Протипоказання до призначення тромболітичної терапії пацієнтам, хворим на ім

Абсолютні:

• будь-яка внутрішньочерепна кровотеча в анамнезі;

• структурні ураження судин мозку (аномалії розвитку);

• злоякісні новоутворення головного мозку (первинні та метастатичні);

• ішемічний інсульт протягом останніх 3 міс, за винятком гострого іше­ мічного інсульту тривалістю до 3 год;

• активні кровотечі або геморагічний діатез (окрім менструації);

• закрита черепна травма або травма обличчя в останні 3 міс.

Відносні:

• хронічна важка неконтрольована АГ в анамнезі;

• неконтрольована АГ на момент госпіталізації (CAT > 180 мм рт. ст. або ДАТ > ПО мм рт. ст.); це може бути абсолютним протипоказанням у пацієн­ тів з ЇМ низького ризику;

• ішемічний інсульт в анамнезі (тривалістю більше 3 міс), деменція або будь-яка інша внутрішньочерепна патологія;

• травматична або тривала (більше 10 хв) серцево-легенева реанімація або велика хірургічна операція (до 3 тиж.);

• недавня (протягом 2-4 тиж.) внутрішня кровотеча;

• пункція судин, яку не можна притискувати;

• вагітність;

• прийом антикоагулянтів;

• пептична виразка шлунка чи дванадцятипалої кишки в активній стадії

4.9.1 Стандарти надання невідкладної допомоги при інфаркті міокарда в гострій стадії в стаціонарних умовах.

Крок 1

Купірування больового синдрому та оксигенотерапія

Нейролептаналгезія: фентаніл по 2 мл 0,005% розчину (0,1 мг) + дро- перідол по 2 мл 0,25% розчину (5 мг) в/в, в/м

Промедол по 1-2 мл 1% розчину (10-20 мг) в/в, в/м

Морфін по 0,2-0,4 мл 1% розчину (2-4 мг) + атропін 0,5-1 мл 1% роз­ чину (0,5-1 мг) в/в, в/м з повторним введенням таких болюсів через 5-15 хв (високі дози морфіну викликають гіпотонію, пригнічення дихання, блюво­ ту, особливо у хворих похилого віку; при поєднанні морфіна з нітрогліцери­ ном збільшується ризик смерті) . Морфін володіє власною антиішеміч- ною дією, викликає дилатацію вен, понижує переднавантаження та зменшує потребу міокарда в кисні.

Трамал по 1-2 мл (50-100 мг) в/в, в/м

Фортрал (пентазоцин) по 1—2 мл 3% розчину (30-60 мг) в/в, в/м

При відсутності протипоказань призначають БАБ пропранолол по 1-5 мг в/в чи метопролол по 5—15 мг в/в, а потім по 150 мг/добу

Крок 2

Відновлення магістрального коронарного кровотоку за допомогою одного із тромболітиків

1. Стрептокіназа (стрептаза, кабікіназа, фармакіназа, авелізин) по 1-1,5 млн ОД в/в

2. Стрептодеказа по 3 млн ОД в/в

3. Актилізе (по 15 мг болюсно, потім по 50 мг за 0,5 год, 35 мг за 1 год) в/в

4. Ретеплаза — 10 ОД в/в болюсно протягом 2 хв

5. Урокіназа — 2-4 млн ОД в/в

6. Тенектеплаза (металізе) 30-50 мг (0,5 мг/кг) в/в болісно

Основним показанням до введення тромболітиків є підйом сегмента

ST у 2 і більше суміжних відведеннях чи повна БЛНПГ у перші 12 год від початку появи симптомів (госпітальна летальність зменшується більш ніж у 2 рази), Якщо у пацієнта ішемічні зміни на ЕКГ тривають більше 12 год, то тромболітична терапія проводиться до 24 год від початку їх виникнення.

В Європейських рекомендаціях [2004] тромболітики відносяться до засо­бів першої лікарської допомоги

Хворим, яким протипоказане введення тромболітиків, проводиться ек-стренна транслюмінальна балонна ангіопластика КА, стентування.

Крок З

Запобігання подальшому тромбоутворенню (ретромбозу)

Нефракціонований гепарин (НФГ) по 1400 ОД/год або 60 ОД/кг в/в, п/ш (не більше 4000 ОД) з подальшою інфузією 12 ОД/кг (але не більше 1000 ОД/ год) під контролем АЧТЧ (активованого частково тромбобластинового часу), який повинен збільшуватись в 1,5-2 рази (цільовий рівень — 50-70 с), що ви­ значають через кожні 6 год після введення НФГ. Нефракціонований гепарин потрібно вводити при застосуванні неселективних тромболітиків (стрепто- кіназа, урокіназа, альтеплаза) при високому ризику тромбоемболій (пере­ дній ЇМ, фібріляція шлуночків (ФШ), тромбоемболії'ї в анамнезі). При гострому коронарному синдромі (ГКС) без елевації сегмента ST НФГ необхідно вводити протягом 48 год, НМГ (еконоксапарин, фондапа- ринуксин) — до 8 діб. Гепарин при в/в введенні знижує смертність, зменшує розвиток тромбозів ЛШ та інсультів

Низькомолекулярний гепарин (НМГ) фраксипарин призначають по 0,6 мл п/ш пацієнтам молодшим 75 років. Прямі антикоагулянти зменшують частоту реоклюзії, рецидивів ЇМ чи нестабільної ранньої післяінфарктної стенокардії

Аспірин спочатку слід дати розжувати 162-325 мг, а потім по 100- 162 мг/добу (комбіноване застосування аспірину і тромболітика є «золотим стандартом» при лікуванні ЇМ з підйомом сегмента ST), що зменшує в по­ дальшому розвиток стенозів КА. Аспірин комбінують також з клопідогре- лем спочатку 300 мг, а потім 75 мг/добу

Абциксимаб в/в болюсно 0,25 мг/кг, потім у вигляді інфузії 0,125 мг/ кг/хв (максимально 10 мкг/хв) упродовж 12-24 год (при стентуванні його призначають якомога раніше). Комбінована фармакологічна реперфузія з використанням абциксимабу і половинної дози ретеплази або тенектепла- зи може вважатися профілактикою повторного ІМ та інших ускладнень гострого ЇМ з підйомом сегмента ST

Крок 4

Попередження гострого ремоделювання серця та обмеження периінфарктної зони

1. Нітрогліцерин 2 мл 1% розчину чи перлінганіт 10 мг, чи нітро 25-50 мг, чи ізокет 10 мг в/в (обмежує периінфарктну зону при CAT вище 90 мм рт. ст. або при зниженні його більше, ніж на 30 мм рт. ст.). В/в введення нітроглі­ церину показане в перші 48 год ЇМ для усунення ішемії міокарду

2. Інгібітори АПФ через 48 год: каптоприл 50-75 мг/добу чи еналаприл 10-20 мг/добу (попереджує гостре ремоделювання серця) усім хворим

3. Післяінфарктну зону зменшують також тромболітики, антикоагулянти, бета-адреноблокатори, нітрати.

Крок 5

Попередження небезпечних аритмій серця одним із бета-адренобло-каторів (призначається усім хворим, якщо немає протипоказань)

• метопролол по 50-100 мг/добу;

• пропранолол (анаприлін, обзидан, індерал) по 20-40 мг 3 рази на день;

• бісопролол по 5-10 мг/добу;

• карведилол по 25-50 мг/добу;

• магнію сульфат по 10 мл 25% розчину при «пірует»-тахікардії та гіпо- магніємії;

• лідокаїн призначати для профілактики шлуночкових аритмій не мож­на, оскільки він збільшує смертність за рахунок брадикардії та асистолії, а при шлуночкової пароксизмальної тахікардії (ШПТ) і шлуночкових екстрасистолах застосовувати його доцільно

Крок б

Раннє застосування статинів (цільовий рівень загального холестерину (ХС) складає 4,0 ммоль/л, ХС ЛПНЩ — 2,5 ммоль/л)

Крок 7

Проведення транслюмінальної балонної ангіопластики коронарних артерій (ТБАКА), стентування та аортокоронарного шунтування (АКШ) у спе­ціалізованих відділеннях у перші 6 год від початку розвитку захворюван­ня при елевації сегмента ST і повній БЛНПГ, а при кардіогенному шоці — у межах З год після ЇМ

4.9.2 Приблизні терміни розширення побутових фізичних навантажень у хво­рих на гострий Q-IM неускладненого перебігу в лікарняній фазі :

І ступінь активності

• Поворот на бік, рухи кінцівками, користування підкладним судном за до­ помогою персоналу, умивання лежачи на боці (1-ша доба захворювання).

• Присаджування на ліжку, звісивши ноги, на 5-Ю хв 2-3 рази на день; гоління, чищення зубів, умивання; дефекація сидячи на приліжковому стіль­ці (2-а доба захворювання).

II ступінь активності

• Більш тривале (до 20 хв) сидіння на ліжку, звісивши ноги; споживання їжі сидячи. Пересаджування на стілець (3-4-та доба захворювання).

• Ходіння в палаті, споживання їжі сидячи за столом (4-5-а доба захворювання).

III ступінь активності

• Перебування в положенні сидячи без обмежень, вихід у коридор, корис­ тування загальним туалетом, ходіння по коридору 50-200 м у 2-3 прийоми (6-10-та доба захворювання).

• Прогулянки по коридору без обмежень, освоєння одного прольоту сходів, повне самообслуговування; приймання душу (11-15-та доба захворювання).

IV ступінь активності

• Вихід на прогулянку, ходіння в темпі 70-80 кроків за 1 хв, відстань 500-800 м (16-20-та доба захворювання).

• Ходіння по вулиці на відстань 1000-1500 м у темпі 80-100 кроків за 1 хв у 2 прийоми (21-26-та доба захворювання).

• Прогулянки по вулиці 80-100 кроків за 1 хв в оптимальному для хворо­го темпі. Велоергометрія (на 30-ту добу).

Якщо спостерігається погана переносимість будь-якого етапу реабілітації, її тривалість збільшується до двох діб.