Міністерство охорони здоров′я України

ДЗ «Луганський державний медичний університет»

«Затверджую» Перший проректор З науково-педагогічної роботи професор, д.мед.н. В.В.Сімрок ______________________________ «__»____________________2012 р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна	Внутрішня медицина
Модуль №2	Невідкладні стани в клініці внутрішньої медицини
Змістовий модуль	Невідкладні стани в кардіології
Тема заняття	Курація хворого з тромбоемболією легеневої артерії. Тактика лікування при раптовій серцевій смерті
Курс	6
Факультет	Медичний

“Затверджено” на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини з профпатологією Завідувач кафедри професор Ю.М.Колчин ___________________ “____” _________20__р. Протокол №__

«Ухвалено» на засіданні ЦМК з внутрішніх хвороб Голова ЦМК професор Ю.М.Колчин ____________________ “____” _________20__р. Протокол №__

Луганськ- 2012

Тромбоемболія легеневої артерії.

Актуальність тими.

Критичні стани, які можуть виникнути у хворих із захворюваннями серцево-судинної системи, вимагають від лікаря швидкого рішення і проведення невідкладної допомоги для порятунку хворих. Такий стан здоров‘я може виникнути при тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Надання своєчасної медичної допомоги дозволить лікарю вивести хворого із критичного стану і подовжити йому життя.

1. Навчальні цілі: навчити студентів виявляти типові клінічні прояви невідкладних станів в кардіології, визначити діагностичну та лікувальну тактику при них.

2. Студент повинен знати:

2.1 Визначення невідкладних станів в кардіології, можливі причини, патогенез.

2.2 Основні клінічні прояви хворих на ТЕЛА.

2.3 Діференційній діагноз ТЕЛА.

2.4 Лікування невідкладного стану – ТЕЛА.

3. Студент повинний вміти:

3.1 Проводиті опитування, якщо хворий в свідомості, фізикальне обстеження кардіологічного хворого.

3.2 Призначити план обстеження для уточнення діагнозу на підставі аналізу клінічної симптоматики, даних лабораторного обстеження, проводити диференційний діагноз.

3.3 Призначиті медикаментозне лікування при невідкладних станах в кардіології.

4. Візначення.

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – це оклюзія просвіту основного стовбура або гілок легеневої артерії частинками тромбу, що сформувався у  венах великого кола кровообігу або порожнинах правого серця, переносимими в  мале коло кровообігу зі  струмом крові. Механічна закупорка стовбура або гілок легеневої артерії тромбоемболом супроводжується генералізованним спазмом легеневих артеріол, що приводить до  різкого обмеження кровотоку в  легенях.

5. Етіологія.

– наявність тромбу, що флотує, в  глибоких венах ілеофеморального сегменту

– чинники, які сприяють тромбоутворенню в  магістральних венах:

• злоякісні новоутворення;

• гіподинамія;

• літній і  старечий вік;

• переломи і  травми кісток нижніх кінцівок;

• хірургічні втручання, особливо на органах черевної порожнини і  нижніх кінцівках.

6. Класифікація.

• немасивна ТЕЛА (оклюзія декількох гілок легеневої артерії різного калібру, часто двостороння)

• масивна тромбоемболія головних гілок або стовбура легеневої артерії, яка, як правило, супроводжується гострим (без передвісників) розвитком важкої клінічної картини тромбоемболії, зокрема швидко наступаючою раптовою серцевою смертю

• субмасивна ТЕЛА (емболізуються часткові і  сегментарні гілки легеневої артерії).

7. Патогенез.

Механізми обструкції легенево-артеріального русла:

– генерализованный спазм артеріол малого колу, обумовлений вивільненням з тромбоцитів, що осідають на поверхні тромбоэмбола, вазоконстрикторных субстанцій (тромбоксану А2, серотоніна, гістаміну і ін.). В результаті легеневий судинний опір зростає.

Провідним чинником, що визначає ступінь гемодинамічних розладів, є обструкція легенево-артеріального русла, ступінь якої залежить від:

• об'єму тромбу;

• вираженості генералізованого спазму легеневих артеріол;

• вираженості і  швидкості утворення вторинного місцевого тромбу.

– гемодинамічні наслідки ТЕЛА:

• виражені порушення вентиляційно-перфузійних відносин

• формування легеневої артеріальної гіпертензії.

8. Клініка.

8.1 Масивна і субмасивна ТЕЛА, якщо вона не приводить до  швидкого

летального результату, супроводжується розвитком декількох синдромів:

• дихальній недостатності;

• інфаркту легенів або інфарктної пневмонії;

• плевриту (сухого або ексудативного, зокрема геморагічного);

• гострого легеневого серця;

• артеріальній гіпотонії;

• порушенням перфузії внутрішніх органів.

8.2 Немасивна ТЕЛА протікає “під маскою” інших захворювань і  синдромів:

- повторних “пневмоній” неясної етіології, частина яких протікає як плевропневмонія;

- сухих плевритів, які швидко проходять (протягом 2–3 діб);

- ексудативних плевритів, зокрема геморагічних;

- повторної “нез'ясовної” непритомності, колапсів, що нерідко супроводжуються відчуттям нестачи повітря і тахікардією;

- раптово виникаючого відчуття здавлення у  грудях, утруднення дихання і  подальшого підвищення температури тіла;

- “безпричинної” лихоманки, непіддатливої антибактеріальної терапії;

- появою і/або прогресом серцевої недостатності, резистентної до  лікування;

- появою і/або прогресом симптомів підгострого або хронічного легеневого серця за відсутності вказівок на хронічні захворювання бронхолегочного апарату.