11.1.3 Непрямі антикоагулянти.

Одночасно з  застосуванням гепарину хворим ТЕЛА  вже на 2–3 день захворювання призначають так звані непрямі антикоагулянти, механізм дії яких полягає в  порушенні нормального метаболізму вітаміну К в  печінці. Як відомо, вітамін К  необхідний для активації деяких чинників згортання крові (II, VII, IX, Х), а також протеїнів С і S. Порушення метаболізму вітаміну К  під дією непрямих антикоагулянтів призводить до  вираженого зниження участі цих чинників згортання в процесі коагуляції. Останніми роками найбільш широкого поширення в  світовій клінічній практиці набув варфарин, який успішно використовується як непрямий антикоагулянт впродовж більше 50  років.

У  хворих ТЕЛА  прийом варфарину або інших непрямих антикоагулянтів (синкумар, фенилин, пелентан і  ін.) протягом 5–8 діб поєднують із застосуванням гепарину. Адекватність дози цих ЛЗ контролюється за допомогою визначення протромбинового часу, величина якого повинна перевищувати початковий рівень в 1,5–2,0  разу. Загальна тривалість лікування непрямими антикоагулянтами повинна складати не менш 3-х місяців.

До найбільш частих ускладнень терапії непрямими антикоагулянтами належать кровотечі, у зв'язку з чим їх застосування протипоказане у  хворих, страждаючих виразковою хворобою шлунку і  дванадцятипалої кишки, виразковим колітом, геморагічним діатезом і  іншими захворюваннями, що характеризуються підвищеним ризиком геморрагій.

При виникненні кровотеч на тлі прийому непрямих антикоагулянтів необхідно відмінити прийом цих ЛЗ. Внутрішньовенно вводиться антагоніст непрямих антикоагулянтів – вітамін К в  дозі 5–10  міліграм щоденно. Слід пам'ятати, що максимальна ефективність препарату спостерігається тільки через 20–24 ч після його введення. Тому при необхідності термінової зупинки кровотечі слід провести трансфузию свіжозамороженої плазми в  дозі 10–20  мл/кг маси тіла, почавши одночасно терапію вітаміном К.

11.2 Антітромботична терапія.

У зв'язку з  наявністю серйозних побічних ефектів непрямих антикоагулянтів і  необхідності постійного контролю протромбинового часу і  АЧТЧ, останніми роками для профілактики повторних тромбозів і  тромбоемболій все частіше використовують тривале введення низькомолекулярних гепаринов і/або застосування сучасних антитромбоцитарных препаратів (тиклопидина і  клопидогреля).

Тіклопідін застосовують в  дозі 250  міліграм 2 рази на  добу, а  клопидогрель  75 міліграм в  добу протягом тривалого часу (від 3-х місяців до року і  більш). Ефективнішим і  безпечнішим є клопидогрель, який на відміну від тиклопидина не викликає у  хворих нейтропенію і  тромбоцитопенію. Побічними ефектами клопидогреля є диспепсичні явища (діарея), шлунково-кишкові кровотечі (відносно рідко), захворювання печінки, виразкова хвороба шлунку і  дванадцятипалої кишки.

Поки не доведена безпека сумісного застосування клопидогреля і  гепарину, тому у  хворих ТЕЛА  доцільно призначати клопидогрель або після завершення курсу низькомолекулярного гепарину, або за декілька днів до його відміни.