальный или СТК. Для вкладочных вАМП – химического отверждения, дуальный или СТК (предпочтительно двойного отверждения). Применяемые адгезивы, которыми обрабатывают склеиваемые поверхности как протеза, так и опорных зубов, должны быть универсальными (эмаль/дентин), т.к. при препарировании допускается обнажение дентина до 30%.

Сроки пользования АМП. Для литых АМП – это 6-8 лет с последующей заменой на подобный или традиционный (на коронках) протез. Для вАМП хорошим сроком фиксации является 4 – 5 лет.

Схема ориентировочной основы действий

Таблица 1